控制性降压与术中脑保护(2011)
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控制性降压与脑保护用于神经外科手术的护理
控制性降压与脑保护用于神经外科手术的护理【摘要】神经外科手术时间长，出血多，危险性大。
应用控制性降压与脑保护，能减少手术中失血和输血，降低颅内压，减轻术后脑水肿，加强术前、术中的护理配合，有利于控制性降压及脑保护的顺利实施，更有利于减少术后并发症，降低死亡率。
【关键词】控制性降压；脑保护；神经外科；护理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.334 文章编号：1004-7484（2012）-08-2677-02神经外科手术操作精细，术野小，出血多，要求术野清楚。
为了减少手术中的失血量和输血量，最大限度地减少渗血，以保证术野清晰。
我们将控制性降压与脑保护联合应用于神经外科手术中，并取得了满意的效果。
本文就本院实施控制性降压与脑保护病员的术中护理配合报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选择asa i-ii级的择期颅脑手术病人36例，其中男20例，女16例。
年龄20-65岁（41.27±1.65y），体重64.10±11.09kg。
其中小脑及后颅内占位10例，鞍区及脑室占位3例，颅顶及颞部等脑内占位14例，脑动脉瘤4例，脑动脉畸形5例。
所有患者，术前检查无心、肺、肝、肾功能及凝血机制障碍。
将病人随机分为两组，每组18例，a组为对照组，未实施控制性降压与脑保护，b组为控制性降压与脑保护组。
1.2 麻醉方法全麻气管插管。
1.3 药物配制与降压硝普钠50mg加入5%葡萄糖500ml，配制成每毫升含硝普钠100ug溶液，静脉泵入，并用锡铂纸遮光。
在打开脑膜时静脉泵入0.01%-0.5%硝普钠液，维持map8.00-9.33kpa。
摘除瘤体后减慢降压药泵速，使血压在30min内缓慢恢复至正常。
硝普钠用量3-35mg，维持降压的硝普钠泵速为0.82-3.2ug/min/kg，降压时间为50-230min，为确保安全，2.5h内用药量不超过1mg/kg。
控制性降压
• ③过量的处理 硝普钠中毒症状：肌颤， 肌抽动；呼吸费力，困难，呼出气有苦杏 仁味；肌肉发僵；呕吐；惊厥，严重可致 命。中毒处理：停用硝普钠，减浅麻醉； 同时吸入纯氧，加快输液；及时纠正严重 代谢性酸中毒；因毒性的产生很大程度上 决定于是否可获得硫的供体，在血浆中硫 化硫酸盐是硫的供体，与游离氰化合物结 合后形成硫氰化合物从肾脏排除，所以使 用硫代硫酸钠中和解毒是有效手段，治疗 用量150mg/kg。
• PaCo2是脑血流自动调节最主要的因素，在施行 控制性降压时，应尽量保持PaCo2接近正常。
• 2、心脏
• 控制性降压对心脏的影响不及脑显著，动 脉压降低，冠状动脉有自动调节能力，另 一方面血压下降，降低心肌氧耗。但心肌 代谢是个有氧代谢的过程，所以为维持心 肌血流，应避免低碳酸血症。
• 注意：血压下降反射性引起心率过速，氧 供减少，氧耗增加，对冠状动脉有病变的 病人容易发生意外。
• ３、β受体阻断药及钙拮抗药
• 更多地作为控制性低血压的辅助药。
• β受体阻滞药：
• 普萘洛尔：β肾上腺素受体阻断药，一般应 在心动过速发生前使用，一般最大剂量６ ０ug/kg.
