心力衰竭合并房颤的治疗
老年房颤并心力衰竭51例治疗体会
１１一 般 资 料 ．
常室 率 １ ５例 ， 频发 室早 １ ０例 ， 全性 左束 支 阻滞 ３例 。 完
从 小 剂 量 开始 ， 渐加 大剂 量 直 至 最 大 耐受 量 ， 无 特殊 禁 逐 如 忌 证 或者 低血 压应 该 终 生应 用 。用 药 期 间注 意 监测 血 压 、 血
逸 ” 象 。 房 颤 并 心力 衰竭 患 者 ， 以减 轻 心室 重 构 、 现 对 可 改善 左 室 功 能 、 护 血 管 、 低 远 期 病 死 率 。传 统 药 物 螺 内酯 可 保 减 从 小 剂 量 应 用 ， 药 期 间注 意监 测 血钾 、 功 能 ， 期 应 用 用 肾 长
组病 例 以胸 闷 、 心悸 为 主 要症 状 ３ ８例 ， 占总 数 的 ７ ．％。 当 ４５
体 为 呋塞 米 ２ ｇ每 日 ２ ４次 ， 果欠 佳 者 改 呋 塞 米 、 ０ｍ － 效 托拉 塞 米静 脉注 射或 者 持续静 脉 滴 注。 在此 基 础上 加用 醛 固酮抑 制 剂 ， 内酯 １ — Ｏｍｇ ｄ 对 于 症状 改善 、 肿 消退 患者 ， 螺 ０ ２ 。 ｑ 水 加
老 年房 颤并 心力 衰 竭患 者 以高 血压 性心 脏 病 、 心病 为 冠 主要 病 因 。本 组 病 例 分 别 为 ２ １ ２、８例 。占总 数 的 ４ ．％和 ３１
３ ． 其 症状 多样 并 且大 多有 多种 症状 并存 ， ５ ％。 ３ 房颤 正 常室率
时心力 衰竭 症状 多 较轻 并且 不 典型 ， 只有 在诱 因下 心衰 症状
伊伐布雷定治疗房颤合并心衰的临床效果
伊伐布雷定治疗房颤合并心衰的临床效果作为一名患有房颤并合并心衰的患者，我深知这种疾病的痛苦和困扰。
在经历了各种治疗方法的尝试后，我终于找到了一种有效的治疗方式——伊伐布雷定。
在这篇文档中，我将详细介绍我的治疗经历，以及伊伐布雷定在治疗房颤合并心衰方面的临床效果。
让我简要介绍一下房颤合并心衰的概念。
房颤，即房性心动过速，是一种常见的心律失常病症，其主要特点是心房收缩过快，导致心室充盈不足，从而影响心脏的正常泵血功能。
心衰，即心力衰竭，是指心脏无法有效泵血，导致全身器官缺氧、水分积聚等症状。
房颤合并心衰的患者病情较为严重，需要及时有效的治疗。
在治疗房颤合并心衰的过程中，我尝试了多种药物和治疗方法，如华法林、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，但效果并不理想。
我一直在寻找一种能够有效控制房颤和改善心衰症状的治疗方法。
在一次就医过程中，我了解到伊伐布雷定这种药物。
伊伐布雷定是一种新型的心脏药物，主要通过抑制心脏起搏细胞内的钙电流，降低心房肌细胞自律性，从而达到减慢心率的目的。
伊伐布雷定还能改善心脏的舒张功能，增加心脏输出量，缓解心衰症状。
在医生的建议下，我开始尝试使用伊伐布雷定。
初始剂量为25mg，每日两次。
在服用一段时间后，我发现我的房颤症状得到了明显缓解，心率变得更加稳定，而且心衰症状也有所改善。
我感到精神状态更好，活动耐力有所提高。
随后，医生将我的剂量调整为50mg，每日两次。
经过一段时间的治疗，我的房颤合并心衰症状得到了进一步缓解。
心电图检查显示，我的房颤频率明显降低，心脏功能也有所改善。
我还注意到，伊伐布雷定对我的生活质量产生了积极影响。
我不再感到疲劳和呼吸困难，可以更加轻松地完成日常活动。
在持续使用伊伐布雷定一段时间后，我再次前往医院进行检查。
医生告诉我，我的房颤合并心衰症状得到了显著改善，心脏功能有所恢复。
医生还强调，伊伐布雷定的治疗效果个体差异较大，需要根据患者的具体情况进行调整。
通过我的治疗经历，我深刻体会到了伊伐布雷定在治疗房颤合并心衰方面的临床效果。
房颤合并心力衰竭的治疗
5.0Biblioteka 2.82(2.14-3.72) 0.000
