左胫骨骨折-完整病历.
左胫骨骨折病历模板
以下是一个左胫骨骨折病历模板。
注意每个病历都会有所不同，取决于病人的具体情况和
具体病症。
在使用此模板时，一定要根据实际情况进行修改。
医院名称: ______________
病人姓名: ______________
年龄: _________
性别: _________
门诊号/病床号: _____________
入院日期: _________
主诉:
病人于_____ 日因“不慎跌倒左腿受伤”入院。
患者表示跌倒后左腿疼痛无法行走。
现病史:
患者于______ 日在______ 处不慎跌倒，左腿疼痛难忍，无法自行行走，立即被送至我院急诊，影像学检查显示左胫骨骨折。
体格检查:
生命体征平稳，疼痛明显，左腿肿胀，局部皮肤温度较热，无明显创面伤，关节活动受限，足背动脉搏动良好。
影像学检查:
X光片显示左胫骨骨折。
____(具体描述)____
诊断:
左胫骨骨折。
治疗计划:
1. 软组织疼痛和肿胀：使用______(药物名称)_______，每日______次，每次______mg，持续
______天。
2. 骨折修复：________(具体手术，如果需要)_______。
3. 康复治疗：________(详述)
预计出院日期: _________
出院指导:
1. 注意休息，避免使用受伤的腿。
2. 按照医生的指示，定期复查。
3. 注意饮食能量和营养的补充，有助于骨折愈合。
4. 出院后应继续通过理疗或其他建议的康复计划，恢复关节活动性和力量。
胡国兴左胫腓骨骨折
姓名：胡国兴住院号：10070004住院病历姓名:胡国兴性别：男□√女□未知□籍贯：吉林省舒兰市民族：汉出生地：舒兰市婚姻：（已□√未□丧偶□）职业：农民工作单位：无年龄：67岁住址：舒兰市太平乡曹家5队入院时间：2011年10月07日病史记录时间：2011年10月07日病史叙述者：（本人□√家属代述□）（可靠□√不可靠□（发病节气寒露前1天）病史主诉：摔伤致左小腿肿痛，活动受限3小时。
现病史：该患于今天上午8时许在骑摩托车时不慎与牛碰撞摔倒，当即感左小腿疼痛，不敢活动。
当时无头晕、头痛，无心慌、胸闷等症状，未予特殊处置，急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“左胫腓骨粉碎性骨折”收入住院。
病程中患者饮食尚可，二便如常。
既往史：平素健康状况：良好□√一般□较差□疾病史：否认传染病史：否认预防接种史：否认手术外伤史及输血史:否认过敏史：否认食物或药物过敏史。
个人史:出生于当地，从事何种工作其他地方病地区居住情况无嗜烟（无□√已□约□年）嗜酒（未□√已□约□年）婚育史: 已婚生育2子2女家族史：父母健康情况：父母已故上述内容已阅过，确认无误。
患者（或家属）签字: 年月曰姓名：胡国兴住院号：10070004体格检查T：36.7℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg -般状况发育：不良□正常□√超常□营养：良好□ 中等□√不良□恶病质□表情：自如□痛苦□√忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□体位：自如□被动□√强迫□查体: 合作□√不合作□欠合作□神志: 清楚□√嗜睡□昏睡□昏迷□呼吸:平稳□√急促□深大□语言：流利□√蹇涩□失语□不完全运动性失语□语声:有力□√无力□皮肤粘膜色泽：正常□√潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□皮疹:无□√有□类型及分布：皮下出血:无□√有□类型及分布：毛发分布：正常□√多毛□稀疏□脱落□水肿：无□√有□ 部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大□√肿大□部位及特点：头面部头颅：大小（正常□√大□小□ 〉畸形（无□√尖颅□方颅□变形颅□〉压痛□√包块□凹陷□其它□部位〈左枕部〉眼：眼睑〔正常□√水肿□下垂□倒睫□〉结膜〔正常□√充血□水肿□出血〉姓名：胡国兴住院号：10070004 巩膜〔有黄染□无黄染□√〉双眼球活动（是□√否□〕自如角膜正常□浑浊（无□√有□）（左□右□〉溃疡（无□√有□〉（左□右□〉瞳孔等圆□√等大□√不等□左□㎜右□㎜对光反射正常□√迟钝(左□右□)消失（左□右□〉耳：耳廓（正常□√畸形□〉外耳道分泌物（无□√有□右□左□性质: 〉鼻：外形〈正常□√异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：口腔: 唇（红润□√发绀□苍白□疱疹□皲裂〉舌（伸出居中□√偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉牙龈（正常□√肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉扁桃体无肿大□√咽无充血□√声音（正常□√嘶哑□）颈部颈静脉：正常□√充盈□怒张□气管：居中□√偏移□〔向左□ 