• 艾司洛尔：β1受体阻选择性阻断药，起效 快，作用时间短，具有高选择性，半衰期 为９分钟。负荷量为750ug/kg.维持50100ug/kg·min,最大剂量可达300ug/kg·min。
• （三）失血量：要尽量精确估计，及时作 适量补充，严禁在控制性降压时发生低血 容量。监测尿量。
• （四）降压程度：不能单纯以血压下降的 数值或手术野不出血作为控制性降压的目 标，应按照病员的具体情况，结合手术的 具体要求，并参考心电图、心率、脉压， 动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标作全 面恒量。一般应以血压降低不超过原水平 的30%－40%，或收缩压降至比术前舒张 压低０－10mmHg范围之内。在满足手术 要求的前提下尽可能维持较高的血压水平， 并注意防止降压速度过快，以使机体有一 个调节适应过程。
手术室应用降压药控制性降压的护理配合与用药护理
工作体会 。 １ 控制性降压常用方法、 常用药物及禁 忌证 １ ． １ 应用麻醉控制性 降压 加深吸 人麻 醉可达到 一定程 度
血 量并及时补充 ， 维持 足够 的血 容量是 防止手术并发症如血 栓形成 ， 保障脑血流量和其它重要器官血流量 ， 防止重要器官
因缺血缺氧导致 损伤 的重 要环节。动态观察尿量是监测有效 血 容量是否 充足最重要 的指标 ， 至少应 维持在 １ ｍ Ｌ ／ （ ｋ ｇ・ ｈ ） 以上 ； ③经常检查 各 种管 道 是否保 持畅 通 ， 各 种设备 运行 情 况． 协助麻醉医师做好 动脉血压 持续测 定 以及心 电、 呼 吸、 尿
置， 下肢降低 １ ５ 。 ， 可使 血压降低 １ ０～２ ０ ｍ ｍ Ｈｇ 有利 于血压控
制， 并保持最佳 手术视野 ； ②确 保静 脉通路 畅通 ， 精确计 算失
环节的配合 ， 使 控制性 降压充 分发挥作用 ， 意义重 大。本 文就 手术室应用降压药 以控制性降 压的护理 配合 和用药护 理谈 谈
发症 ， 一旦发 现术 后并 发症 立 即上报医师并积极参 与抢救 工
作。 ３ 控 制性 降压 常 用 药 物 的 用 药 护 理
行等血管病变 ； ③严重贫血和低血容量 ， 器官灌注不 良。
２ 控制性降压的麻醉护理配合
２ ． １ 术前护理 ① 实施术 前访视 病人 ， 加强 心理 护理 ， 常规 使用抗焦虑镇静 药物 ， 消除病人 焦虑 、 恐惧 紧张情 绪 ， 以减少
的降压效果 。常用异氟烷 ， 降压手术开始前 ， 异氟醚吸人 浓度
为 １ ＭＡ Ｃ， 调节丙 泊酚 泵注速 度使 患者平 均动 脉压 （ ＭＡ Ｐ ） 为 ５ ５～６ ０ ｍ ｍＨ ｇ 。异氟烷对 血管平滑肌有 明显舒张作用 ， 可明显
血 量并及时补充 ， 维持 足够 的血 容量是 防止手术并发症如血 栓形成 ， 保障脑血流量和其它重要器官血流量 ， 防止重要器官
因缺血缺氧导致 损伤 的重 要环节。动态观察尿量是监测有效 血 容量是否 充足最重要 的指标 ， 至少应 维持在 １ ｍ Ｌ ／ （ ｋ ｇ・ ｈ ） 以上 ； ③经常检查 各 种管 道 是否保 持畅 通 ， 各 种设备 运行 情 况． 协助麻醉医师做好 动脉血压 持续测 定 以及心 电、 呼 吸、 尿
置， 下肢降低 １ ５ 。 ， 可使 血压降低 １ ０～２ ０ ｍ ｍ Ｈｇ 有利 于血压控
制， 并保持最佳 手术视野 ； ②确 保静 脉通路 畅通 ， 精确计 算失
环节的配合 ， 使 控制性 降压充 分发挥作用 ， 意义重 大。本 文就 手术室应用降压药 以控制性降 压的护理 配合 和用药护 理谈 谈
发症 ， 一旦发 现术 后并 发症 立 即上报医师并积极参 与抢救 工
作。 ３ 控 制性 降压 常 用 药 物 的 用 药 护 理
行等血管病变 ； ③严重贫血和低血容量 ， 器官灌注不 良。
２ 控制性降压的麻醉护理配合
２ ． １ 术前护理 ① 实施术 前访视 病人 ， 加强 心理 护理 ， 常规 使用抗焦虑镇静 药物 ， 消除病人 焦虑 、 恐惧 紧张情 绪 ， 以减少
的降压效果 。常用异氟烷 ， 降压手术开始前 ， 异氟醚吸人 浓度
为 １ ＭＡ Ｃ， 调节丙 泊酚 泵注速 度使 患者平 均动 脉压 （ ＭＡ Ｐ ） 为 ５ ５～６ ０ ｍ ｍＨ ｇ 。异氟烷对 血管平滑肌有 明显舒张作用 ， 可明显
控制性降压
控制性低血压的临床管理
三：降压措施与药物的选择：
– 实施控制性低血压，应采用血管扩张的方法，尽量避免
抑制心肌功能，降低CO的方法 – 全麻或椎管内麻醉均有一定降压作用，不宜忽视 – 短时间降压者：加深麻醉或艾司洛尔 – 长时间降压者，联合降压：1， β-肾上腺素能受体阻断 药（美托洛尔，艾司洛尔）：可控制室上性心动过速及 降低心肌耗氧量；2，压宁定：有中枢性与自限性降压 作用，降压维持稳定；3，硝酸甘油，尼卡地平：适用 于伴有冠心病者
三：特殊病人进行控制性降压问题
– 长期严重高血压的病人进行控制性降压应慎重
– 心肌坏死或有心梗史的病人进行控制性降压，是有争议
的 – 在脑血管瘤手术中控制性降压不可于开颅前实施
控制性低血压的临床管理
一：监测：
– 连续动脉压监测
– 心电图监测 – 呼气末二氧化碳（ET-CO2） – 脉搏氧监测（SPO2） – 体温监测 – 中心静脉压监测 – 尿量：至少保持1ml/(kg.h) – 血清电解质，血气分析，红细胞比积
– PaCO2在20~70mmHg时CBF与PaCO2呈线性关系