4.0
1.49(0.99-2.24) 0.055
总死亡率 因心绞痛住院
充血性心衰
心肌血管重建术 突发心源性死亡
10.8 3.2 13.5 3.8 2.2
8.2
1.15(0.84-1.59)
2.8
1.04(0.58-1.86)
2.5
4.96(3.64-6.74)
规律运动1天/周 1-2天/周 3-4天/周 5-7天/周
相对危险 1.0 1.28 2.53
2.18
2.67 1.68 3.52
1.32 2.05
1.07 1.14 1.39
0.90 1.09 1.04 1.20
心力衰竭临床试验中房颤的发生率
房颤与心衰的关系：ACTION研究
ACC/AHA心衰治疗指南: 心衰分期
LIFE：房颤患者心衰的风险高于卒中
终点
新发房颤 n=371(%)
窦性节律 n=8,480
校正后相对危险 比(95%CI)
P
首要复合终点 包含成分
心血管死亡率
卒中
急性心梗 其它终点
22.1
7.5 15.4 6.7
10.7
1.88(1.50-2.36) <0.001
4.2
1.57(1.07-2.31) 0.021
2
正常体重(BMI<25Kg/m)
2
超重(BMI25-30Kg/m)
2
1 1.13 1.37
肥胖(BMI30Kg/m)
糖尿病
1.25
慢性阻塞性肺病(COPD) FEVI80% FEVI60-80% FEVI60%
心衰伴房颤的治疗进展
基 础 医 学 与 临 床 ， ０４，４（ ） ４ －５ ２ ０ ２ １ ：４４ ． ［ Ｍｉ ｅｓｎＡ Ｂ ｒａｄＭＲ。 ｒａｅ Ａ，ｔ １Ｃｒｕａｉ ｎ ｅｔ— ５］ ｃ ｌ Ｄ，ａｎ ｒ ｈ ｏ Ｋ ｕｇｒＬ ｅ ａ． ｉ ｌｔｎｍｏｏｙ ｃ ｏ ｅ
ｐ ａｅ ｅ ｇ ｒ ｇ ｔｓ ａ ｅ ａ ｍｏ ｅ ｓ ｎ ｉ ｖ ｒ ｅ ｆｉ ｌｏ ｐ ａ ｅｅ ｃ ｉ ｌｔ ｌｔａ ｇ ｅ ａ ｅ ｒ ｒ ｅ ｓｔ ｅ ｍａ ｋ ｒｏ ｎ ｖ ｖ ｌ ｔｌ ｔａ ｔ— ｉ ｖ ｔ ｎ ｔ ａ ｌ ｔｌ ｔ ｕ ｆ ｃ － ｅｅ ｔｎ ｌ ｔ ｄ ｅ ｎ ｂ ｂ ｏ ｓ ｈ ｍａ ｏ — ａ ｉ ｈ ｎ ｐ ａｅ ａ ｒａ ｅ Ｐ ｓ ｌ ｅｉ ｓｕ ｉ ｓｉ ａ ｏ ｎ ， ｕ ｎ ｃ ｔ ｏ ｓ
率控 制 组 ， 随访 ３ ７个 月 后 发 现 ， 组 心 血 管 疾 病 死 亡 率 、 死 两 总
亡 率 、 中发 生 率 和 心 衰 恶 化 率 均 无 显 著 差 异 。该 研 究 中 最 常 卒
用 的 抗 心 律 失 常 药 物 为胺 碘 酮 ， 次 为 索他 洛 尔 和 多 非 利 特 。 其
／
第 ３期
急性 冠 状 动脉 综 合 征 患 者 血 清 ｓ Ａ １ ｓ Ｃ Ｍ一 达 与 可 溶 性 Ｐ选 择 素 关 系 的研 究 Ｉ Ｍ－ 、Ｖ Ａ １表 Ｃ －
心力衰竭合并心房颤动的合理治疗策略分析
机制并不是十分清楚 ， 综 合各 种文献报道 ， 可能存 在 的机制 包 括 心房 扩展 引起 心 电活 动异 常 、 神经 内
分泌 改变 、 细胞 外基 质纤 维化 等 。心 衰 ， 特 别是 慢性
心血管病 防治知识
内流增 加 ，促 使心 肌 细 胞延 迟 后 除极 和触 发 活 动 ， 导 致房 颤 发生 。 同时心肌 组织 间质纤 维化 或胶 原纤
前 文所 述 ， 心衰是一个慢性过程 ， 心 肌 细 胞 肥 大 时
增 生 的是纤 维 组织 ， 而这 些 组织 本 身 是没 有 收 缩 能 力的 ， 反 而 会 限制 心 肌 的正 常舒 缩 。 当心房 压 力 和 容积 增 加 ， 心 房受 到被 动牵 拉作 用 而 不 能很 好 的代 偿， 导致 受 牵 张力 控 制 的离 子 通 道 激 活 ， 表 现 为 钙
【 关键词 】 心力衰竭 ； 心房颤 动； 治疗策略
