心力衰竭合并心房颤动的治疗
房颤合并心力衰竭的治疗
5.0Biblioteka 2.82(2.14-3.72) 0.000
4.0
1.49(0.99-2.24) 0.055
总死亡率 因心绞痛住院
充血性心衰
心肌血管重建术 突发心源性死亡
10.8 3.2 13.5 3.8 2.2
8.2
1.15(0.84-1.59)
2.8
1.04(0.58-1.86)
2.5
4.96(3.64-6.74)
规律运动1天/周 1-2天/周 3-4天/周 5-7天/周
相对危险 1.0 1.28 2.53
2.18
2.67 1.68 3.52
1.32 2.05
1.07 1.14 1.39
0.90 1.09 1.04 1.20
心力衰竭临床试验中房颤的发生率
房颤与心衰的关系：ACTION研究
ACC/AHA心衰治疗指南: 心衰分期
LIFE：房颤患者心衰的风险高于卒中
终点
新发房颤 n=371(%)
窦性节律 n=8,480
校正后相对危险 比(95%CI)
P
首要复合终点 包含成分
心血管死亡率
卒中
急性心梗 其它终点
22.1
7.5 15.4 6.7
10.7
1.88(1.50-2.36) <0.001
4.2
1.57(1.07-2.31) 0.021
2
正常体重(BMI<25Kg/m)
2
超重(BMI25-30Kg/m)
2
1 1.13 1.37
肥胖(BMI30Kg/m)
糖尿病
1.25
慢性阻塞性肺病(COPD) FEVI80% FEVI60-80% FEVI60%
心衰伴房颤的治疗进展
基 础 医 学 与 临 床 ， ０４，４（ ） ４ －５ ２ ０ ２ １ ：４４ ． ［ Ｍｉ ｅｓｎＡ Ｂ ｒａｄＭＲ。 ｒａｅ Ａ，ｔ １Ｃｒｕａｉ ｎ ｅｔ— ５］ ｃ ｌ Ｄ，ａｎ ｒ ｈ ｏ Ｋ ｕｇｒＬ ｅ ａ． ｉ ｌｔｎｍｏｏｙ ｃ ｏ ｅ
ｐ ａｅ ｅ ｇ ｒ ｇ ｔｓ ａ ｅ ａ ｍｏ ｅ ｓ ｎ ｉ ｖ ｒ ｅ ｆｉ ｌｏ ｐ ａ ｅｅ ｃ ｉ ｌｔ ｌｔａ ｇ ｅ ａ ｅ ｒ ｒ ｅ ｓｔ ｅ ｍａ ｋ ｒｏ ｎ ｖ ｖ ｌ ｔｌ ｔａ ｔ— ｉ ｖ ｔ ｎ ｔ ａ ｌ ｔｌ ｔ ｕ ｆ ｃ － ｅｅ ｔｎ ｌ ｔ ｄ ｅ ｎ ｂ ｂ ｏ ｓ ｈ ｍａ ｏ — ａ ｉ ｈ ｎ ｐ ａｅ ａ ｒａ ｅ Ｐ ｓ ｌ ｅｉ ｓｕ ｉ ｓｉ ａ ｏ ｎ ， ｕ ｎ ｃ ｔ ｏ ｓ
率控 制 组 ， 随访 ３ ７个 月 后 发 现 ， 组 心 血 管 疾 病 死 亡 率 、 死 两 总
亡 率 、 中发 生 率 和 心 衰 恶 化 率 均 无 显 著 差 异 。该 研 究 中 最 常 卒
用 的 抗 心 律 失 常 药 物 为胺 碘 酮 ， 次 为 索他 洛 尔 和 多 非 利 特 。 其
／
第 ３期
急性 冠 状 动脉 综 合 征 患 者 血 清 ｓ Ａ １ ｓ Ｃ Ｍ一 达 与 可 溶 性 Ｐ选 择 素 关 系 的研 究 Ｉ Ｍ－ 、Ｖ Ａ １表 Ｃ －
心力衰竭合并心房颤动的合理治疗策略分析
机制并不是十分清楚 ， 综 合各 种文献报道 ， 可能存 在 的机制 包 括 心房 扩展 引起 心 电活 动异 常 、 神经 内
分泌 改变 、 细胞 外基 质纤 维化 等 。心 衰 ， 特 别是 慢性
心血管病 防治知识
内流增 加 ，促 使心 肌 细 胞延 迟 后 除极 和触 发 活 动 ， 导 致房 颤 发生 。 同时心肌 组织 间质纤 维化 或胶 原纤
前 文所 述 ， 心衰是一个慢性过程 ， 心 肌 细 胞 肥 大 时
增 生 的是纤 维 组织 ， 而这 些 组织 本 身 是没 有 收 缩 能 力的 ， 反 而 会 限制 心 肌 的正 常舒 缩 。 当心房 压 力 和 容积 增 加 ， 心 房受 到被 动牵 拉作 用 而 不 能很 好 的代 偿， 导致 受 牵 张力 控 制 的离 子 通 道 激 活 ， 表 现 为 钙
【 关键词 】 心力衰竭 ； 心房颤 动； 治疗策略
心 力 衰 竭 是 多 种 心 脏 疾 患 发 展 至 终 末 期 时 的 最 终诊 断 ， 主要 是指 各 种病 因作用 下 发 生 的心 脏 射 血 或舒 张 功 能 障 碍 ， 导 致 血液 动 力 学 不 稳 定 ， 严 重