（ PaCO2升高1 mmHg， CBF增加2.65%) – MAP降低时线性关系斜度变小 – MAP降低到50mmHg时CBF对PaCO2改变无反应
控制性低血压对器官血流与功 能的影响
3.不同药物对CBF与CPP的影响是不同的：
– 三甲噻芬使CBF自身调节丧失 – 硝普钠使CPP降低，但CBF稳定 – 异氟烷：MAP40~50 mmHg时仍能维持脑氧供/需
– 正常人MAP安全低限度为50~55mmHg – 慢性高血压病人的脑血管自主调节曲线右
移 – 有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常 – 脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压 （CPP）而不是血压 – 脑灌注压（CPP）=MAP—ICP（颅内压）
控制性降压
控制性降压1 控制性降压技术1.1 适应证和禁忌证（1）适应证若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。
临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。
因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。
其适应证有：① 大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等；① 减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等；① 为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术；① 加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）；① 防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。
① 扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。
（2）禁忌证主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括：① 实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。
① 病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等；① 重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中枢神经系统退行性病变等。
① 全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。
① 相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。
2 常用药物和降压方法2.1 常用控制性降压药（1）吸入麻醉药异氟醚（Isoflurane）突出优点是：用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能保持不变；对心肌功能的抑制作用明显小于氟烷，其降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致；当吸入浓度为2.0MAC时可消除脑电活动，预防颅内压升高，且对暂性脑缺血有保护作用；控制性降压时安全性明显高于氟烷，用药选择时应优先考虑。
控制性降压的脑保护机制研究进展
极为敏感 ， 而其本身的氧储备又微乎其微。因此 ， 临床 控制性降压期间的最大顾虑之一即为脑供血不足及血
压 回升 时的再灌 注损 伤 。控 制性 降压期 间的脑保 护重 点 是避免脑 缺 血再灌 注损伤 。本文从 脑缺 血再灌 注损
制其有害作用， 将是今后控 制性降压脑保护的重要课
题。
者暂 时处于一 种 可控 制性 低 血 压状 态 ， 止降 压 后 血 终 压可迅 速 回复 至正 常 水 平 ， 产 生 永 久 性 器 官 损 害。 不 其主要 目的是 减少失 血和输血 ， 改善术野 的环境 ， 缩短 手术 时 间 ， 使手 术期 的安 全 性增 加 等 。控 制 性 降压 后
控制性 降压 是指 在 某些 手 术 麻醉 期 间 ， 证 患 者 保
安全 的前提下 ， 用不 同的 方法 和 药 物有 意识 地 使 患 采
（Ｇ —） Ｔ ＦＢ 与其受 体 结合 后 ， 削 弱脑 缺 血 诱 发 的血 管 能 反应 ， 免谷 氨 酸盐 神经 毒作 用 ， 氧 化 和 抗 凋 亡作 避 抗 用， 调节苏 氨酸． 织 型纤 溶 酶 原 激 活剂 轴 ， 有 缺 血 组 具 保护 作用 。但 因其 可抑制 星形 细胞谷 氨酰胺合 成酶 的 活性 而增 加 了外 源 性 谷 氨 酸 ， 可 造 成 神 经元 损 伤 。 又
态下产生 ， 出现时间较晚。左旋精氨酸在一氧化氮合
酶的作用下合成一氧化氮（ Ｏ ， Ｏ参与兴奋性毒性 Ｎ ）Ｎ
作用 ， 在脑 缺 血 时 ， Ｏ可 介 导 皮 质 、 马神 经 元 谷 氨 Ｎ 海
于相对耐受的神经元群 ， Ｂ Ｎ Ｒ Ａ及蛋 白质水 其 Ｄ Ｆｍ Ｎ 平均增高 ，ｒＢ表达亦增加 ， 范围也较为广泛。进 ＴＫ 且
控制性降压
28
常见并发症：
1、脑栓塞与脑缺氧
