高血压脑出血外科治疗现状及展望
白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合剂防治高血压脑术后出血的应用研究
白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合剂防治高血压脑术后出血的应用研究随着医学技术的不断发展，脑术后出血是一种较为常见的并发症，尤其在高血压患者中更为突出。
出血后对患者的恢复和身体健康造成了重大影响，因此急需寻找一种有效的治疗方法。
本文将介绍白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合剂在高血压脑术后出血治疗中的应用研究。
一、高血压脑术后出血的病因及治疗现状1. 高血压与脑术后出血的关系高血压是导致脑出血的常见原因之一，长期的高血压会导致脑血管的病变，造成血管壁的脆性增加，容易发生破裂出血。
而在进行脑部手术时，术中的患者往往因为术中因高血压所受的刺激，血管更容易出现破裂，引发脑出血。
2. 目前的治疗现状目前治疗高血压脑术后出血的方法主要包括手术、药物治疗和保守治疗。
对于已经发生脑出血的患者，常常需要进行手术来清除出血部位；同时也需要积极进行药物治疗，如利尿剂、降压药等；另外在术后也要加强康复护理。
由于高血压脑术后出血的治疗难度较大，目前尚缺乏一种有效的治疗方法，并且手术的创伤较大，对患者的康复也会产生一定的影响。
急需寻找一种创新的治疗方法。
二、白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合剂的应用原理1. 白眉蛇毒凝血酶白眉蛇毒凝血酶是一种从白眉蛇毒中提取的一种酶，具有很强的凝血作用。
它能够有效地诱导纤维蛋白凝血，促进凝血酶生成，进而达到止血的效果。
通过注射白眉蛇毒凝血酶，可以快速凝结出血点，促进组织的生长和修复。
2. 咪一瑞合剂咪一瑞合剂是一种血小板聚集素受体拮抗剂，通过阻断血小板活化和聚集，从而达到抑制血栓形成的效果。
该药物在抗凝血和抗血栓方面有着良好的效果，能够有效预防高血压患者发生脑血栓的风险。
三、白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合剂的临床研究1. 样本来源本研究的样本来源于我院收治的高血压脑术后出血患者，共选取了100例患者，其中50例为治疗组，采用白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合剂进行治疗；另外50例为对照组，采用传统的手术和药物治疗方法。
3. 观察指标观察指标主要包括出血量、术后恢复情况、并发症发生率等。
高血压脑出血的外科治疗现状
高 血压 脑 出血 的外 科 治 疗 现 状
赵 宝君
（ 哈 尔滨 市阿城 区料 甸镇 中心卫生 院
黑龙 江 哈 尔滨 １ ５ ０ ３ ０ ０ ）
【 摘要】 目的： 探讨高血压脑出血的治疗方法与疗效， 高血压脑 出血（ Ｈ Ｉ Ｃ Ｈ） 又称脑溢血或 出血性脑 中风， 是指在高血压 的情况下发 生 的脑 实质 内 出血 ， 为 中老年 人 的常 见病 、 多发 病。病 情 重 ， 病 死率 高（ ４ ０ ％～ ６ ０ ％） ， 病残 率也 高 （ 占生存 者 的 ５ ０ ％～ ８ ５ ％） 。 方法 ： 手术治 疗… 能及 时清 除血肿 ， 减轻 血肿 对周 围脑 组织 的压 迫 ， 降低 颅 内压 ， 使被 挤压 的脑组 织及 时复位 ， 改善 局部 血 液循 环 ， 使 继发 性 脑水 肿 及脑 一Βιβλιοθήκη 【 文 献标 识码 】 Ｂ
