社区日间照料中心居民需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
社区居民需求调查问卷(精)
社区居民需求调查问卷(精)本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March社区居民需求调查问卷了解居民需求1、您的性别□ 男□ 女2、您的年龄□ 30岁以下□ 31-40岁□ 41-50 □ 61-70岁□ 71岁以上3、您的文化程度□小学及以下□初中□高中(中专、中技、职高□大专□本科□本科以上4、对社区中青少年群体,您认为需要开展哪些服务活动 ( (多选题□A 心理辅导□B 专项训练(例如:自信心培养、智力开发等□C 生涯规划□D 情感辅导5、社区中的老年群体,您觉得哪些内容的家政服务可以满足他们的日常生活需求( □ A 小时工、保姆服务□ B 陪护□ C综合修理□ D 日常生活用品配送6、您认为在社区中是否需要开展老年人日间照顾服务 ( (多选题□ A 非常需要□ B需要□ C中立□ D 不需要7、觉得老年人日间照顾服务需要提供哪些项目内容 ( (多选题□A 膳食提供□B 文体娱乐□C 接送□D 卫生护理□E 床位配备8、以下各选项中您认为那些服务可以满足社区老年人的精神需求 ( (多选题□A 文体娱乐□B 文化学习□C 心理咨询□D 个案辅导□E读报9、您觉得社区中老年人教育方面有哪些内容可以为他们提供(多选题□A 电脑培训□B 英语培训□D 文明礼仪□E 健康饮食10、您觉得这些专业服务项目应该有哪些专业队伍提供?□ A 专业机构□ B 专业社会工作者□ C 社区志愿者□D 社区居委会□E 其他11、在以下各项中,您认为哪些服务可以满足社区中老年人的医疗康复需求□ A 日常护理□ B 日常体检□ C 健康知识讲座□D 专家咨询□E 医疗互助服务□其它12、针对目前的医疗服务机构,您觉得他们应该在哪些方面提升他们的服务质量?□ A 改善医疗服务环境□ B 改善服务功能□ C 服务形式的多样化□D 健康档案□E 其它13、针对社区中的困难群体,您觉得应该为他们提供哪些方面的服务?□ A 便民商店□ B 爱心超市□ C 技能培训□D 爱心捐助□E 结对志愿服务□ F 法律援助□ G 其它14、您觉得现有的社区服务网点是否可以满足您的一刻钟便民服务需求?□ A 是□ B 不是15、除了针对青少年和老人、困难群体的服务外,您觉得我们还应该为全体社区居民提供以下哪几项便民服务?按重要性排序。
居家照护调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居家照护的现状和需求，提高居家照护服务的质量和效率，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的职业：（）全职家庭主妇/主夫（）上班族（）自由职业者（）退休人员（）其他二、居家照护现状5. 您是否需要居家照护服务？（）需要（）不需要6. 如果需要，您的照护对象是：（）老人（）残疾人（）儿童（）其他7. 您目前采用的照护方式是：（）家庭自护（）聘请保姆（）社区服务（）专业机构服务（）其他8. 您对目前照护方式的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、居家照护需求9. 您认为居家照护服务中最需要解决的问题是什么？（）提高服务质量（）降低服务费用（）增加服务种类（）提高服务效率（）其他10. 您希望居家照护服务包括以下哪些内容？（）日常生活照料（）康复训练（）心理支持（）医疗护理（）其他11. 您认为以下哪些服务对您来说最为重要？（）专业护理（）心理支持（）康复训练（）日常生活照料（）其他12. 您希望居家照护服务的频率是多少？（）每天（）每周（）每月（）不定期13. 您愿意为居家照护服务支付的费用范围是多少？（）100元以下（）100-200元（）200-500元（）500元以上四、其他建议14. 您对居家照护服务还有什么其他建议或意见？感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，以便我们更好地了解您的需求和期望。
祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择相应的选项。
2. 如有其他意见和建议，请在相应问题后的空白处填写。
3. 请在规定时间内完成问卷，以便我们及时统计和分析。
一刻钟便民服务需求调查问卷【范本模板】