ห้องสมุดไป่ตู้
心衰多是在长时期 的其他心血管疾病基础上发展
平衡 尤为 重要 。当发 生心 衰 时 ， 心房 内压力 增 大 ， 心
钠肽 和 脑钠 肽 分 泌量 增 加 ， 从 而增 加 了钠盐 的排 除
和对抗 肾上腺素 、肾素一 血管紧张素等水平 ，一方
面， 钠 盐 的 大 量 排 除导 致 细 胞 电位 不稳 定 ， 在 轻 微 刺 激 下也 可 能发 生 过 多 的折返 形 成 房 颤 ； 另 一 方 面 其 水 平 的升 高程 度 与 心衰 的严重 程 度 成 正相 关 ， 对
房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南
和有效的操作和治疗；
2
II类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾或存在不
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同观点的操作和治疗；
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IIa类 有关证据和（或）观点倾向于有用（或）
5
有效
6
IIb类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有
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用和（或）有效
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III类：指那些已证实和（或）一致公认无用和无
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效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
10
IIb类建议
血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B）
不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B）
01
02
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04
III类建议
未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C）
失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C）
活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C）
口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C）
IIa类建议 地高辛与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B） 药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B）
房颤的主要危害
*
增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍。
房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。
常用的房颤分类方法 ———————————————————————— 分类特性 ———————————————————————— 病因学 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性 症状 症状性房颤 无症状房颤 心室率 快速 控制的 缓慢 体表心电图 粗颤 细颤 当时的方式 阵发性 持续性 永久性 触发方式 迷走性 长间歇依赖 交感性 电生理特征 有序的 无序的 局灶性房颤 局灶性 非局灶性 消融的反应 ————————————————————————