【 文章编 号 】 １ ０ ０ ４— ４ ９ ４ ９ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２— ０ ３ ２ １ — ０ １ 瓣开颅 术 的趋 势 ， 微创 外科 手 术 指征 较 前 明 显扩 大 。 ① 立体 定 向 血肿 碎吸术 ： Ｃ Ｔ导 向立 体定 向 血肿穿 刺 碎 吸 术创 伤 小 ， 操作简便， 目前 日益受 到 瞩 目并 被广 泛采 用 ， 主要 应用 于基 底 节． 丘脑、 脑 叶及 小脑 出 血 ， 血肿 较 大者 。对 于 患者 一般 情 况差 ， 有 重要 脏 器 功能 障 碍， 不 能耐 受开 颅手术 的更 为适 合 。采用 立体 定 向血肿碎 吸 术治 疗 １ ２例 高血压 性小 脑 出血 患者 ， 结 果 术 后 ９例恢 复 良好 ， １ 例 植 物 人 状态 生存 ， １ 例术 后 １ ｄ内死 亡 ， １例死 于肺 感染 ， 作 者认 为与 传 统 开颅 手术 比较 ， 该手 术具 有 创 伤小 ， 操 作 简单 ， 术 后并 发 症少 ， 可 减 轻脑 组织损 伤 、 减轻 患者致 残率 ， 改 善患 者预后 及生 存质 量等 优 点 。 临床 实践证 实 ， 首次 穿刺 如能 吸 出血 肿 总量 的 ６ ０ ％～ ７ ０ ％， 即可 达 到减 压 目的 ， 也 可避 免脑 压 波动 过 大及 中线 移位 过 快 出现 的损 伤 ， 残余 血肿 可通 过置 管 、 血 腔 内 注 入 尿 激酶 或 重 组 链 激 酶 等 进 行 溶 解， 以利 于 引流 排 出 。② 侧 脑 室穿 刺外 引 流术 ： 高 血压 脑 出 血 常可 破入脑 室 ， 形成 脑室 内血肿 ， 病情 进展 快 ， 预后 不好 。病情 恶 化 的原 因是 脑室 内积 血阻塞 脑室 系统 ， 形成 梗 阻性脑 积水 ， 脑 室急剧 膨 胀 ， 颅 内压迅 速升 高 ， 脑 疝形成 ， 使 下丘 脑 脑 干受 压损 伤 及 脑 深部 结 构 破坏 ， 引起 高热 、 上 消化道 出血 ， 呼 吸循环 功能 障碍 等多脏 器 功能 衰 竭 。因此 ， 快速 消除脑 室 内积血 ， 解除压迫， 阻断 其 恶性 循 环 ， 是 抢 救患 者生命 的关 键所 在 ， 传 统 的 开 颅血 肿 清 除术 手 术 时 间长 ， 创 伤 大， 病 死率 较高 。 目 前 多行 锥 （ 钻） 颅 脑室 外 引 流 ， 脑 室 内注入 纤 维 蛋 白溶解 剂 治疗 ， 优 点是 手 术 简便 ， 创 伤小 ， 可 在 局麻 下操 作 ， 早 期 可迅 速缓解 梗 阻性脑 积水 和 清 除部 分 血 肿 ， 缓解 颅 内高压 ， 缓 解 早 期脑 疝 ， 为 后期 治疗赢 得 时 间 ， 术后 结合腰 穿脑 脊液 置换 治疗 ， 明显 改善 预后 。③ 立 体 定 向 内窥 镜 手 术 ： 该 手 术具 有 直视 下操 作 、 定 位 精确 、 安全 可靠 、 微创 等优 点 ， 疗 效肯 定 ， 采用 Ｃ Ｔ引导 立体定 向神经 内窥 镜手术 治疗 高 血 压 脑 出血 ， 并 与 常规 开颅 术 及 钻 颅 碎 吸 术 比 较， 结 果窥 镜组 总有 效率 为 ９ ３ ％， 与碎 吸组 的 ５ １ ％ 和手术 组 的 ４ ３ ％ 两组 比较有 显 著性差 异 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 三组 不 同时 期神 经 功 能缺 损 比 较， 窥 镜组 与碎 吸组 和手术 组 比较 均有 显 著性 差 异 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。认 为 内窥 镜 Ｃ Ｔ立 体定 向手 术 治 疗 高 血压 脑 出血 优 于 常规 开 颅 术 及 钻颅 碎 吸术 ， 前 者能 一次性 清 除血肿 ， 防 止和减 轻脑 的继 发性 损 伤 ， 利 于脑 功能 恢 复 。但该 手术 仍 存 在一 些 问题 ， 如 视野 小 ， 操 作空 间 受限， 内镜 上 因出血 及组 织块 黏 附 影 响照 明 或视 线 、 止 血 困难 等 问
高血压脑出血的外科治疗进展