2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停
3、肾功能不全，无尿，少尿
4、血管栓塞（各部位）
5、降压后反应性出血，手术部位出血
6、持续性低血压，休克
7、嗜睡、苏醒延迟
控制性降压的并发症
29
并发症的产生主要与系列因素有关
1. 降压适应症选择欠妥，与降压技术掌握、管 理不当有密切关系。
控制性降压对重要器官的影响-脑
14
15
二、心脏：
正常心脏的冠状循环也有高度的压力-流量自身调节机制（冠 脉灌注压在60-150mmHg） 除此之外，冠状循环尚有非常灵敏的代谢调节机制 由于冠状循环的血流主要发生在舒张期，舒张压对心肌的供 血有十分重要意义，舒张压不低于40mmHg的条件下，心肌一般 不会发生缺血。 冠心病患者，冠状血管的舒张储备差，难以进行自身的调节， 心肌的血流灌注主要依赖灌注压的改变，故心肌缺血患者不宜 进行控制性降压
控制性降压对重要器官的影响-脑
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CPP=MAP-ICP，CBF=CPP/脑SVR 在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍时， 颅内压增高，脑组织的灌注压低限发生改变， 控降时容易发生脑缺血。
高血压或脑血管病变的患者，脑组织灌注的 自动调节功能障碍，曲线右移，在控降时易发 生脑组织缺血，要保持CBF的自身调节能力，其 血压的安全低限较正常者高。
1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药如硝普
钠等施行降压，揭开了控制性降压的新纪元。其降压效 果确切，可控性强，操作简单，是临床上常用的控制性
降压的方法
5
控制性降压技术先后经历了
放血法
高平面椎管内麻醉法 降压药物法
联合降压药物与技术法
控制性降压
4、调节体位；调节降压的程度速度 5．通气与氧合：保持PCO2正常 6 ．监测：有创或无创的血压、心电图、血氧饱和度、呼 气末 CO2 分压、尿量、血气分析、血红蛋白、血细胞比 容 7．停止降压：注意体位性低血压，防肾功能不全 8．术后护理：严防剧烈改变体位；给氧； 严密观察尿量，肤色
思考题
1 2 3 4 5 6 7 简述控制性降压的理论基础？ 控制性降压对心、脑有何影响？ 控制性降压适应症？ 常用的控制性降压药有哪些？ 简述硝普钠、硝甘特点，作用？ 控制性降压管理有何要求？ 控制性降压常见并发症有哪些？
1、脑栓塞和脑缺氧； 2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏； 3、肾功能衰竭、少尿、无尿； 4、血管栓塞； 5、反应性出血； 6、持续性低血压； 7、嗜睡、苏醒延迟
第五节
常用控制性降压药物与方法
一、常用的控制性降压药 （一）硝普钠 1、SBP和DBP几乎平行下降，脉压差小。 2、作用迅速短暂，易于调节。 3、突然停药后可出现血压反跳现象。 4、长期应用可产生快速耐药性。 5、大剂量或长时间使用，可发生氰化物中毒。 6、水溶液不稳定，遇光分解，避光。
(八)钙通道阻滞药(calcium channel blockers) 尼卡地平(nicaedipine) 1、扩张外周、冠脉和脑血管； 2、不影响心肌收缩力和CO； 3、降压后不产生反射性心动过速； 4 、血压过低时用去氧肾上腺素升压常无效应，可用钙 剂。
二、常用控制性降压方法
（一）吸入麻醉药降压 1．氟烷(Halothane) 对心肌力有较强的抑制作用；血管平滑肌有明显 舒张作用，使外周阻力降低；抑制交感神经使心率减慢。 2．恩氟烷(Enfturane) 扩张周围血管降压，可维持CO，但老年及高血压病人仍 可使CO低，所以也不宜单独用 3．异氟烷(Isoflurane) 对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻 力而降低动脉血压。对心肌力的抑制作用较轻，对CO的 影响较小，有利于保证组织灌注。降压起效快，停药后 血压恢复迅速，无反跳作用。
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引致严重不良后果者 5 、大量输血有困难或有输血禁忌证者 6 、拒绝输血的病人
控制性降压的 适应证和禁忌证
二、控制性降压的禁忌证 1 、重要脏器实质性病变者 2 、血管病变者 3 、低血容量或严重贫血 4 、麻醉医师对该技术不熟悉 5 、对有明显机体、器官、组织氧运输 降低的患者，应仔细衡量术中控制性低 血压的利弊后再酌情使用
2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径： 组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘 稠度×血管长度] 若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。 因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张 来代偿。
3、维持正常的血管内容量。
施行控制性降压的基本原则
（二）控制性降压的效果 1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，
施行控制性降压的基本原则