心 力 衰 竭 是 多 种 心 脏 疾 患 发 展 至 终 末 期 时 的 最 终诊 断 ， 主要 是指 各 种病 因作用 下 发 生 的心 脏 射 血 或舒 张 功 能 障 碍 ， 导 致 血液 动 力 学 不 稳 定 ， 严 重
ห้องสมุดไป่ตู้
心衰多是在长时期 的其他心血管疾病基础上发展
平衡 尤为 重要 。当发 生心 衰 时 ， 心房 内压力 增 大 ， 心
钠肽 和 脑钠 肽 分 泌量 增 加 ， 从 而增 加 了钠盐 的排 除
和对抗 肾上腺素 、肾素一 血管紧张素等水平 ，一方
面， 钠 盐 的 大 量 排 除导 致 细 胞 电位 不稳 定 ， 在 轻 微 刺 激 下也 可 能发 生 过 多 的折返 形 成 房 颤 ； 另 一 方 面 其 水 平 的升 高程 度 与 心衰 的严重 程 度 成 正相 关 ， 对
房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南
和有效的操作和治疗；
2
II类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾或存在不
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同观点的操作和治疗；
4
IIa类 有关证据和（或）观点倾向于有用（或）
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有效
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IIb类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有
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用和（或）有效
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III类：指那些已证实和（或）一致公认无用和无
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效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
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IIb类建议
血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B）
不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B）
01
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III类建议
未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C）
失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C）
活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C）
口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C）
IIa类建议 地高辛与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B） 药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B）
房颤的主要危害
*
增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍。