一刻钟便民服务需求调查问卷为了满足社区居民多样化社区服务需求，使居民在步行15分钟范围内，享受到方便、快捷、舒适的社区服务，我中心发起了“一刻钟生态圈”的城市居民需求调研活动。
本问卷采用不记名方式,希望您在填写时不要有任何顾虑，填上自己的真实想法即可，感谢您愿意在百忙之中抽出宝贵时间帮助我们填写这份问卷！一、基本信息1。
您的年龄 _______ 2。
性别: □男□女3。
您的职业□公务员□企业管理人员□街道/社区工作人员□个体户□教师□工人□技术人员□家庭主妇□自由职业者□无业□离/退休人员□其他__ _4.您的户籍是？□本地□外地二、社区服务需求1。
您对所在社区目前的便民服务是否满意?□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意2。
您认为社区服务哪些地方需求改善？□地点不集中□场地环境较差□服务人员态度不好□服务内容没有针对性□其他 _________________3.您是通过哪些渠道了解社区服务内容？□社区宣传栏□社区举行活动□手机自媒体(微信群、微博等) □新闻报道□报纸□互联网网站□没有了解渠道4。
您认为目前社区提供的服务中，哪一类最缺？□亲子服务□青少年服务□中青年服务□老年入服务□上门清洁□衣物洗护□其他 _________5。
如果家里有老人需要照顾，您最需要哪些服务？□日间照料中心集中托管□紧急救助呼叫系统□定时陪聊陪读□社区配餐□基本体检□饮食指导□知识讲座□兴趣活动□不需要□其他 _______6。
如果家里有小孩，您最需要社区提供哪些服务？□4:30课后托管□读书分享□科技体验□亲子互动活动□DIY烘焙□亲子茶社□手工制作□家庭教育讲座□不需要□其他 ___________7。
如果您家里有上班族,您需要社区提供哪些服务？□解压音乐鉴赏会□瑜伽、舞蹈□趣味运动会□读书分享□按摩初体验□不需要□其他 _________________8.对于“一刻钟便民服务圈",您还有哪些意见或建议？再次感谢您的参与！。
老年人社区养老服务需求调研考核试卷
注意：请将答案填写在答题括号内。
五、主观题（本题共4小题，每题5分，共20分）
1.请简述老年人社区养老服务需求调研的重要性及其对提升社区养老服务质量的积极作用。
2.描述在开展老年人社区养老服务需求调研过程中，如何确保调研数据的真实性和有效性。
A.避免引导性问题
B.确保问题的清晰性
C.尊重老年人的隐私
D.忽略老年人的特殊情况
16.以下哪些是社区养老服务的重要组成部分？（）
A.生活照料
B.医疗保健
C.心理支持
D.法律援助
17.以下哪些因素会影响社区养老服务的供给？（）
A.政策支持
B.资金投入
C.服务人员数量
D.社区地理位置
18.以下哪些措施可以提高社区养老服务人员的服务水平？（）
B.利用现代科技手段提供服务
C.加强与老年人的互动和沟通
D.提高服务价格以提升服务质量
注意：请将答案填写在答题括号内。
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.老年人社区养老服务的主要目的是改善老年人的__________。
2.在老年人社区养老服务中，__________是提供日常生活照顾的重要环节。
13. C
14. A
15. B
16. C
17. A
18. A
19. D
20. B
二、多选题
1. ABC
2. ABCD
3. ABC
4. ABCD
5. ABCD
6. ABC
7. ABCD
8. ABCD
9. ABC
社区养老服务调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对养老服务的需求，提高社区养老服务水平，我们特开展此次调查。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住状况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与父母同住（5）其他4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、养老服务需求5. 您是否需要以下养老服务？（多选）（1）家政服务（2）医疗护理（3）生活照料（4）心理慰藉（5）文化活动（6）法律援助（7）其他6. 您对以下服务的需求程度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）（1）家政服务：____分（2）医疗护理：____分（3）生活照料：____分（4）心理慰藉：____分（5）文化活动：____分（6）法律援助：____分（7）其他：____分7. 