向右□ 〉甲状腺: 正常□√肿大□ 度胸部胸廓：正常□√桶状胸□ 扁平胸□ 鸡胸□漏斗胸□乳房：正常□√对称□包块□压痛□肺：视诊：呼吸运动（对称□√不对称□增强□减弱□〉肋问隙〔正常□√增宽□变窄□〉触诊：语颤正常□√异常□增强（左□右□〉减弱（左□右□）呼吸活动度对称□√增强（左□右□〉减弱（左□右□）胸膜摩擦感无□√有（左□右□）叩诊：正常清音□√浊音□实音□过清音□鼓音□姓名：胡国兴住院号：10070004皮下捻发感:无□√有□肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间移动度：右6 厘米左 6 厘米听诊：呼吸：规整□√不规整□呼吸音：正常□√可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□啰音：无□√干性□鼾音□哮鸣音□湿啰音：无□√大□中□小□捻发音□语音传导：正常□√增强一左□右□减弱--左□右□心：视诊：心尖搏动正常□√未见□增强□弥散□心尖搏动位置：正常□√移位（左□右□内□ /外□）触诊：心尖搏动正常□√强弱□抬举感□叩诊：相对浊音界正常□√缩小□扩大（左□右□）右(㎝) 肋间左(㎝)2 II 23 III 44 IV 6V 8前正中线距左锁骨中线距离：8.5听诊心率：84次/分心律：规整□√不整□绝对不整□心音：心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻□√级收缩期级舒张期杂音姓名：胡国兴住院号：10070004 心包摩擦音无□√有□部位：周围血管未见异常。
胫骨骨折首次病程记录
胫骨骨折首次病程记录胫骨骨折是指胫骨（tibia）断裂的一种伤害。
在大多数情况下，胫骨骨折发生在距离膝盖较远的低头部位。
胫骨是人类下肢骨中最坚硬的一种，因此需要强大的力量才能使其断裂。
胫骨骨折可以是开放性或闭合性，使患者感到剧烈的疼痛、失去运动能力、以及严重的生活质量下降。
以下是一位患者的胫骨骨折首次病程记录：性别：男。
年龄：38岁。
住院日期：2021年4月1日。
主诉：左下肢严重疼痛、无法行走。
病史：过去无胫骨骨折病史，有高血压治疗史。
在2021年4月1日晚上10点，患者从自行车上摔下去，因为左下肢着地太猛烈，所以导致左胫骨严重骨折。
患者感到左下肢极度疼痛，无法站立。
家人迅速将其送至当地医院，由于骨折严重，患者随即被转至我们医院接受治疗。
到医院时，患者的左下肢肿胀明显，皮肤发红。
进行一般体格检查后，发现左下肢胫腓骨均有明显疼痛和局部压痛。
X射线检查结果显示左侧胫骨发生横向骨折，且骨折处的骨片位移明显。
因此，我们诊断患者为胫骨骨折并立即对其进行手术治疗。
手术细节：使用局部麻醉剂麻醉，行开放性内固定手术。
通过皮肤切口将骨折处暴露，将骨片复位后，使用金属定位器将骨折处钉上2根钢钉，然后再固定上钢板。
手术耗时70分钟，术后将患者转移至恢复病房接受治疗。
治疗后观察：术后患者在恢复病房观察，其下肢术后肿胀明显减少，局部压痛减轻。
患者仍感到左下肢疼痛，只能依靠拐杖行走。
应用镇痛剂、消炎药和抗生素治疗。
多次进行物理治疗和康复治疗，帮助患者能够恢复行走。
出院后随访：患者于出院后3个月进行了随访，发现患者因为创伤严重，左下肢运动功能仍需要恢复。
患者因为仍感到疼痛，因此继续应用镇痛剂治疗。
患者之后进行了多次物理治疗和康复治疗，通过医院和家庭治疗的帮助下，最终能够恢复正常的行走和生活。
该患者的胫骨骨折在手术和康复治疗后得到了很好的恢复。
然而，胫骨骨折的治疗过程是一个较长的过程，需要患者耐心等候康复。
同时，在日常生活中，我们应该注意身体的安全，以减少发生类似的意外伤害。
左胫骨骨折病历模板
左胫骨骨折病历模板病历模板：左胫骨骨折
一、基本信息：
患者姓名：
性别：
年龄：
主诉：
现病史：
既往史：
家族史：
二、查体：
一般情况：
神经系统检查：
肌力：
感觉：
皮肤及软组织情况：
肢体形态及活动度：
三、辅助检查：
1.X光片：
2.CT扫描：
3.MRI检查：
4.血液检查：
5.其他辅助检查：
四、诊断：
五、治疗方案：
1.保守治疗：
-病情观察：
-固定石膏：
-牵引：
-物理疗法：
-药物治疗：
2.手术治疗：
-手术方式（开放还是闭合）：
-骨折复位及内固定方法：
-手术后固定方式（石膏、钢板、针钉等）：-术后抗感染及抗炎治疗：
3.康复治疗：
-早期康复锻炼：
-牵引康复：
-物理治疗：
-功能锻炼：
六、病程观察及治疗效果：病程：
治疗效果：
七、注意事项及后续随访：-伤口护理：
-饮食注意：
-病情观察指标：
-医嘱事项：
-随访时间：
-随访内容：
八、签名及医生建议：
-主治医师签名：。
骨科病历范文
骨科病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____住址：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：左小腿疼痛、肿胀伴活动受限 3 天。
