住院病历质量检查评分标准

1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。

2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。

*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清：发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写：入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。

书写格 式符合要 求。

2.普通项目 书写齐全， 符合要求。

3.主诉简明 扼要、 准确， 用主要症状 +体征+时 间，能判断 出第一诊 断。

4.现病史应 与主诉一 致；内容全 面、真实、 完整、 系统， 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。

5.两次或者多 次入院的记 录，现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。

6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全，书写符合要求。

7.体格检查项目齐全。

按要求全面、系统的进行检查记录。

应详细描述阳性体征及重要的阴性体征。

8.有专科检查或者重点检查。

9.入院不足24 小时出院或者死亡的，书写24 小时内入出院记录或者24 小时内入院死亡记录。

10.辅助检查：誊写准确，符合要求。

11.初步诊断切当、全面、主次分明。

12. 表格式病历填写要全面完整。

断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷缺家族史家族史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷*缺体格检查生命体征有空项体格检查遗漏主要阳性体征体格检查缺有鉴别意义的阴性体征\顺序颠倒\记录不规范需写专科检查的病历缺专科情况专科情况记录有缺陷辅助检查缺项 (无标题或者内容)辅助检查格式不规范*缺初步诊断初步诊断书写有缺陷缺书写医师签名24 小时入出院 (死亡) 记录无尚级医师审阅修改签名入院记录后缺患者或者家属签署的“所述内容记录属实”签字511/项5/项1/项511/项1801/项3210*缺首次病程记录或者首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划*缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案首次病程记录8 小时之内未完成*首次病程记录书写者不具有执业医师资格首次病程记录缺某一部份/首次病程记录某一部份有缺陷新入院患者入院前三天每天一次病程记录诊断依据及鉴别诊断书写不规范缺日常病程记录日常病程记录中有下列某项缺陷：重要的病情变化未记录\重要的治疗措施未记录\对病情变化缺少分析及相应处理意见\修改原诊断或者新诊断无确定依据\ 未反映更改重要医嘱的理由\缺对检查结果异常的分析及相应处理意见\未反映特殊检查(治疗) 的情况\未反映会诊1.首次病程记应在患者入院8 小时内由住院医师完成。

记录时间要具体到分钟，并标明首次病程记录字样。

内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。

2. 日常病程记录要求：新入院患者前三天每天至少一次病程记录；对危重患者每天至少记录一次病程记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少2 天记录一次；对病情稳定或者慢性疾病患者，至少3 2/部份3/次3/项2/次意见及执行情况 日 常病程 记 录未 体 现 向 患者 本人或者 家 属 交待病 情和诊 治 情 况并让 患者或者 其 家属签字日 常病程 记 录未 按 规定时限完成*患者住院 48 小时内 无主 治或者 上 级医 师 首次查房记录上 级 医师 日 常查 房 记 录 未按 规 定时 限 完成 *危重病例一周内无 科主任或者 副主任 医 师以上的查房记录 已行会诊 缺会诊 记 录单\会诊意见记录 有缺 陷或者 未在病程 中记 录会 诊 意见 或者 执行情况 会诊单发出但 48 小 时内无会诊申请会诊 记 录单缺 主 治及主 治 医师 以 上签署允许缺特殊检查(治疗) 操作记录特殊检查(治疗)操 作记录有缺陷缺转出(入)记录或者 转出(入)记录有缺 陷未在规定 时 间内 完 成转出(入)记录 缺 阶段小 结 或者阶 段 小结有缺陷缺交(接)班记录 未在规定 时 限内 完 成交(接)班记录 缺 出院前 一天病 程 记录缺 出院前 上 级医 师 允许出院记录*死亡病历缺死亡前 抢救记录 或者拒绝 抢 救的说明有抢救医 嘱缺抢 救 记录未在 6 小时内补记抢 救记录抢救记录 内容有缺 陷：指病情变化、抢 救措施、死亡具体时 间、参加抢救人员姓 名、职称及在场家属 缺死亡讨论记录 死亡讨论 记 录有缺 陷疑难病例缺疑难 病 例讨论记录 \有病危 医嘱缺病危通知书 疑难病例 讨论记 录 内容有缺陷未记 录异 常检查 结 果，或者无分析及处理天记录一次。

记 录 内 容 要 求 : 要 及 时 反 映病情变化， 分析判断、处 理措施、效果 观察；要记录 原 诊 断 的 修 改 或者 新 诊 断 确定的依据； 更 改 重 要 医 嘱的原因；辅 助 检 查 结 果 异 常 的 处 理 措施；会诊的 意 见 及 本 科 采用的建议； 各 种 操 作 的 详细过程，是 否 送 检 及 操 作者姓名、职 称；诊疗过程 中 向 患 者 及 家 属 交 待 的 病情及诊治、 用 药 情 况 及 他们的意愿。