您认为以下服务项目在社区中是否应该推广？（1-5分，1分为强烈反对，5分为强烈支持）（1）居家养老护理员培训：____分（2）社区日间照料中心：____分（3）社区养老设施建设：____分（4）社区养老志愿者服务：____分（5）社区养老政策宣传：____分三、社区养老服务现状8. 您对目前社区养老服务的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）____分9. 您认为以下因素对社区养老服务的影响程度如何？（1-5分，1分为非常不重要，5分为非常重要）（1）政策支持：____分（2）社区设施：____分（3）服务人员素质：____分（4）服务价格：____分（5）服务质量：____分10. 您认为社区养老服务在哪些方面存在不足？（多选）（1）服务种类单一（2）服务内容不够丰富（3）服务人员不足（4）服务价格偏高（5）服务质量不高（6）其他四、建议与意见11. 您对社区养老服务有哪些改进建议？______12. 您认为社区养老服务应该如何加强？______感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们改进社区养老服务，提高居民的生活质量。
关于社区日间照料中心的运行效果状况调查——以H市为例
关于社区⽇间照料中⼼的运⾏效果状况调查——以H市为例专题研究关于社区⽇间照料中⼼的运⾏效果状况调查----以H市为例⽂/张志强李万发摘要:为了解社区⽇间照料中⼼的运⾏状况，为改善社区⽇间照料中⼼的运⾏效果⽽提供经验。
本⽂以⼤学⽣寒假社会调查为基础，对H市社区⽇间照料中⼼进⾏了问卷调查和访谈。
调查表明，从H市社区⽇间照料中⼼的实际实⾏的2家中，抽取了135位居民进⾏了调查，影响社区⽇间照料中⼼实⾏效果的因素颇多，整体运⾏效果不明显。
本⽂从政府、社区、居民⾃⾝等各⽅⾯对⽼年⼈影响因素⼊⼿，建构起⼀套切实可⾏的举措，来促进社区⽇间照料中⼼更好的实施运⾏。
关键词:社区⽇间照料中⼼⽼年⼈社区⽇间照料中⼼是指为社区内半失能⽼年⼈提供个⼈照顾、保健康复、休闲娱乐等⽇间托养服务的设施。
从笔者对 H市现今实施的社区⽇间照料中⼼的实地调研和探访的结果来看，社区⽇间照料中⼼是⼀种适合半失能⽼年⼈的“⽩天⼊托接受照顾和参与活动，晚上回家享受家庭⽣活”的社区居家养⽼服务新模式。
主要是为所有六⼗岁以上⽼年⼈开放，重点服务⾼龄⽼⼈、空巢⽼⼈、残疾⽼⼈、优抚⽼⼈、低保或低收⼊⽼⼈等。
―、绪论随着⽼龄化社会的发展，⼈⼝⽼龄化速度不断加快，关注⽼年⼈的⽣活早已成为刻不容缓的⼤事。
家庭养⽼功能⽇益减弱、机构养⽼资源不⾜等问题不断凸显的同时，社区养⽼服务特有的专业、便利和成本低廉的优势则⽇渐凸显出来。
由专业⼈员来照料⽼⼈，可以提供⾼质量服务，满⾜⽼年⼈的各种需求。
⽽⼤家⼜同在⼀个社区，彼此熟悉，感觉亲切，办事⽅便。
⽽社区⽇间照料中⼼就是我国社会养⽼服务体系中提供社区养⽼服务的重要机构养⽼模式之⼀，但还处于发展阶段。
西⽅学者对⽇间照料中⼼发展的讨论，主要是从⽼龄化、养⽼问题来看的，只有少数是从⼈⼝迁移和结构或区域性问题来做专门论迷，还有更多的是制度性及法制化发展。
国内外学者主要是对⽇间照料中⼼的历史、定义、开设模式、服务对象、服务内容、机构运营、⼈员配备等⽅⾯的开展状况研究，还包括在⼈员配备、服务对象的评估准⼊机制、机构的评价机制等⽅⾯需进⼀步发展完善，以切实有效地为社区⽼⼈提供养⽼服务。
社区居民生活需求调查表
社区居民生活需求调查表为了更好地了解社区居民的生活需求，提升我们的服务质量，我们特此开展此次调查。
请您花费几分钟时间，完成以下问卷。
您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。
感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 退休人员- 其他，请注明：_________4. 居住时长：- 1 年以内- 1-3 年- 3-5 年- 5-10 年- 10 年以上二、生活需求5. 您最希望社区增加哪些便民设施？（多选）- 超市/便利店- 药店- 餐厅/食堂- 健身房/运动场所- 图书馆/文化中心- 幼儿园/学校- 医院/诊所- 养老院/敬老院- 公园/绿地- 其他，请注明：_________6. 您希望社区定期举办哪些活动？（多选）- 亲子活动- 老年人活动- 健身比赛- 文化节/庙会- 志愿服务- 讲座/研讨会- 电影放映- 音乐会/演出- 其他，请注明：_________7. 您对社区的绿化环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对社区的噪音环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对社区的治安状况满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您是否希望参与社区志愿者活动？- 是- 否11. 您对社区管理的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、意见和建议12. 请留下您对社区建设的宝贵意见和建议。
