腱鞘囊肿手术同意书
鞘膜积液手术知情同意书
姓名：刘森性别：男年龄：64岁住院号：8292
科室：外科床号：206－1
术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液拟行手术方式：左侧睾丸鞘膜翻转术
拟行麻醉方式：腰麻拟行手术时间：2016年09月04 日10时
同意书内容
（注：请患者及家属仔细阅读并填写、签名）
经本科（院）医师研究，该患者依据病情需要，必须进行手术治疗。
已向患者家属（患者单位负责人）详细介绍了有关病程及手术、治疗可能发生的危险性、并发症及意外等。
患者家属（患者单位负责人）表示理解并同意对患者进行手术治疗。
术中及术后可能会发生：
1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停,危及生命。
2.术中术后大出血，危及生命。
3术后可能发生切口感染、全身感染或再出血。
4.术中因睾丸扭转,严重者可致睾丸缺血性坏死,需再次手术,可能需要切除睾丸。
5.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.
6.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.
7.手术中、后并发心、脑、肺血管意外。
8.术后出现阴囊血肿。
患者家属（患者单位负责人）意见：
患者家属（患者单位负责人）签名：
医师签名：
2016 年09 月04 日9时30分。
鞘膜积液手术同意书
绵阳市第三人民医院御营分院手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。
疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前的诊断为：，经慎重考虑，我自愿选择在持硬麻下行：手术目的：缓解症状，明确诊断。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我家长可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿等。
2)呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3)脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、脑血管意外甚至心脏骤停危及生命。
4)术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5)术中感染可能，导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗。
6)术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7)术后积液复发。
8)术后阴囊血肿。
9)其他不可预知的意外。
10)我家长理解如果我患有心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)我家长理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我家长关于此次手术的相关问题。
纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书
纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书患者姓名：岳士敏性别：女年龄：39岁病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左腕部腱鞘囊肿疾病，需要在局麻醉下进行囊肿切除术。
切除囊肿术主要目的是切除肿物及解除肌腱卡压。
根据病情需要切除囊肿及狭窄腱鞘。
手术潜在风险和对策医生告知我如下腱鞘囊肿切除术能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。
术中血管神经损伤。
2）我理解我可能出现局部感染。
术后疤痕粘连功能障碍。
3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。
肌腱外露。
4）我理解我可能出现复发。
（腱鞘囊肿复发机率较高）。
5）我理解我可能出现功能障碍加重。
4.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变肿物、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。
为了提高日后的自主生活能力和最大限度的挽救劳动力，我在平等自愿的前提下（）医生对我行手术治疗，由于我和家属个人原因暂不（）手术手术治疗。
患者签名签名日期年患者授权亲属签名与患者关系签名月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
狭窄性腱鞘炎手术协议书
狭窄性腱鞘炎手术协议书狭窄性腱鞘炎手术协议书本手术协议书是由患者及其家属与医生共同订立的，旨在明确狭窄性腱鞘炎手术相关事项，确保手术过程顺利进行。
在签署本协议之前，医生应当向患者及其家属详细解释手术的目的、方法、风险和预后，并解答所有相关问题，确保患者及其家属完全理解并同意手术。
一、手术目的：本手术旨在治疗患者狭窄性腱鞘炎，通过手术释放狭窄腱鞘，减轻或消除患者的疼痛、肿胀及功能障碍等症状。
二、手术方法：1.患者在全身麻醉或局部麻醉下进行手术。
2.手术切口一般位于患者手掌的英文S区。
3.手术将通过切开腱鞘并清除腱鞘内的炎症组织，以减轻或消除炎症引起的狭窄。
三、手术风险与并发症：1.出血：手术过程可能会引起出血，可能需要进行止血处理或输血。
2.感染：手术伤口可能会感染，患者需要按医生要求进行伤口护理。
3.神经损伤：手术过程中可能会对周围神经造成损伤，导致感觉和运动功能障碍。
4.肌腱断裂：手术过程中，由于炎症引起的肌腱破坏可能导致肌腱断裂。
5.腱鞘再狭窄：手术后，腱鞘可能再次狭窄，产生类似狭窄性腱鞘炎的症状。
6.其他并发症：手术过程中可能发生其他并发症，例如皮肤瘢痕、肌肉或肌腱损伤等。
四、术后护理：1.手术后患者需要按医生指导进行伤口护理，保持伤口清洁干燥。