房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。
常用的房颤分类方法 ———————————————————————— 分类特性 ———————————————————————— 病因学 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性 症状 症状性房颤 无症状房颤 心室率 快速 控制的 缓慢 体表心电图 粗颤 细颤 当时的方式 阵发性 持续性 永久性 触发方式 迷走性 长间歇依赖 交感性 电生理特征 有序的 无序的 局灶性房颤 局灶性 非局灶性 消融的反应 ————————————————————————
最新：心房颤动合并射血分数降低心力衰竭患者管理要点
最新：心房颤动合并射血分数降低心力衰竭患者管理要点前言心房颤动（房颤）是一个发病率不断升高的医学难题，常伴有多种并发症，预后不佳。
同样，在发达国家，心力衰竭（心衰）影响着2－3％的人口，是高死亡率和高发病率的主要原因。
这两种疾病的发病率在全球范围内都在不断升高。
房颤和心衰常常通过共同的危险因素错综复杂地联系在一起，如高龄、高血压、糖尿病和结构性心脏病等，以及血流动力学、心电生理和神经激素的改变等，从而导致异常的心脏重构。
当房颤和心衰并存时，这些并发症预后更差。
对于收缩性心衰或心衰并射血分数降低(射血分数降低的心衰)的患者并存房颤的管理目前对我们来说仍然是一个挑战，需要考虑很多重要因素。
虽然针对降低卒中风险的治疗和心衰的药物治疗可能改善房颤患者的预后，但与房颤有效的心率控制或节律控制的策略比较，在房颤并存心衰的住院率或存活率方面并没有显示出优势。
最近，随机对照试验和荟萃分析证实了导管消融在改善房颤并存射血分数降低的心衰患者的硬终点的有效性方面(如生存率、心衰住院率、心功能和生活质量)是安全可接受的。
然而，目前对于房颤合并心衰患者恰当的管理仍存在空白。
美国心脏协会发布的这个科学声明的目的是对射血分数降低心衰并存房颤的患者如何进行有科学证据、有临床专家指导的优化管理策略，提供一个简明的回顾。
写作小组由心电生理学、心衰和神经学专家组成。
可获得的证据包括随机对照试验、前瞻性注册、观察性研究和荟萃分析。
我们确定了目前房颤合并心衰管理方面的空白，并概述了未来研究的重要领域。
写作小组进行了全面的文献检索(MEDLINE、PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆)，并确定了相关的原始文献、任何适用的指导方针和科学陈述、综述文章和荟萃分析。
本次科学声明没有提供正式的临床建议或列出证据级别，但基于当前文献的数据提供了一个临床实践的方向。
本声明中提供的信息是对现有数据以及写作小组专家共同意见的综合。
所有的共识需要写作小组80％人员的同意。
房颤合并心衰治疗：导管消融、CRT、系浦系统起搏
房颤合并心衰治疗：导管消融、CRT、系浦系统起搏心力衰竭和房颤是21世纪心血管病领域的两大新流行病，也是常见的临床现象。
此两种心血管疾病因病理生理学特征相互影响、彼此促进，形成恶性循环，心衰程度越重，则房颤发病率越高。
下面简要概述房颤合并心衰患者的治疗措施，是选择导管消融、心脏再同步化治疗（CRT），还是系浦系统起搏？流行病学及作用机制房颤的发生率与患者的心功能分级有着密切联系。
近年研究显示，心功能Ⅰ级患者房颤发生率为5%，心功能Ⅱ~Ⅲ级患者房颤发生率为10%~25%，而心功能Ⅳ级患者房颤发生率则高达50%。
HFSIS研究纳入4120例心衰住院患者，33.2%合并房颤，其中44.1%为阵发性房颤，41.3%为慢性房颤，连续4年随访。
结果显示，心衰住院患者合并慢性房颤，预后更差。