现病史：患者于 3 天前在行走时不慎摔倒，左小腿着地，当即感到左小腿剧烈疼痛，无法站立行走，局部迅速肿胀。
被家人送至当地医院，行 X 线检查提示“左胫腓骨骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“左胫腓骨骨折”收入我科。
患者自受伤以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质及毒物接触史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：父母均体健，否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查体温：365℃脉搏：78 次/分呼吸：18 次/分血压：120/80mmHg一般情况：神志清楚，精神尚可，营养良好，步入病房，体位自主，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形，头发分布均匀，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约 4次/分。
骨折病历书写模板范文
骨折病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如上班族、工人啥的]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
大夫啊，我这[受伤部位，像左腿啊、右手腕啊之类的]老疼了。
就[具体受伤时间，比如说今天上午十点左右]不小心给弄伤了，当时就感觉“咔嚓”一下，像啥东西断了似的，然后就肿起来了，疼得我直冒冷汗，现在都不敢乱动呢。
三、现病史。
四、既往史。
我身体以前还挺不错的呢，没什么大病。
就是[如果有小毛病就说，像偶尔感冒啊，或者有点小胃病之类的]，不过都不严重。
也没有做过啥大手术，就是小时候打过预防针，像乙肝疫苗啊那些。
我也没有什么过敏的东西，什么药啊、吃的啊，都没过敏过，至少目前还没发现。
五、个人史。
我平时生活挺规律的，不抽烟，不过偶尔会和朋友喝点小酒，也就是一周喝个一两次，每次也就喝个一两瓶啤酒的样子，不会喝多。
我也不吸毒啊那些乱七八糟的东西。
我在[工作地点或者居住城市]生活了好多年了，环境啥的都适应得挺好。
我的工作呢，就是[简单描述工作内容，比如坐办公室对着电脑，或者在工地上搬搬东西]，有时候忙起来会有点累，但总体还能应付。
六、家族史。
我家里人身体都还不错。
我爸妈都健在，他们就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点高血压，我妈有点骨质疏松，不过都控制得挺好。
家里也没有什么遗传性的大病，像癌症啊那些都没有。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温数值]℃，正常着呢，没发烧。
脉搏：[具体脉搏数值]次/分，也挺规律的。
呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸平稳，没觉得气喘啥的。
血压：[具体血压数值，像120/80 mmHg]，也在正常范围内。
2. 受伤部位检查。
我一看[受伤部位]，肿得可厉害了，皮肤都有点发红。
用手轻轻一按，那疼得我差点叫出声来。
我感觉这个地方有点变形，不像正常的样子。
比如说我这手腕受伤了，就感觉手腕那里有点歪，不直溜了。
我试着活动了一下[受伤部位周围的关节，比如受伤是小腿，就活动一下脚踝和膝关节]，其他关节活动还可以，就是受伤的地方一动就疼得不行，感觉就像有东西在里面卡着似的。
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
病例分享胫骨平台骨折专题胫骨平台骨折
病例分享胫骨平台骨折专题胫骨平台骨折胫骨平台骨折病例提供者：西创伤骨科袁志罗鸣01患者情况郭某，男性，33岁主述：车祸致左膝部肿痛、活动障碍3天。
02检查全身查体：一般情况好，神清，心肺腹无异常。
局部查体：视诊：左膝畸形×，皮肤破损×，瘀斑√，肿胀√触诊：触压痛√，功能障碍√，异常动度×叩诊：叩击痛√听诊：骨传导音减弱√，骨擦音×血管：足背动脉搏动√，足趾末梢循环√神经：足部运动、感觉、反射√影像结果：03引发的思考1.诊断分型？1)Schatzker分类？2)AO/OTA 分类？3)CT三柱分类？2.治疗方案？1)手术时机？2)切口选择？3)单双钢板？4)钢板位置？04诊断诊断分型：左胫骨平台骨折1)Schatzker分类：Ⅳ型2)AO/OTA 分类：41-B333)CT三柱分类：内柱劈裂、后柱塌陷05治疗方案1)手术时机：消肿后，伤后1周内2)切口选择：前内侧、后正中双切口3)单双钢板：一大一小双钢板（胫骨平台内侧解剖钢板、桡骨远端解剖钢板—辛迪斯）4)钢板位置：内侧大钢板—内侧劈裂骨折后侧小钢板—后侧塌陷骨折06术后随访07胫骨平台骨折发病率占全身骨折1％占老年骨折8％外侧平台骨折占 65％内侧平台骨折占 15％内外侧平台双骨折占 20％08注意事项1)警惕腘动脉损伤,检查足背动脉！2)警惕有症状体征,但平片正常者！3)Ｘ线诊断分型中补充CT改变诊断6%补充MRI改变诊断21%改变手术方案 23% 累及关节面骨折,CT列为常规检查。