（四）控制性降压的时机和时间
1 、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，并 尽量缩短降压时间
2 、MAP 降至6.7kPa(50mmHg) 时，每次降压时间不宜超过 30 分钟
3 、手术时间长者，若仅降低基础值的30% ，每次降压时间 不宜超过1.5 小时
施行控制性降压的基本原则
常用控制性降压方法和药物
艾司洛尔(Esmolol) ①选择性β1 肾上腺素能受体阻滞剂 ②起效快速，作用短暂，通常只用
于短暂性降压 ③可明显抑制心肌，慎与其他药物
联合应用
常用控制性降压方法和药物
▪ 三、生理性技术降压：
▪ 改变体位 ▪ 机械通气 ▪ 控制心率和循环血容量
▪ 四、椎管内麻醉降压 目前提倡联合降压，取长补短，减少并发症
常用控制性降压方法和药物
二、血管扩张药降压 硝普钠：临床首选药物
①直接血管扩张药，具有起效快、作用时间短、血 压恢复迅速及可控性好等特点
②硝普钠可引起降压后反跳性血压升高，用于脑动 脉瘤的控制性降压具有一定危险性
③耐药现象 ④避光使用 ⑤肝肾功能明显异常者不宜使用（氰化物蓄积） ⑥用量大时应监测动脉血气，以防代谢性酸中毒
控制性降压对脑的影响
1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足 和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很 低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。
2、当MAP低于8kpa(60mmhg)时，脑血管的 自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。 但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增 加，而增加了脑对低血压的耐受能力。
刘英志 王世端 崔艳红 翟永夷 申恒花 青医附院麻醉科
引言
脊柱手术的特点
出血多，术野差 手术时间较长，体位特殊 手术中容量管理难度大
引言
脊柱手术中控制性降压的必要性
减少出血量 提供“干净”手术野
脊柱手术中控制性降压的风险
脑缺血
引言
脑是最易出现缺血缺氧性损害的器官
既往研究显示：MAP在50～55mmHg，脑氧代谢无影响 MAP﹤50mmHg时，结果有争议
目前没有绝对理想的控制性降压药！
常用控制性降压方法和药物
近年来控制性降压有采用复合的趋势，即采用 不同的方式与药物配合使用，扬长避短，优缺点 互补，以使临床控制性降压更方便、灵活和安全。 一、吸入麻醉药降压 异氟醚 具有显著的扩张血管作用，对心肌力的抑制作用 和CO 的影响轻，可控性较好且具有大脑保护作用， 起效快，停药无反跳，可安全应用于控制性降压， 但其较难使血压降至预期水平，一般需要辅助其 他降压药物 。
控制性低血压减少失血的能力
▪ 控制性低血压平均失血量减少50% （20%-70%） ▪ 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量：
MAP 94
64
(mmHg)
失血量 1038 212 (ml)
(Vazeer,Lunde)
注意
▪ 控制性降压可以有效减少术中出血，但是若应用 不当也会有很多并发症，存在潜在危险，因此除 要具备熟练技术和临床经验外，还必须掌握有关 基础理论知识，严格掌握适应症，以确保临床安 全。
受教育6年以下 严重的视觉及听觉功能障碍
麻醉方法
麻醉诱导
开放外周静脉及桡动脉 监测：ECG、T 、 BP、 PETCO2 、 SpO2及BIS 麻醉诱导
咪达唑仑0.05mg/kg 维库溴铵0.1 mg/kg 靶控输注异丙酚(Cp 2.5ug/ml） 靶控输注舒芬太尼(Ce 0.25ng/ml） BIS值达45～55时，进行气管插管
控制性降压的并发症
控制性降压的并发症只有0. 055 ％ 常见并发症
①脑栓塞与脑缺氧 ②冠状动脉供血不足，心肌梗死，心力衰 竭甚至心跳骤停 ③肾功能不全 ④血管栓塞 ⑤降压后反应性出血，手术部位出血 ⑥持续性低血压，休克 ⑦嗜睡、苏醒延长等
控制性降压实施要点---小结
▪ 尽量采取扩张血管方法降压，不用抑制心肌 的方法
D1组：MAP 55～60mmHg D2组：MAP 45～50mmHg 术中调整硝普钠用量维持此低血压水平 降压过程中若出现心率过快（>100min－1），用艾司 洛尔控制心率 手术主要出血过程结束时停用SNP进行自然复压
试验方法
监测时间点
监测时间点：
T1 控制性降压(手术开始)前10min T2 达目标血压时（手术开始后30min） T3 达目标血压后60min（手术开始后90min ） T4 开始复压（开始冲洗切口）时 T5 手术结束时
（五）注意体位对局部血压的影响 1、尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低
较少，但局部血压已有明显改变，渗血也显著减 少。 2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降 低15°可使血压降低1.3-2.7kpa(10-20mmhg)，这 样有利于血压的控制。 3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐 减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。