・综高血压脑出血的外科治疗进展中国医科大学附属第四医院（１１００３２）韩斌赵宪林高飞王庭忠赵文琚高血压脑出血（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｉｎｔｒａｅｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒａｇｅ，ＨＩＣＨ）是指高血压导致的脑实质内（包括脑室）出血，已成为危害人类健康的常见疾病。
ＨＩＣＨ具有发病急、病情重、病死率高（４０％～６０％）、病残率高（占生存者的５０％～８５％）等特点［１］。
致残和死亡的主要原因为急性血肿的占位压迫及血肿代谢产物对脑组织损害。
外科治疗目的要清除脑内血肿，减少血肿对周围脑组织的压迫，改善局部血液循环，减轻继发性脑水肿，降低颅内压。
选择适当手术治疗方法，可降低致残程度和病死率。
提高生存质量。
现就外科治疗ＨＩＣＨ的手术方法及相关研究进展综述如下。
ｌ历史回顾ＨＩＣＨ的外科治疗最早始于１９０３年。
由Ｃｕｓｈｉｎｇ提出大脑开颅清除血肿的手术治疗方法。
但早期手术效果并不理想。
２０世纪７０年代随着ＣＴ的问世和手术方式的改进，神经外科医生重新认识到ＨＩＣＨ外科治疗的可行性，并取得很大进展Ｒ’３］。
以后陆续出现了小骨窗血肿清除术、立体定向血肿穿刺术和内镜血肿清除术等外科治疗方法，并在手术器械等方面做了进一步改进。
１９８９年Ｂａｃｋｌｕｎｄ等报道了立体定向技术抽吸脑内血肿．１９８９年Ａｕｅｒ等应用神经内窥镜清除脑内血肿获得成功．近年来我国基层医院广泛开展的微创穿刺技术，也逐渐积累了丰富的经验…。
临床实践表明，脑出血后如能及时有效清除血肿、减少脑组织继发性损伤，与保守治疗比较可明显降低致残程度和病死率，提高ＨＩＣＨ患者预后生存质量。
２开颅手术治疗高血压脑出血早期手术清除血肿能降低颅内压。
减轻脑水肿。
降低血液和血浆产物的毒性作用。
阻断和减轻出血后一系列继发病理变化。
手术方式可分为骨窗开颅血肿清除术和微骨窗开颅血肿清除术。
２．１骨窗开颅血肿清除术：此术式最大的优点是可在开颅直视下经额、颞部或侧裂入路彻底清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫；术中直视下应用双极电凝．止血可靠；术前出现脑疝者可行去骨瓣外减压矗］。
微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究进展
微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究进展高血压脑出血是指由于原发性或继发性高血压引起的脑内动脉破裂出血的疾病，是脑血管疾病中的一种常见类型，具有病情严重、病死率高的特点。
随着微创手术技术的发展，微创血肿清除术逐渐成为治疗高血压脑出血的一种重要方法。
本文旨在综述微创血肿清除术在高血压脑出血的治疗中的临床研究进展。
微创血肿清除术是一种局部减压和降低颅内压的手术方法，通过钻孔或切口进入颅腔，将血肿内的积血逐渐清除，减轻颅内压力，并排除血肿对周围脑组织的压迫。
与传统开颅手术相比，微创血肿清除术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
近年来的研究表明，微创血肿清除术在治疗高血压脑出血方面取得了显著的进展。
研究结果显示，微创血肿清除术能够有效地清除血肿，减少颅腔内压力，改善脑灌注，缓解颅内压过高的局部和全身症状。
一项针对282例高血压脑出血患者的临床研究显示，微创血肿清除术组的手术时间、住院时间和术后并发症发生率明显低于传统开颅手术组，且恢复期疾病评分也较好，表明微创手术是一种安全有效的治疗方法。
微创血肿清除术还可以应用于高龄、合并症患者以及急性期患者。
一项针对高龄高血压脑出血患者的研究表明，与传统开颅手术相比，微创血肿清除术能够降低手术创伤，减少术后并发症的发生，并提高患者的生活质量。
微创血肿清除术还可以配合药物治疗，如纠正血压异常、抗凝治疗和维持水电解质平衡等，以促进患者的康复。