专家点评点评专家：袁志、薛汉中、赵广跃、王伟、马兴、张大伟点评意见记录整理：袁志、罗鸣“点评要点这是一例胫骨平台骨折较规范的手术治疗病例。
胫骨平台骨折是非常重要的骨折，虽仅占全身骨折1％，但该部位手术质量对下肢功能的恢复程度至关重要，要高度重视该骨折的规范化诊断和治疗。
1.胫骨平台骨折诊查过程中，最最重要的是什么？——注意腘动脉损伤。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录
姓名：黄叶单位：无
性别：男性住址：XX市XX区XX路103号
年龄：43岁入院时间：2016-12-5 15：30
婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00
民族：汉族病史陈述者：患者及家属
职业：无可靠程度：可靠
籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********
主诉：摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余。
现病史：患者于入院前6小时不慎摔倒，伤及左小腿，伤后即出现左小腿畸形、疼痛、渗血，伴左小腿活动受限。
随后左小腿出现肿胀。
患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。
伤后由家人送至我科门诊，门诊给予相关处理及行DR检查后，考虑“左胫骨中段骨折”。
遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。
伤后患者精神一般，未进食，小便正常，大便未解。
既往史：否认高血压、糖尿病等、肾病、心脏病慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病病
史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无高血压、心前区疼痛。
消化系：无腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg
一般情况：发育正常。
营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体清亮透明。
视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。
耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿，无龋病。
伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
乳房
视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。
触诊：未触及明显异常。
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部检查详见专科情况。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。
活动好。
四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧，全腹有压痛及反跳痛，以剑突下及右上腹部明显，未扪及包块，墨菲氏征阳性，肝脾肋下触诊不满意，肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
辅助检查
（2016-12-05；XX市人民医院）左小腿、左足DR：1、左胫骨中段骨折。
2、左足骨质未见明显异常。
摘要
患者男性，43岁。
因摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余入院。
查体：骨盆腔挤压征阴性。
左小腿中段明显肿胀，外翻畸形，表面可见5cm×3cm挫擦伤，深达皮内，少许渗血。
左小腿中段可及骨擦感。
左后踝部可见长约3cm不规伤口，深达皮下，少许渗血，未及骨擦感。
左第3趾掌侧可见长约1.5cm纵行伤口，深达皮下，活动性出血。
左膝、踝关节活动受限。
左足各趾活动正常，足背动脉搏动可，未端血运正常。
余四肢活动好。
辅助检查：左小腿、左足DR：1、左胫骨中段骨折。
2、左足骨质未见明显异常。
入院诊断：初步诊断：
1、左胫骨中段骨折。
2、左踝部软组织挫裂伤。
3、左小腿软组织挫擦伤。
4、左第3趾软组织挫裂伤。
医师签名：医师签名：。