感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的反馈对我们非常重要！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
小组__ 问卷编号___ 社区名称：
日间照料中心居民需求调查问卷
尊敬的居民：
您好！
根据有关国家民生政策，切实为百姓办实事、办好事，让群众的活得感增强，提高社会自治能力，构建和谐社区，社区日间照料中心是政府支持创办的一家公益社区服务机构，通过建设和完善这一日间照料中心，完善各类服务功能室，能拓展社区服务功能，满足社区不同人群的多元化需求。
为了更好地做好日间照料中心建设，社区健康促进社和县职高共同组织师生对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。
您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将社区日间照料中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。
本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。
衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！登记的所有信息仅供社区公益使用，不得外泄。
社区健康促进社
二○一六年月日
问卷基本信息：
姓名：联系电话：邮箱或QQ：党派：民族：
家庭构架：居住条件：健康状况：
家庭病史：眼病状况：口腔疾病状况：慢病状况：
近期住院状况：，是否吸烟：，是否喝酒：，是否有旅游习惯（频率）：次/年。
一、基本情况
A1、您的性别？1、男 2、女
A2、您的年龄？ 1、18岁以下 2、18—30岁 3、31—60岁 4、61岁或以上
A3、您的文化程度？1、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专 4、本科 5、研究生及以上
A4、您的婚姻状况? 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶
A5、您的户籍？1、本地 2、外地
A6、您的月收入？1、1000元以下 2、1001---3000元 3、3001—5000元 4、5001—10000元 5、10001元以上A7、您现在的职业？1、国家与事业编制人员 2、国有企业工作人员 3、民营企业家 4、个体工商户 5、民营企业工作人员、6、农民 7、无业或失业人员8、退休人员、9、其他（具体工作职务）
二、社区居民意愿情况
1
B1、您支持本社区建立社区日间照料中心吗？1、非常支持 2、比较支持 3、一般 4、比较不支持 5、完全不支持， B1-1不支持，请注明原因_______________________________________________ B2、您愿意参加社区日间照料中心提供的服务活动吗？1、非常愿意 2、比较愿意 3、一般 4、比较不愿意 5、完全不愿意， B1-1不愿意，请注明原因_______________________________________ B3、您是否愿意担任日间照料中心健康大使（活动召集人）？1、非常愿意 2、比较愿意 3、一般 4、比较不愿意 5、完全不愿意， B1-1不愿意，请注明原因_______________________________________
三、社区服务需求
C、针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“√”）
如果您对建设社区日间照料中心有什么意见或建议，欢迎写在下面！谢谢！
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
调查员/志愿者:______ __ 社区网格员：_______ _ 调查时间：201 年月日
2。