微创血肿清除术在治疗高血压脑出血方面还存在一些问题和挑战。
术中操作技巧对手术效果起着重要作用，需要经验丰富的手术医生来进行操作。
血肿清除的彻底性需要根据患者的具体情况和血肿的大小、位置等来决定，术前明确手术指征十分重要。
微创手术后的康复治疗也是一个长期、系统的过程，需要患者和医护人员共同努力。
高血压病治疗新进展展望
高血压病治疗新进展展望我们要明确高血压病的危害。
高血压病是一种常见的慢性疾病，长期未得到有效控制，会导致心、脑、肾等靶器官的损害，甚至引发心脑血管事件，对人类的健康和生命构成威胁。
在过去，高血压病的治疗主要依靠药物治疗，如钙离子拮抗剂、ACEI类药物、ARB类药物等。
这些药物能有效降低血压，减少心脑血管事件的发生。
然而，药物治疗并非万能，有些患者对药物有不良反应，有些患者因各种原因无法坚持服药，这使得高血压病的治疗面临一定的挑战。
除了生活方式的干预，中医治疗也逐渐受到重视。
中医治疗包括中药、针灸、推拿等方法。
中药治疗高血压病的历史悠久，许多中药具有降血压、保护靶器官的作用。
针灸和推拿通过对特定穴位的刺激，能调节气血，平衡阴阳，达到降低血压的效果。
在治疗高血压病的征途上，药物治疗曾经是唯一的道路。
钙离子拮抗剂、ACEI类药物、ARB类药物等，这些曾经是我们对抗高血压的利器。
然而，药物并非适用于每一个人，也并非没有副作用。
有些患者对药物有不良反应，有些患者因各种原因无法坚持服药，这让我深感治疗高血压病的挑战。
然而，科技的进步带来了新的希望。
非药物治疗，如生活方式的干预，成为了治疗高血压病的基础和重要手段。
合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，这些都是我深入研究后，深信可以有效控制高血压的方法。
我看到了生活方式的干预在治疗高血压病中的重要性，也看到了它在预防心脑血管事件中的潜力。
中医治疗也逐渐展现出了它的魅力。
中药、针灸、推拿，这些都是我深入研究后，深信可以有效治疗高血压病的方法。
我看到了中医治疗在治疗高血压病中的作用，也看到了它在保护靶器官中的潜力。
基因治疗的研究也让我感到兴奋。
基因治疗是一种新兴的治疗方法，它有潜力成为高血压病治疗的重要手段。
我看到了基因治疗在治疗高血压病中的希望，也看到了它在个性化治疗中的潜力。
总的来说，高血压病的治疗新进展让我充满了希望。
我相信，随着非药物治疗、中医治疗、基因治疗等方法的发展，加上生活方式的干预和智能化管理，高血压病的治疗将更加高效、便捷。
高血压性脑出血外科治疗
2012年5月腰背痛恶心呕吐尿潴流感染神经并发症710668（留置导尿88）000.7%10.6%6.8%0%0%并发症例数发生率头痛27 2.7%腰麻在下肢手术麻醉起效快，操作简便，效果可靠满意，用药少、费用低，无局麻中毒之虞。
临床上开展较少，其主要原因是其并发症多而影响。
[1][2]再就是麻醉无法延时，且因硬膜外麻醉技术日臻完善有关。
本组全部选择低位腰麻，笔者以为减少腰麻术后并发症应做到以下几点：2.1提高穿刺技术，保持正中穿刺硬膜，提高成功率。
2.2选用7号长针头（笔者曾用5号长针头，终因其太软而难以掌握而放弃）。
保持针头锋利且有较长斜面能有效提高穿刺的成功率，且有明显的突破硬膜的特殊感觉。
2.3局麻药的配置：选0.75%的布比卡因注射液7.5～20mg ，加入50%的葡萄糖注射液0.3～0.5ml 。
保持葡萄糖浓度＜10%（原配置液种曾加入麻黄碱注射液20～30mg ，但经临床实践，并不能有效预防血压下降，反而使局麻药的容积增大，而平面更不易控制，血压波动明显而取消）2.4注药的速度：选用手术台背板抬高10～15°，针尖斜面朝向尾端或向下。
注药时间2～5s ，注药速度对麻醉平面的影响不明显。
2.5穿刺部位，本组多选择L2～3，下肢手术大部分要用止血带，平面不能低于T12，在药物浓度和容积不变的情况下，穿刺部位越高平面越高。