施行控制性降压的基本原则
（六）基本监测 1、ECG，SpO2,尿量； 2、动脉血压，最好是直接动脉测压； 3、手术时间长者，应监测CVP、Hct、体温及动脉
血气分析。
控制性降压的 适应证和禁忌证
一、控制性降压的适应证 1 、血管手术和血供丰富区域的手术 2 、创面较大且出血可能难以控制的手术 3 、各种要求术野清晰的精细手术 4 、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能
表现红润潮湿； 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。
施行控制性降压的基本原则
（三）血压控制水平
1 、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于 10.7kPa(80mmHg), 或MAP 在6.7-8.7kPa(50-55mmHg) 之间
2 、一般先以降低基础血压的30% 为标准，同时根据手术野 渗血情况及患者情况进行适当调节
麻醉方法
麻醉维持及有创监测
靶控输注异丙酚及舒芬太尼，维持BIS在 45～55，按需间断静注维库溴铵 IPPV，维持呼气末二氧化碳分压 ( PETCO2 ) 在30～35mmHg 桡动脉穿刺行IBP监测及动脉采血 颈内静脉穿刺，逆行置管至颈静脉球部， 行CVP监测并采取静脉血
麻醉方法
控制性降压
C组术中维持MAP在基础血压水平 D1组和D2组手术开始后输注0.1%硝普钠(SNP) MAP在30min内平稳达目标血压
控制性低血压期间维持脑氧供需平衡，防止脑缺血 损伤是围术期有待解决的问题
人体试验
MAP <50mmHg
?
动物试验
MAP ﹤50mmHg时 脑电图和代谢 出现异常改变
引言
研究目的
探讨控制性低血 压(MAP45 ～
50mmHg)对手术 病人脑氧代谢及 认知功能的影响
为临床应用低水 平控制性降压提
供理论基础
历史
▪ 1962 年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药 如硝酸甘油、硝普钠等施行降压，揭开了控制性 降压的新纪元。其降压效果确切，可控性强，副 作用少，操作简单，仍是当前临床上用于控制性 降压的主要药物 。
理想的控制性降压药物
▪ 临床上理想的物应具备以下特点：
1 、药效确切稳定，给药简单方便 2 、药物起效与恢复快，具有良好的可控性和可逆性 3 、无毒副作用和并发症 4 、无快速耐受性 5 、无反射性心动过速和高血压反跳
▪ 主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少 输血，使手术期的安全性增加
历史
▪ 1917 年Cushing 首次阐明了麻醉期间控制性降压 的优点，随后控制性降压理论不断得到充实，技 术日臻完善。
▪ 1946 年，Cardner 首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的 病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输 血回升血压的方法，取得了减少手术出血的效果， 但有组织缺血缺氧危险 。
试验方法
观察指标
测定S-100 β蛋白含量
NSE（神经特异性烯醇化酶）的含量
SjvO2 MAP、心率、CVP、BIS、鼻咽温、PETC02 监测患者出入量
术中出血量 、尿量 术中输浓缩红细胞量 、晶体输注量 、胶体输注量
试验方法
观察指标
监测患者苏醒情况指标
睁眼时间 拔管时间 有无术后躁动
术前1 天(基础状态)、术后第1、2、3及5天简易智力 状态检查表(MMSE)评分
术中控制性降压的基础与临床
青医附院麻醉科 刘英志
控制性降压的定义
▪ 术中控制性降压是指在全身麻醉手术期间，在保 证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与麻醉技 术等方法，将平均动脉压减低至50-65mmHg ，终 止降压后血压可迅速回复至正常水平，以利于手 术操作，提高手术精确性，减少手术失血的一种 方法
控制性降压对心脏的影响
1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而 引起CO和主动脉压的降低。
2、 CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导 致心肌缺血性损害。
3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末 压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。
控制性降压对肝、肾的影响
控制性降压的 适应证和禁忌证
二、控制性降压的禁忌证 1 、重要脏器实质性病变者 2 、血管病变者 3 、低血容量或严重贫血 4 、麻醉医师对该技术不熟悉 5 、对有明显机体、器官、组织氧运输 降低的患者，应仔细衡量术中控制性低 血压的利弊后再酌情使用