心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略
心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略临床观察显示，心力衰竭患者的心房颤动患病率随着心功能的恶化，而明显地增加。
心房颤动的发生除可导致卒中风险、卒中致残率和死亡率显著增高外，尚可进一步加重患者的心功能不全。
因此，如何处理心力衰竭患者伴有的心房颤动是临床关注的一个重要问题。
1.心力衰竭伴有心房颤动的复律多年来，复律是心房颤动处理的主要方法之一，如果心房颤动的病因和诱因得到控制，可采用药物或电复律方法使心房颤动恢复为窦性心律。
通常认为，这可改善心房颤动患者的预后。
但是，2002年发表于新英格兰杂志的一项研究（AFFIRM研究）结果显示，与控制心室率相比，心房颤动患者复律后的长期累积死亡率并未减少。
同时，由于长期应用抗心律失常药物维持窦性心律，使患者的药物副作用明显增加。
这一研究的发表，改变了心房颤动患者需复律这一传统的观念。
由于心力衰竭患者随着心功能的减退易于发生心房颤动，而心房颤动的发生又可以进一步恶化心功能。
因此，上述研究结果的疑问是：对于心力衰竭伴有心房颤动患者的处理，是否与单纯的心房颤动不同？即对于这一类特殊患者的处理，是否能从心房颤动复律中得到益处？2008年新英格兰杂志发表了另一项研究，此研究将心力衰竭伴有心房颤动的患者分为复律或控制心室率2组，观察48个月。
研究结果显示，2组患者在任何原因的死亡、卒中、心力衰竭恶化和复合终点上均无统计学意义。
根据上述的研究和其他的相关研究结果，2012年欧洲心脏学会（ESC）发表的心力衰竭处理和治疗指南提出，与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。
仅仅对于心房颤动病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受心房颤动的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律（ⅡbC）。
在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率（ⅡbC）。
但是，不推荐应用Dronedarone或I类抗心律失常药物用于复律，因这些药物可增加心力衰竭患者死亡的风险（ⅢA）。
近年来导管消融心房颤动术在治疗心力衰竭伴心房颤动中取得的成绩，使心力衰竭伴心房颤动的治疗又有了一个新的选择。
胺碘酮治疗心力衰竭合并心房颤动的临床疗效观察
【 关键词 】 胺碘 酮； 毛花苷 ； 充血性心力衰竭 ； 药物疗法 ； 心房颤动
快速心房颤动 （ Ｆ 和慢性性 心力衰竭 （ Ｈ ） 是临床 Ａ ） Ｃ Ｆ都
上 常 见 的心 血 管 病 症 。慢 性 心 力 衰 竭 患 者 中 １％ ～３ ％ 可 ０ ０
完毕 ， 若无效酌情 １ ０～１ ｎ后 ， 给予 ５ ５ｍｉ 再 ０～１０ ｍ ５ ｇ静注 ，
胺碘酮禁忌证 ， 经食管超声检查未 发现有左 房血栓 。两组患 者的年龄、 性别 、 发病 、 功能分 级等 方 面经统计 学处 理 ， 原 心 差异无显著性 （ ＞ ． ５ Ｐ ００ ） 具有可 比性 。 １２ 方法 ． 在积极 治疗原发性 心脏疾病 和心力 衰竭的基础
（） １ 短期 ３ｈ内心电 图改 善情 况 。①显效 ：
１ １ 一般资料 ．
静息时心室率在 ６ ８ ０— ０次／ ｉ ａ ｒｎ或转复为窦性心律 ； ②有效 ： 静息时心室率在 ８ １～１０￣／ ｎ或较基础心室率下降 ２ ％ ； ０ ｍｉ ０
在医院 内科住院的心力 衰竭伴 快 速心房 颤 动患者 ８ ４例 ， 病 史 ＞１年 ， 功 能分级 Ⅱ ～Ⅳ级 （ Ｙ Ａ） 心 室 率 为 １０— 心 ＮＨ ， ２
１０￣／ ｉ。将 ８ 患 者 随 机 分 为 胺 碘 酮 组 和 毛 花 苷 组 ， ８ ｍｎ ４例 每 组４ ２例 。胺 碘 酮 组 男 ２ ５例 ， １ 女 ７例 ， 均 年 龄 ６ 平 ３岁 ， 功 心