2.6麻醉时间180～240min ，所有手术时间应少于150min ，否则出现术中的平面下降，肌松不良，甚至疼痛状等。
本组腰麻患者有相当一部分患者出现腰背痛头痛，还与患者对麻醉手术的恐惧紧张有关，部分病人还有受伤后轻度的精神障碍。
所以我们应注意患者术前、术中病人精神情绪变化，做好术前宣教解释工作，加强医患间的相互沟通，倾听病人诉求，还可在术前适当应用镇痛、镇静剂等，消除患者的紧张恐惧情绪，做好充分的术前准备。
总之，本组腰麻患者术后并发症并发作病例少，且症状轻微，不影响患者的术后正常出院。
高血压脑出血病理生理机制及治疗进展
高血压脑出血病理生理机制及治疗进展脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，高血压是最常见的原因。
其发病率逐年增高，病死率高。
脑出血常发生于50～70岁者，近年来呈年轻化趋势。
近年来，随着对脑组织血肿损伤机制研究进展以及微创技术介入等方法治疗脑出血取得的良好效果，引起了人们对脑出血研究的强烈关注。
现对其进展综述如下。
1．脑出血病理生理机制方面1．1早期血肿扩大既往认为，活动性脑出血多为一次性的，很少持续1h以上，现在认为，起病1h出血仍可继续，甚至24h以内血肿也可继续扩大。
可能与下列因素有关：①年龄较轻；②病变部位较深；③高血压未能及时控制；④急骤过度脱水；⑤病前服用抗凝、抑制血小板聚集药物等。
1．2 血肿毒性作用传统认为脑出血的脑损伤系因血肿本身压迫周围脑组织区域的微循环，产生血肿周围区域的脑缺血及水肿所致。
目前认为，除血肿本身的占位效应外，周围脑组织的血循环障碍、代谢紊乱、血脑屏障受损、血液分解产物释放的多种活性物质共同损害脑组织。
有学者用气囊充胀模型模拟脑出血占位效应，发现周围脑组织损伤明显轻于注入同等全血量的脑出血模型，这就说明血液及其分解释放的多种活性物质是脑损伤的关键因素。
1．3 局部脑血流变化实验发现，脑出血后血肿周围脑组织血流信号出现短暂下降，下降程度与血肿大小呈正相关，进而形成继发性缺血性损伤，形成了类似脑梗死的缺血半暗带。
半暗带内的神经元的病理改变在一定时间内是可逆的经积极治疗可促进缺血半暗带再灌注，减轻神经功能缺损，改善预后。
1．4 脑水肿CT、MRI影像学资料表明，脑出血后1h可发生脑水肿，24h水肿明显，3—5d 达高峰，此时脑水肿可是血肿大小的2～4倍。
既往认为，脑出血后血肿压迫微循环产生周围组织缺血是水肿产生的主要作用；近年来的研究更多地集中在脑出血后局部血肿在脑水肿形成中的作用，血肿释放的某些活性物质或血液本身成分是脑水肿的物质基础。
脑出血水肿是间质性脑水肿、血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿的共同结果。
微创治疗高血压脑出血的发展现状
航 辅助微 创手 术治疗 血肿 ， 已经 取 得 较 好 效 果 ［ １ 。 在 Ｃ Ｔ、
危 害 主要 原 因 为 血 肿本 身 的 占 位 效 应 和 继 发 性 脑 水 肿 、 脑 组 织损伤 ， 因此 及 时 清 除 血 肿 ， 减轻其危害作用 ， 是 救 治 脑 出血 的 有 效 方 法 之 一 。颅 内 血 肿 微 创 清 除 术 （ 微创 术） 可 达 到 以 较 小 的 手 术 创 伤 获 得 较 好 治 疗 效 果 的 目的 ， 更 体 现 了现 代 微
术治疗高血压脑 出血是在 １ ９ ９ ９年 ¨ １ ， 血 肿清 除＞８ Ｏ 。其
治 疗 范 围为 ＿ １ ： 位置较深 的血肿 ， 如丘脑 、 内囊 型 出 血 等 ； 脑 室 内血 肿 ； 非进展型的中等量血肿 ； 不 能耐受全麻 手术的 、 患 有 严 重 基 础 疾 病 的患 者 。神 经 内镜 手 术 具 有 可 视 下 操 作 、 止 血彻 底 、 刨伤小 、 脑组织损伤 、 暴露少 、 有效 减 压 、 再 出 血 发 生 率低 等优 点 。 缺 点 ： 手术操 作空 间小 ， 术 中 出 血 或 组 织 粘 连 镜头时 ， 影响技术操作 ， 内镜 配置 的 吸 引 管 过 细 ， 吸除血肿 困