基于房颤与心衰的发病机制，对这类患者的治疗，该如何选择，是选择导管消融、心脏再同步化治疗（CRT），还是系浦系统起搏？二导管消融1. CASTLE研究该研究纳入363例心功能Ⅱ级、Ⅲ级或Ⅳ级，左室射血分数≤35%，并有除颤器植入的患者，分为消融组（n=179）或药物治疗组（n=184），主要终点为任何原因的死亡或心力衰竭恶化住院，以有症状阵发性或持续性房颤、射血分数下降的心衰患者死亡及心衰住院为硬终点。
结果显示，对房颤合并心衰患者，对比药物治疗，导管消融显著降低全因死亡率及心力衰竭恶化住院率。
亚组分析显示，LVEF与一级终点显著相关，相较于LVEF≥25%的患者，LVEF＜25%的患者受益于导管消融的可能性更小。
图1. 主要及次要终点。
2. 荟萃分析荟萃纳入7项研究涵盖865例患者，分析在房颤合并射血分数降低的心衰患者中，导管消融与常规药物治疗的对比效果。
分析显示，对此类患者，导管消融使全因死亡率降低50%，并改善LVEF、生活质量及功能，并且不增加并发症。
图2. 导管消融及常规治疗主要终点的MH比值对比。
图3. 导管消融及常规治疗次要终点的MH比值对比。
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【关键词】心力衰竭;心房颤动;心脏再同步化治疗;房室结消融【摘要】心力衰竭患者中有很大一部分合并心房颤动,这类患者也可存在不同程度的机械不同步运动,心脏再同步化治疗(CRT)可以改善他们的心功能、运动耐量及生活质量。
但这些患者容易产生双室起搏不完全,使CRT 有效性明显降低。
有试验证明房室结消融能提高这类患者CRT的成功率。
该文将对心力衰竭合并心房颤动的流行病学特征、病理机制、CRT 及房室结消融在CRT 中的必要性进行叙述。
心力衰竭(心衰) 和心房颤动(房颤)是两种常见的心血管疾病,两者间相互作用复杂,常合并存在,且一种疾病可以增加另一种疾病的发病率和死亡率。
它们已经成为当前社会最主要的公共健康问题。
1 心衰合并房颤的流行病学特征心衰合并房颤是一种常见的临床现象。
许多基础研究或流行病学调查表明两者互相影响。
房颤的发生率与患者的心功能分级有着密切的联系,近年的研究表明,NYHAⅠ级的人群中有5 %是房颤患者,NYHA Ⅱ～Ⅲ级人群中,比例10 %～25 %,在NYHAⅣ级人群中,比例高达50 %[1 , 2 ] 。
而有10 %～30%的房颤患者伴有心衰,这部分人群通常预后不良,死亡率明显上升[3 ,4 ] 。
有研究显示伴有房颤的心衰死亡率几乎是一般心衰患者的2 倍。
我国2001 年心血管健康多中心合作研究显示:成年人心衰患病率为0. 9 % ,男性为0. 7 % ,女性为1. 0 % ,心衰中房颤发生率高达15 %～27%。
按此计算,我国目前35～74 岁成年人中约有400 万例心衰患者,其中80 万例患者合并房颤[ 5 ] 。
2 心衰与房颤两者共存的病理机制及影响慢性心衰与持续性房颤经常同时存在,相互影响促进,它们的共存机制是:房颤引起的快速心室反应可以通过心肌缺血、钙通道调节异常或者细胞外基质的重塑导致心肌进一步重构、扩张,进而心功能异常。
另外,心房收缩功能的丧失和心室节律的不规则导致心输出量下降使患者更易于发生心衰。
在动物实验中,诱发心衰的动物发生房颤后心率明显增快,同时心输出量及左室射血分数(LVEF)进一步下降[6 ] 。
反之,心衰患者因为心肌细胞凋亡、心房扩大、纤维化、传导减慢和不应期的离散等因素的共同参与决定了心衰是房颤的高危因素。
3 心衰合并房颤患者的心脏再同步化治疗心衰的治疗模式已从传统的生物力学转变成神经体液抑制,从而改善心衰患者的生存和预后,但许多终末期心衰患者即使得到最佳药物治疗的情况下,生存质量仍然堪忧。
心脏再同步化治疗(cardiacresynchronization t herapy ,CRT) 提高了这些人的生活质量,CRT改善心脏机械不同步,提高心脏做功效率,从而改善心功能。