2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径： 组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘 稠度×血管长度] 若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。 因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张 来代偿。
3、维持正常的血管内容量。
施行控制性降压的基本原则
（二）控制性降压的效果 1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，
施行控制性降压的基本原则
（四）控制性降压的时机和时间
1 、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，并 尽量缩短降压时间
2 、MAP 降至6.7kPa(50mmHg) 时，每次降压时间不宜超过 30 分钟
3 、手术时间长者，若仅降低基础值的30% ，每次降压时间 不宜超过1.5 小时
施行控制性降压的基本原则
常用控制性降压方法和药物
艾司洛尔(Esmolol) ①选择性β1 肾上腺素能受体阻滞剂 ②起效快速，作用短暂，通常只用
于短暂性降压 ③可明显抑制心肌，慎与其他药物
联合应用
常用控制性降压方法和药物
▪ 三、生理性技术降压：
▪ 改变体位 ▪ 机械通气 ▪ 控制心率和循环血容量
▪ 四、椎管内麻醉降压 目前提倡联合降压，取长补短，减少并发症
常用控制性降压方法和药物
二、血管扩张药降压 硝普钠：临床首选药物
①直接血管扩张药，具有起效快、作用时间短、血 压恢复迅速及可控性好等特点
②硝普钠可引起降压后反跳性血压升高，用于脑动 脉瘤的控制性降压具有一定危险性
③耐药现象 ④避光使用 ⑤肝肾功能明显异常者不宜使用（氰化物蓄积） ⑥用量大时应监测动脉血气，以防代谢性酸中毒
控制性降压对脑的影响
1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足 和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很 低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。
2、当MAP低于8kpa(60mmhg)时，脑血管的 自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。 但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增 加，而增加了脑对低血压的耐受能力。
刘英志 王世端 崔艳红 翟永夷 申恒花 青医附院麻醉科
引言
脊柱手术的特点
出血多，术野差 手术时间较长，体位特殊 手术中容量管理难度大
引言
脊柱手术中控制性降压的必要性
减少出血量 提供“干净”手术野
脊柱手术中控制性降压的风险
脑缺血
引言
脑是最易出现缺血缺氧性损害的器官
既往研究显示：MAP在50～55mmHg，脑氧代谢无影响 MAP﹤50mmHg时，结果有争议
目前没有绝对理想的控制性降压药！
常用控制性降压方法和药物
近年来控制性降压有采用复合的趋势，即采用 不同的方式与药物配合使用，扬长避短，优缺点 互补，以使临床控制性降压更方便、灵活和安全。 一、吸入麻醉药降压 异氟醚 具有显著的扩张血管作用，对心肌力的抑制作用 和CO 的影响轻，可控性较好且具有大脑保护作用， 起效快，停药无反跳，可安全应用于控制性降压， 但其较难使血压降至预期水平，一般需要辅助其 他降压药物 。
控制性低血压减少失血的能力
▪ 控制性低血压平均失血量减少50% （20%-70%） ▪ 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量：
MAP 94
64
(mmHg)
失血量 1038 212 (ml)
(Vazeer,Lunde)
注意
▪ 控制性降压可以有效减少术中出血，但是若应用 不当也会有很多并发症，存在潜在危险，因此除 要具备熟练技术和临床经验外，还必须掌握有关 基础理论知识，严格掌握适应症，以确保临床安 全。
受教育6年以下 严重的视觉及听觉功能障碍
麻醉方法
麻醉诱导
开放外周静脉及桡动脉 监测：ECG、T 、 BP、 PETCO2 、 SpO2及BIS 麻醉诱导
咪达唑仑0.05mg/kg 维库溴铵0.1 mg/kg 靶控输注异丙酚(Cp 2.5ug/ml） 靶控输注舒芬太尼(Ce 0.25ng/ml） BIS值达45～55时，进行气管插管
控制性降压的并发症
控制性降压的并发症只有0. 055 ％ 常见并发症
①脑栓塞与脑缺氧 ②冠状动脉供血不足，心肌梗死，心力衰 竭甚至心跳骤停 ③肾功能不全 ④血管栓塞 ⑤降压后反应性出血，手术部位出血 ⑥持续性低血压，休克 ⑦嗜睡、苏醒延长等
控制性降压实施要点---小结
▪ 尽量采取扩张血管方法降压，不用抑制心肌 的方法
D1组：MAP 55～60mmHg D2组：MAP 45～50mmHg 术中调整硝普钠用量维持此低血压水平 降压过程中若出现心率过快（>100min－1），用艾司 洛尔控制心率 手术主要出血过程结束时停用SNP进行自然复压
试验方法
监测时间点
监测时间点：
T1 控制性降压(手术开始)前10min T2 达目标血压时（手术开始后30min） T3 达目标血压后60min（手术开始后90min ） T4 开始复压（开始冲洗切口）时 T5 手术结束时