４ Ｏ ， 其 中基 底 节 区 出血 最 常 见 ， 占７ Ｏ 。 高 血 压 脑 出 血 的
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高血压脑出血外科治疗现状及展望
高血压脑出血是目前严重威胁到现代人们身体健康的主要疾病之一，该病的发病率、致残率及致死率均较高，临床常用的治疗方法有内科疗法与外科疗法。
其中采用外科手术治疗的关键在于消除血肿，减压及彻底止血，进而阻止由血肿压迫诱发的恶性循环。
本文主要对高血压脑出血的病因、损伤原理、手术指征、手术时机及方式进行综述。
标签：高血压脑出血；外科治疗；手术时机；手术方式
高血压脑出血是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，多发生在（50～60）岁的男性身上[1]。
患者出血位置一般在壳核、皮层下、小腦、脑室内、丘脑及脑干等部位，其中多数患者为壳核出血，次之则为小脑出血、脑叶皮层下出血[2]。
传统治疗方法为内科治疗，但疗效欠佳，于是近些年来医生们开始探索外科疗法，下面本文对外科治疗现状综述如下。
1 高血压脑出血的病因及损伤原理
1.1病因包永武[3]认可先天学说，认为脑出血主要是由动脉分叉部位的中层缺损导致的，罗净[4]赞同后天学说的观点，认为平滑肌纤维变性坏死、血管内膜层粥样硬化斑块、脂肪与淀粉样变，导致动脉壁抗张力的弹性与强度降低，进而向外部膨隆出现微动脉瘤诱发脑出血。
而综合学说[5]提出动脉硬化、高血压及动脉壁中层发育缺陷是导致高血压脑出血的主要原因，其中高血压是一个相对独立的危险因素，占脑出血患者的（75～85）%。
1.2原发性损伤洪霞[6]指出血肿直接损伤脑组织诱发的出血部位、数量及出血速度和患者病情严重程度有紧密联系，如果血肿增大可能加重原发性损伤。
随着医学的进步，越来越多的医学者认可”血液本身毒性作用学说”，它的作用原理即：①出血后6h以内是血块凝缩、蛋白聚集以及液体静压三者之间相互作用，诱发血液水分向脑组织部位流动形成水肿；②出血后24h发生凝血级联反应，凝血酶由细胞毒性受体的酶原传递，提高乳酸脱氢酶的浓度与血管内皮细胞通透性，形成脑水肿。
通过凝血酶原转化成凝血酶的程度和血肿附近的水肿范围相吻合；③出血后（24～72）h后，血红蛋白与红细胞溶解作用引起脑水肿。
黄亚波，张世明[7]通过研究发现神经元活性降低程度和血红蛋白的密度有紧密联系，其中浓度高的血红蛋白对神经元有一定的毒性。
1.3继发性损伤它主要集中分布在患者脑水肿、脑积水、脑室内积血、癫痫发作及血压升高等患者身上。
如果采用同位素检查或者SPECT方法，可发现血肿周围存在缺血带，由此产生了”出血半暗带”的含义[8]。
高血压脑出血后血肿附近水肿主要因脑缺血、占位效应及血-脑屏障破坏等引起的。
一般情况下，可以将脑水肿发生分成早期水肿与晚期水肿，严重脑水肿可加重血肿占位效应，脑中线结构移位，进而诱发高颅压综合征、甚至脑疝。
认为脑室内积血可诱发脑脊液循环性障碍，发生迟发性或者急性脑积水，而脑积水则是引起神经功能恶化的主
要因素[9]。
2 外科手术治疗的指征与手术时机
手术治疗高血压脑出血手术方式和适应证及手术时间窗仍然没有统一的标准。
综合文献其适应证较统一的观点如下：①患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮质下、壳核出血>30ml；②小脑血肿>10ml，血肿直径>3cm，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者；③中等至大量脑叶出血，出血后保留一定程度的意识和神经功能，其后逐渐恶化，应积极手术治疗，挽救生命；④年轻患者；⑤微侵袭血肿清除术仅有微小针道损伤，适应证可适当放宽。