既往的一系列大型临床研究, 如心肌病多部位起搏治疗试验(multisite stimulation incardiomyopat hy , MUSTIC) 、多中心InSync 随机临床评估试验(multi2center insync randomiedclinical evaluation ,MIRACLE) 、慢性心衰起搏和除颤器治疗对比研究(comparison of medical therapy ,pacing and defibrillation in chronic heart failure , COMPANION) 、心衰的CRT试验(cardic resnychronisation in heart failure ,CAREHF) 等证实了CRT 不但能改善患者的心功能,提高其生活质量, 还能降低患者的死亡率。
近年来有多项临床试验证实CRT 对心衰合并房颤患者同样安全有效。
早期Molhoek 等[ 7 ] 入选了30 例N YHA Ⅲ～Ⅳ级、LVEF < 35%且QRS >120 ms 的房颤患者和30 例基本条件类似的窦律患者,同样植入CRT 1 年后,两组患者的LVEF、生活质量、6 min步行距离等都有了显著改善。
发表于2008 年的一项多中心研究SPARE ,随机入选了470接受CRT 的患者,其中126例伴有持续性房颤,该研究发现房颤患者植入CRT 12 个月后的生活质量、6 min 步行试验及左室重构逆转指标均有明显改善,且与窦律组相比无显著性差异[8 ]。
同样发表于2008 年的一项有关房颤患者CRT 治疗的前瞻性组群研究的Meta 分析表明,房颤患者可以从CRT 治疗中得到与窦性心律患者相似的益处[9 ]。
两者的1 年生存率无显著性差异,NYHA 分级得到同样的改善;但窦律患者要比房颤患者在6 min步行试验和明尼苏达评分方面有更为显著的改善,房颤患者的LVEF升高较窦律患者更为显著。
这些研究都肯定了CRT在心衰合并房颤患者的疗效和安全性。
基于目前临床研究结果,2007 ESC 指南规定:对于NYHA Ⅲ～Ⅳ级,LVEF ≤0 . 35,左室扩大,伴有持续性房颤或永久性房颤,同时存在房室结消融指征者为CRT 治疗的Ⅱa 类适应证(证据级别C级) ,而对患者的QRS 波时限不再进行限制[ 10] 。
2008 年ACC/ AHA/ HRS 在其心脏节律异常器械治疗指南对CRT 的适应证中指出:对于符合Ⅰ类适应证,但合并房颤者仍列为Ⅱa类指征,但其证据级别已由C 升级为B , 即: 最佳药物治疗基础上N YHA 心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心衰患者,符合LVEF≤0. 35 ,QRS 波时限≥120ms ,但系房颤节律者可考虑植入有(无) 埋藏式心律转复除颤器( ICD) 功能的CRT[ 11 ] 。
2009 年美国ACC/ A HA指南也再次将心衰合并房颤患者的CRT 治疗列为Ⅱa 类适应证(证据级别B 级) 。
4 心衰合并房颤患者起搏器的选择早年的一项包括一千多例房颤患者的荟萃分析结果显示,房室结消融+ 传统单腔右心室心尖部起搏可改善患者的临床状况,而近年的多项研究表明,CRT即双心室起搏对房颤合并心功能不全的患者也有帮助,故有学者开始研究比较心衰合并房颤患者在接受单腔右心室心尖部起搏或双心室起搏后心功能、运动耐量等指标上的差异,以此选择更适合这类患者的起搏方式[12 ] 。
PA VE 研究入选了因房颤行房室结消融、NYHA Ⅰ～Ⅲ级的305 例患者,随机分为传统右室心尖部起搏及双心室起搏组,随访时间为6 个月[ 13] 。
对所有患者进行分析,发现两种起搏均能提高患者6 min 步行距离及LVEF ,而双心室起搏与右室心尖部起搏相比,提高率更大。
但亚组分析显示,对于LVEF> 0. 45 或NYHA Ⅰ级亚组,双心室起搏并无优势, 而对于LVEF < 0. 45 或N YHA Ⅱ～Ⅲ级患者,双心室起搏优于右室心尖部起搏。