2.患者需按医生要求进行药物治疗，包括使用消炎药、止痛药等。
3.术后患者需要配合进行康复训练，包括物理治疗和功能锻炼等。
4.术后患者需要定期回诊复查，医生将根据情况调整治疗方案。
五、手术风险知情同意书：1.作为手术的接受者，我已经明确了解手术的目的、方法、风险和预后，并获得医生在这方面的解答。
2.我已经充分理解手术可能会产生的风险和并发症，并知道手术并不能保证一定能够治愈。
3.我同意接受手术治疗，并愿意配合医生进行术后康复训练和定期复查。
4.我知道签署本同意书不代表免除医疗责任，手术治疗的结果将依赖于多种因素。
5.我同意手术的目的、方法、风险和预后已经被充分解释和明确，并理解自己的权利和义务。
术前知情同意书（手足外科）
术前诊断：
精品文档
拟行治疗方案：
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特
）签字：
时间： 年 月 日
.Hale Waihona Puke 4、术中因解剖位置及关系变异更改术式； 5、术后伤口剖面出血、感染和不愈合；
6、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；
7、术后可能拇指及各手指坏死，术中无发解剖复位，需行二次手术或截肢术；
8、危重病人术后需转入 ICU 监护治疗；
9、一期截肢不彻底； 10、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；
11、术中视情况改变手术方式；
12、术后因伤情严重可能出现骨髓炎、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合等，需二期
手术治疗；
13、术后皮瓣坏死，伤口继续感染等 14、术后皮肤因损伤严重或自身原因引起皮肤感染或坏死，需行二次手术（游离植
皮、皮瓣修复等）；
15、术后皮瓣因拉扯或打褶使皮瓣血供欠佳引起皮瓣感染或坏死，需行二次手术；
16、术后与正常肢（指）体比，外观、感觉、功能欠佳；
17、小儿骨骺损伤，影响骨质发育。 18、其他：伤指短缩，皮缘缺血坏死，皮瓣外观欠佳，须二次整形。
19、术中根据情况改变如：无再植条件，行残端修整术。
医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平
所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则
异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知
腱鞘囊肿手术记录3 (1)
姓名喻玉兴性别女年龄44病房
临床诊断：手术前，腱鞘囊肿
手术后诊断：腱鞘囊肿
拟行手术：腱鞘囊肿切除术
已行手术：腱鞘囊肿切除术
手术医师：黎胜辉黄治11时30分完毕共1小时00分钟
麻醉：神经阻滞麻醉药品：利多卡因方法数量
麻醉医师：吴振输血量
麻醉时间：开始10时25分完毕11时30分共用1小时40分钟
手术记录：
麻醉满意，消毒，铺巾，于足背部做一长约4厘米长伤口，切开皮肤和皮下组织，分离囊肿周围的重要神经、血管和肌腱，予以牵开保护，显露囊肿。沿囊肿壁仔细分离，并仔细切断其与周围组织的联系，分离至囊肿蒂部。从囊肿蒂部切除肿瘤????.切除囊肿及其部分腱鞘。止血、缝合切口，术毕，安返病房。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。
手术同意书协议样本模板
手术同意书协议样本模板
1. 背景
本手术同意书协议样本模板（以下简称“本模板”）是为了确保患者全面了解手术风险、同意接受手术治疗，并明确双方权利和责任而制定的。
本模板适用于医疗机构与患者之间的手术同意事宜。
2. 患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 家庭住址：
3. 医疗机构信息
- 医疗机构名称：
- 医疗机构地址：
- 联系
- 负责医师姓名：
- 医师执业证号：4. 手术信息
- 手术名称：
- 手术目的：
- 手术风险：
- 麻醉风险：
- 出血风险：
- 感染风险：
- 其他风险：
- 手术时间：
- 手术地点：
5. 双方权利和责任5.1 患者权利和责任
- 理解手术目的、风险和可能的后果；
- 提供真实、准确的个人和病史信息；
- 遵守医生的建议和术后护理指导；
- 主动告知医生手术过程中是否有任何变化或不适；
- 合理自主决策并签署本手术同意书。
5.2 医疗机构权利和责任
- 提供详细、准确的手术信息和解释；
- 遵循医学伦理和专业标准进行手术治疗；
- 采取合理措施降低手术风险；
- 提供术后护理和随访服务；
- 保护患者个人隐私信息。
6. 同意与签署
本模板以患者的自愿签署为前提，双方确认已充分了解并接受本模板的内容。
双方签署的日期为：（日期），代表双方同意遵守本手术同意书的内容。
患者签字：医师签字：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科室外科手术同意书住院号201707179
患者姓名：杨胜琴性别：女年龄：45岁床号：440床
目前诊断（拟诊)：左足背侧腱鞘囊肿
拟定手术：左足背侧腱鞘囊肿切除术
术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；
2、术中术后出血；
3、术中损伤血管、神经等副损伤；
4、术中术后疼痛；
5、术后感染，有可能再次手术；
6、术后复发。
7、术后根据病检结果决定是否手术，术后正常，不行手术，如果异常，要求上级医院手术治疗。
8、术后患肢水肿
9：其他：
病人患左足背侧腱鞘囊肿疾病，需行手术治疗。
本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
医师签名：_____________
日期______年___月___日
本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因左足背侧腱鞘囊肿疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。
病人（或代理人）签名_______________
与病人的关系：_____________________
日期：_________年_____月_____日。