如下情况可行非手术治疗：①清醒、血肿量少（血肿量<20ml），无需手术可缓解的患者；②出血量少或神经功能缺损较轻的患者；③患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大者，禁忌手术，因处于脑疝晚期频死状态的患者，不管采用内科或者外科疗法，效果均不佳。
张斌，江建军[10]指出在患者发病（7～24）h以后实施手术，效果佳，且术后颅内再出血概率，全身其他系统并发症的发生概率低，属于最佳手术治疗窗。
但赵斌[11]认为在早期（≤6h）介入手术治疗，不但可以缓解脑血肿压迫诱发的脑疝、局部微血管梗阻与痉挛，还可以降低出血后血肿分解物导致的继发性脑损害，预防血肿增大，改善预后。
现阶段临床针对有手术指征的患者多在其发病以后早期介入手术治疗。
3 外科手术方式
3.1骨瓣开颅血肿清除术骨瓣开颅能够在直视条件下彻底清除血肿，止血效果好，并且对于术前脑疝与术中脑肿胀的患者可以随时消除骨瓣减张缝合。
患者颅内高压也许和手术后期脑细胞凋亡存在一定的关系，脑细胞死亡可促使少数患者术后影像学效果佳，但是神经功能障碍较严重。
手术减压有利于患者术后恢复，脑出血部位若在基底节区，可用经过外侧裂入路的方法清除血肿，避免损伤大脑中动脉M2段穿支血管及关键的皮层机构，但手术要求显微操作娴熟。
这种治疗方法可减少对脑组织的损害，提高疗效，改善预后。
骨瓣开颅术手术适应症局限，对脑组织及机体创伤大，出血量多，时间长，肺部感染率高，对患者术后康复产生不利影响，手术的结果并未取得降低致残率及致死率，近10年来神经外科医师应用该方式逐渐减少。
认为当采用这种手术疗法时在术中尽量降低出血量，缩短手术时间，并采取各种措施预防并发症，降低手术造成的不良反应。
3.2小骨窗或”锁孔”微创血肿清除术近年来微创或微侵袭技术治疗脑出血，已成为热门话题，并成为治疗脑出血的主流方法。
小骨窗微创血肿清除术具有以下几点优点：①提供良好照明，分辨出血肿和周围脑组织的界限；②区分出血肿周围细小的血管，在手术中予以一定保护避免出现新出血点，加重脑损害程度；
③可以清晰地看到电凝止血点，及时处理止血且不会伤害正常的脑组织。
皮层锁孔纤维直视术时当前治疗严重高血压脑内血肿的手术方法。
小骨窗开颅会清除2/3的血肿，脑室外部引流结合脑室内尿激酶灌注，清理掉残留的血肿，进行脑脊液置换是现阶段治疗脑出血破入脑室的好方法。
3.3 B超、CT以及MRI引导下血肿穿刺引流手术在对高血压脑出血患者实施手术时，很早就应用了B超，随后出现了CT、MRI，临床借助CT、MRI成像，直接对血肿体表定位，实施穿刺抽吸引流术，辅之以B超的实时定位，进而提升手术成功率。
在CT、MRI的引导下，发展成为立体定向技术，开始用来治疗脑出血。
立体定向手术可以较为精准地穿刺、抽吸血肿，实施置管引流，术后借助尿激酶血肿腔内部的注射溶解与引流余下的血肿，该手术创伤小，手术时间短，适用于深部血肿、稳定的脑内血肿，明显改善出血量在（30～50）ml患者的预后。
但是立体定向手术在手术过程中穿刺抽吸血肿可能诱发出血，且在手术过程中不能有效清除血肿，术后必须实施引流血肿，见效慢；并且在注射尿激酶溶解血肿时很可能增加颅内感染概率，故在采用这种方法治疗时要掌握好手术指征。
4 展望
迄今为止，临床上还没有可以极大地改善高血压脑出血预后、降低致残率及病死率的治疗方法和预防措施。
至于外科治疗的适应证、手术时机和手术方法也没有统一的标准和认识，现在正在進行国际性协作研究有可能实现这个目标。
随着外科手术治疗方式的完善，采用外科微创介入血肿清除手术治疗高血压脑出血，可减少对脑组织的创伤，改善预后，未来可能用神经内镜与机器人辅助手术。
然而由于高血压脑出血诱发的原发、继发性神经损伤根本不能有效修复，该病的发病率与病死率依旧很高。
现阶段神经生物医学是国内外医学界研究的焦点，主要研究内容包括神经细胞再生、修复、控制神经细胞凋亡等等，未来随着神经生物医学的进步，高血压脑出血的治疗效果将会越来越明显。
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