要 有 转 出 (入)记录及 阶 段 小 结 和 交接班记录； 要 有 出 院 前 一 天 病 程 记 录。

3.抢救记录要 记 录 病 情 变 化情况，抢救 时间及措施， 参 加 抢 救 的 人员、姓名、 职 称 及 在 场 亲 属 的 姓 名 和关系、对抢 救的要求。

4.上级医师 首 次 查 房记 录，病危的当 天，病重的次 日，普通患者 48h 内完成。

内容包括：补 充 的 病 史 和 体征、诊断及 依据、鉴别诊 断分析、诊疗 计划。

5.上级医师日 常 查 房记 录 要求：病危患 者 随 时 或者 每 天一次，病重 患者至少 2 天 一次，病情稳 定至少 3 天； 对 疑 难 危 重 病 人 必 须 具 有 科 主 任 或者 副 主 任 医 师 以 上 人 员 的 主持讨论。

55/次5/次2/次1/次52523/次3/次 3112/次1/部份15/项13/次6.手术科室相 关记录要求： 术 前 要 有 手 术者、麻醉师 察 看 病 人 记 录，术前一天 有病程记录； 术 前 小 结 要 求 : 择 期 手 术 术前 24 小时 内 完 成 , 急 症 手 术 在 术 前 完成，病情危 急、确实急于 手 术 者 可 免 写术前小结， 但 术 前 小 结 的 内 容 在 首 次 病程 记 录 中反映出来。

7.术前小结内 容 包 括 简 要 病情、术前诊 断 、 手 术 指 征、拟施手术 名称和方式、 拟 施 麻 醉 方 法 、 注 意 事 项；中等以上 手 术 要 有术 前讨论；手术 记 录 应 由 手 术者书写，于 术后 24 小时 内完成；术后 首 次 病程 记 录 要 在术 后 即时完成；术 后连续记录 3 天病程记录， 期 间 要 有 手 术 者 或者 主 治 医 师 查 房记 录。

术后要有 麻 醉 师 查 看 病 人 的 病 情 记录，麻醉记 录 单要 求 填 写 及 时 、 准 确、完整、清 晰。

出院前一 天 应记 录 手 术病人情况。

3/天22出院(死亡)记录 要 求： 病人 出院 (死亡)后 24 小 时内完成；由住院 医 师 书写上 级 医 师审核后签名。

出记录未对采取 的重要 诊 疗措施进 行记录 或者 未对更改的药物、治 疗方式进行说明已输血或者 使 用血 制 品 当天无 记 录或者 记 录有缺陷无有创检查(治疗) 操作记录 或者 未在 操 作结束后 24 小时内 完成择期手术 缺术前 小 结\危（wei ）险手术病人首 次病程中 未反映 术 前小结内容术前 小结 记 录内容 不完整*缺术前讨论(中等 以上手术)*缺有主治及以上的 上 级 医师签名确认 手术方案*新开展的手术或者大 型手术缺 科主任 或者 授权 的上 级 医师签 名确认缺术前第 一手术 者 查看病人记录缺术前 /后麻醉师查 看病人记录麻醉师术前 /后访视 内容记录不全面 缺术前一 天病程 记 录术前一天 病程记 录 书写不全面 *缺麻醉记录单 麻 醉记录 单记录 有 缺陷 *缺手术记录 手术记录 内容有 明 显缺陷手术记录 未在术 后 24 小时内完成缺术后首 次病程 记 录 或者术后 病程记 录 有缺陷缺术后连续 3 天病程 记录缺术后 3 天内上级医 师查看病人的记录 缺手术者、麻醉师手 术前对患 者 的核 对22523122/处3*缺出院(或者死亡) 记录未在出院后 24 小 时内完成出院(死 亡)记录书写52/次3/次3院 记 录 主 要 内 容 包括：入院日期、 出院日期、入院情 况、入院诊断、诊 疗 经 过 、 出 院 诊 断、出院情况、出 院 医 嘱 、 医 师 签 名；死亡记录主要 内容包括：入院日 期、死亡时间、入 院 情 况 、 入 院 诊 断、诊疗经过(病 情 演变 、抢 救 经 过)、死亡原因、 死亡诊断、医师签 名。

记录死亡时间 应具体到分钟。

1.各种辅助检查申 请(报告)单要逐 项 填 写 ， 不 得 漏 项，字迹清晰。

2.化验报告单要按 化验 日期顺序粘 帖在化验粘贴单 上， 心电图、 线、 超 声波等其 他辅 助检查报告单贴 在 另 一 张粘贴纸 上，要粘贴整齐， 并标记(检查日期 +检查项目)3.住院 48 小时以 上有血尿常规化 验结果。

4.输血前要有血常 规、血型、肝功、 肝炎六项、 HIV 抗 体、梅毒抗体化验 结果(急症患者输 血前抽取血液备 查)5.择期手术前要有 三大常规、血型、 肝炎六项、 HIV 抗 体、凝血检查、心 电 图 、 胸 透 或者 胸 片。