③无效 ： 到上述有 效标准 。（ ） 个 月 Ｃ Ｆ症状及 Ｎ — 未达 ２３ Ｈ Ｙ
－
４ ４・
中国医学创新
２１ ００年 １ 第 ７卷第 ３ １月 ２期
Ｍｅｉ ｌ ｎｏａ ｏ ｆ ｈｎ ， ｏｅ ｂｒ２ １ ， ｏ． ｏ３ ｄ ａ Ｉｎｖｔ ｎｏ ｉａ Ｎ ｖｍ ｅ．００ Ｖ １ Ｎ ．２ ｃ ｉ Ｃ ７
最新：心房颤动合并射血分数降低心力衰竭患者管理要点
最新：心房颤动合并射血分数降低心力衰竭患者管理要点前言心房颤动（房颤）是一个发病率不断升高的医学难题，常伴有多种并发症，预后不佳。
同样，在发达国家，心力衰竭（心衰）影响着2－3％的人口，是高死亡率和高发病率的主要原因。
这两种疾病的发病率在全球范围内都在不断升高。
房颤和心衰常常通过共同的危险因素错综复杂地联系在一起，如高龄、高血压、糖尿病和结构性心脏病等，以及血流动力学、心电生理和神经激素的改变等，从而导致异常的心脏重构。
当房颤和心衰并存时，这些并发症预后更差。
对于收缩性心衰或心衰并射血分数降低(射血分数降低的心衰)的患者并存房颤的管理目前对我们来说仍然是一个挑战，需要考虑很多重要因素。
虽然针对降低卒中风险的治疗和心衰的药物治疗可能改善房颤患者的预后，但与房颤有效的心率控制或节律控制的策略比较，在房颤并存心衰的住院率或存活率方面并没有显示出优势。
最近，随机对照试验和荟萃分析证实了导管消融在改善房颤并存射血分数降低的心衰患者的硬终点的有效性方面(如生存率、心衰住院率、心功能和生活质量)是安全可接受的。
然而，目前对于房颤合并心衰患者恰当的管理仍存在空白。
美国心脏协会发布的这个科学声明的目的是对射血分数降低心衰并存房颤的患者如何进行有科学证据、有临床专家指导的优化管理策略，提供一个简明的回顾。
写作小组由心电生理学、心衰和神经学专家组成。
可获得的证据包括随机对照试验、前瞻性注册、观察性研究和荟萃分析。
我们确定了目前房颤合并心衰管理方面的空白，并概述了未来研究的重要领域。
写作小组进行了全面的文献检索(MEDLINE、PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆)，并确定了相关的原始文献、任何适用的指导方针和科学陈述、综述文章和荟萃分析。
本次科学声明没有提供正式的临床建议或列出证据级别，但基于当前文献的数据提供了一个临床实践的方向。
本声明中提供的信息是对现有数据以及写作小组专家共同意见的综合。
所有的共识需要写作小组80％人员的同意。
心房颤动合并心力衰竭
心衰患者房颤消融术后左室功效和容积改进
LVEF
LVFS
LVEDD
心房颤动合并心力衰竭
LVESD N Engl J Med ;351第:62页373-83.
心衰患者房颤消融术前后左室功效改变
LVEF
LVF
心房颤动合并心力衰竭
心室率控制
N Engl J Med ;351第:72页373-83.
肺静脉电隔离术后生活质量改进
*p＜0.05 versus before PVI. LVEF left ventricular ejection fraction; 心房颤P动V合I并p心u力lm衰o竭nary vein isolation.
J Am Coll Cardiol ;43:10第048页–9
房颤带来房室同时丧失、快速且不规则心室下传, 促进了 心衰发展.
心衰时, 心房容积和压力负荷过重促成心房增大, 心房不应 期改变, 间质纤维化, 均使房颤轻易发生.
心房颤动合并心力衰竭
Braunwald E.N Engl J Med 1997;337(19):1360–9. Maisel WH, et al.Am J Cardiol ;91(6第A2)页:2D–8D
A 与药品室律控制无差异 B 很差 C 能够接收 D 已经相当好 E 非常好
心房颤动合并心力衰竭
第18页
2 你所在医院诊疗全部房颤病人中, 合并心衰 百分比（单）
A <10% B 10%~20% C >20%
心房颤动合并心力衰竭
第19页
3 当前你所在中心消融房颤病例中, 合并心衰 患者百分比（单）
心房颤动合并心力衰竭
N Engl J Med ;359:177第81-48页5