房颤时心脏失去了房室顺序,心房对心室的泵血辅助作用丧失,因此双心室同步运动对这类房颤合并心衰的患者更为重要,CRT正是通过人为恢复心脏机械运动同步性来改善患者的心室功能,但传统的右心室单腔起搏只能控制心室率,这种人为的心室运动不同步反而可能会影响患者远期的心功能,因此CRT较传统的单腔右心室心尖起搏更适合房颤合并心衰的患者。
5 房室结消融在CRT中的必要性CRT治疗效果的好坏取决于能否获得最大程度上的双心室起搏,尽可能恢复心脏生理起搏。
但是房颤患者已经失去了房室同步性,不可能建立房室协同起搏。
房颤患者本身存在间断或持续不稳定的快速心室率,即使设定了起搏心率,其固有心室率及起搏心率的互相影响融合也可能使CRT治疗失败。
Kamath 等[14 ] 的研究显示,CRT 对合并房颤的心衰患者应答率不足50 %,低于窦律的心衰患者。
对于房颤造成不稳定的快速心室率如何控制,房室结消融提供了一个好的选择,它能使一个异位的稳定心律代替房颤律,给CRT 治疗提供便捷。
Gasparini 等[ 15] 有关CRT 的研究,入选了673 例患者,包括162 例房颤患者,其中的114 例房颤患者因为双室起搏率小于85%进行了房室结消融术,其他房颤患者则药物控制室率。
结果显示,在房颤组中只有那些房室结消融的患者获益,LVEF 和运动耐量都有显著改善。
而Ferreira 等[16 ] 的一项研究涉及了131 例安装CRT 的患者,包括53 例房颤患者,类似的分成窦律组、房颤经房室结消融组以及房颤药物控制组,在CRT双室起搏率相似的情况下,随访12 个月,3 组患者都能有效地改善症状,但前两组的CRT 应答率显著高于第3 组,全因死亡率及再住院率显著低于第3组。
为进一步评估房室结消融对心衰合并房颤患者CRT 治疗后对其长期生存率的影响, Gasparini 等[ 17 ] 进行了另一项研究,该研究涉及1285例患者,包括243 例房颤患者,房颤组中125 例采取药物控制心室率,118 例房室结消融,经过34 个月跟踪随访结果显示:CRT能显著降低房颤组和窦律组心衰患者的全因死亡率及心血管死亡率。
但对房颤组的亚组分析发现,与药物控制心室率组相比,房室结消融组能够显著提高CRT心衰患者的生存率。
由此可见心衰合并房颤患者进行CRT 时,同时辅以房室结消融是一种非常重要的手段。
经房室结消融后患者能获得满意的CRT应答率,并能明显降低心衰的死亡率。
6 结语目前完成的一些小型临床试验说明CRT 对心衰合并房颤患者近期心室功能、生活质量的改善有明显帮助,但房室结消融+ CRT治疗对这类患者远期死亡率或住院率的影响以及房室结消融在最大化双室起搏比例方面的作用仍缺乏有力的循证学依据,需要更多更大样本量、设计更精密的前瞻性试验。
近年一些临床试验正在做这方面的研究,例如2007年12 月开始的老年有症状的房颤患者起搏和房室结消融对比药物治疗临床试验(pacing and A V node ablation compared todrug therapy in symptomatic elderly patients with at rial fibrillation clinicaltrial ,PACIFIC) ,此试验入选了约1500 例有症状的老年房颤患者, 将其分成3 组分别接受房室结消融+ CRT、房室结消融+传统右心室起搏或药物治疗, 以此比较不同治疗方法对患者远期死亡率或住院率的影响。
另一项正在进行的前瞻、随机、双盲、多中心的AVERTAF 试验入选了180例持久性房颤合并心功能不全的患者,他们随机接受房室结消融+CRT-ICD 或传统药物频率控制+ ICD治疗,随访12个月后比较两组患者LVEF、生活质量、运动耐量等指标的差异[18 ] 。
期待着这些研究结果的揭晓,为CRT 治疗心衰合并房颤患者提供进一步佐证。