（五）注意体位对局部血压的影响 1、尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低
较少，但局部血压已有明显改变，渗血也显著减 少。 2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降 低15°可使血压降低1.3-2.7kpa(10-20mmhg)，这 样有利于血压的控制。 3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐 减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。
施行控制性降压的基本原则
（六）基本监测 1、ECG，SpO2,尿量； 2、动脉血压，最好是直接动脉测压； 3、手术时间长者，应监测CVP、Hct、体温及动脉
血气分析。
控制性降压的 适应证和禁忌证
一、控制性降压的适应证 1 、血管手术和血供丰富区域的手术 2 、创面较大且出血可能难以控制的手术 3 、各种要求术野清晰的精细手术 4 、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能
表现红润潮湿； 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。
施行控制性降压的基本原则
（三）血压控制水平
1 、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于 10.7kPa(80mmHg), 或MAP 在6.7-8.7kPa(50-55mmHg) 之间
2 、一般先以降低基础血压的30% 为标准，同时根据手术野 渗血情况及患者情况进行适当调节
麻醉方法
麻醉维持及有创监测
靶控输注异丙酚及舒芬太尼，维持BIS在 45～55，按需间断静注维库溴铵 IPPV，维持呼气末二氧化碳分压 ( PETCO2 ) 在30～35mmHg 桡动脉穿刺行IBP监测及动脉采血 颈内静脉穿刺，逆行置管至颈静脉球部， 行CVP监测并采取静脉血
麻醉方法
控制性降压
C组术中维持MAP在基础血压水平 D1组和D2组手术开始后输注0.1%硝普钠(SNP) MAP在30min内平稳达目标血压
控制性低血压期间维持脑氧供需平衡，防止脑缺血 损伤是围术期有待解决的问题
人体试验
MAP <50mmHg
?
动物试验
MAP ﹤50mmHg时 脑电图和代谢 出现异常改变
引言
研究目的
探讨控制性低血 压(MAP45 ～
50mmHg)对手术 病人脑氧代谢及 认知功能的影响
为临床应用低水 平控制性降压提
供理论基础
历史
▪ 1962 年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药 如硝酸甘油、硝普钠等施行降压，揭开了控制性 降压的新纪元。其降压效果确切，可控性强，副 作用少，操作简单，仍是当前临床上用于控制性 降压的主要药物 。
理想的控制性降压药物
▪ 临床上理想的物应具备以下特点：
1 、药效确切稳定，给药简单方便 2 、药物起效与恢复快，具有良好的可控性和可逆性 3 、无毒副作用和并发症 4 、无快速耐受性 5 、无反射性心动过速和高血压反跳
▪ 主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少 输血，使手术期的安全性增加
历史
▪ 1917 年Cushing 首次阐明了麻醉期间控制性降压 的优点，随后控制性降压理论不断得到充实，技 术日臻完善。
▪ 1946 年，Cardner 首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的 病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输 血回升血压的方法，取得了减少手术出血的效果， 但有组织缺血缺氧危险 。
试验方法
观察指标
测定S-100 β蛋白含量
NSE（神经特异性烯醇化酶）的含量
SjvO2 MAP、心率、CVP、BIS、鼻咽温、PETC02 监测患者出入量
术中出血量 、尿量 术中输浓缩红细胞量 、晶体输注量 、胶体输注量
试验方法
观察指标
监测患者苏醒情况指标
睁眼时间 拔管时间 有无术后躁动
术前1 天(基础状态)、术后第1、2、3及5天简易智力 状态检查表(MMSE)评分
术中控制性降压的基础与临床
青医附院麻醉科 刘英志
控制性降压的定义
▪ 术中控制性降压是指在全身麻醉手术期间，在保 证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与麻醉技 术等方法，将平均动脉压减低至50-65mmHg ，终 止降压后血压可迅速回复至正常水平，以利于手 术操作，提高手术精确性，减少手术失血的一种 方法
控制性降压对心脏的影响
1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而 引起CO和主动脉压的降低。
2、 CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导 致心肌缺血性损害。
3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末 压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。
控制性降压对肝、肾的影响