急性肺栓塞溶栓的利与弊 医学ppt课件
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急性肺血栓栓塞首选溶栓治疗课件
核医学造影
核医学造影可以评估肺血液供应，对肺血栓栓塞的 诊断起到重要作用。
溶栓治疗的并发症与注意事项
并发症
溶栓治疗可能出现出血、药物过敏、血栓栓塞重复发生等并发症。
注意事项
在进行溶栓治疗时，需要密切监测患者的生命体征、血液凝固状态，并及时处理可能出现的 并发症。
溶栓治疗应用案例分析与总结
1
案例分析
溶栓治疗的效果评估和监测指标
1 效果评估
血栓溶解的程度可以通过超声心动图、肺通 气灌注扫描等影像学方法来评估。
2 监测指标
治疗过程中需要监测患者的血小板计数、凝 血功能、活化部分凝血活酶时间等指标。
急性肺血栓栓塞的影像学诊断与评估
CT扫描
CT肺血管造影是目前诊断肺血栓栓塞最敏感的非侵 入性方法。
溶栓治疗的适应症和禁忌症Fra bibliotek适应症
急性肺血栓栓塞患者，没有禁忌症，且存在显 著危险度的情况下，可以考虑进行溶栓治疗。
禁忌症
溶栓治疗存在禁忌症，包括活动性大出血、凝 血功能障碍、近期手术、妊娠等情况。
溶栓治疗的常用药物和剂量
药物
常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激 活剂、枸橼酸安路生。
剂量
药物的剂量应根据患者的体重和具体情况来确定， 严格遵循医生的指导。
急性肺血栓栓塞首选溶栓 治疗课件
溶栓治疗是一种重要的治疗急性肺血栓栓塞的方法。通过溶解血栓，可以迅 速恢复血流，减少肺血栓栓塞的危害。
溶栓治疗的定义和原理
1 定义
溶栓治疗是通过给予溶栓药物，使血栓溶解，恢复梗阻的血流。
2 原理
溶栓药物能直接与血栓结构中的纤维蛋白产生作用，激活体内溶栓系统，在溶解血栓的 过程中释放纤溶酶原激活物，使纤溶酶原转变为纤溶酶，最终溶解血栓。
《急性肺栓塞》课件
运动康复
根据患者的具体情况，制定个性化的运动康复计划，包括有氧运动、呼吸训练等 ，以改善心肺功能，增强体质。
心理康复
关注患者的心理状态，提供心理疏导和支持，帮助患者克服焦虑、抑郁等情绪障 碍，树立战胜疾病的信心。
康复指导
生活方式调整
指导患者养成良好的生活习惯，包括戒烟、限酒、合理饮食 、规律作息等，以降低肺栓塞复发的风险。
应。
抗炎药物
如糖皮质激素等，、阿片 类药物等，用于缓解疼
痛和不适感。
手术治疗
肺动脉血栓摘除术
通过手术摘除肺动脉内的 血栓，恢复肺组织血液供 应。
导管介入治疗
通过导管将药物或装置送 至肺动脉，对血栓进行溶 解或机械清除。
腔静脉滤器植入术
在腔静脉内植入滤器，拦 截下肢深静脉的血栓，预 防其进入肺动脉。
与主动脉夹层鉴别
主动脉夹层表现为突发剧烈的胸背部撕裂样疼痛，可伴有 高血压和休克表现，而急性肺栓塞胸痛相对较轻，血压下 降表现少见。
03
急性肺栓塞的治疗
药物治疗
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于降低血液凝固风险，
预防血栓形成。
溶栓药物
如尿激酶、链激酶等， 用于溶解已经形成的血 栓，恢复肺组织血液供
保持健康的生活方式
戒烟、限酒、控制体重、规律作息、 适度运动等，有助于降低血栓形成的 风险。
积极治疗原发病
对于存在高血压、糖尿病、高血脂等 慢性疾病的患者，应积极治疗和控制 ，降低血栓形成的风险。
避免长时间久坐或卧床
长时间保持同一姿势，容易导致血液 循环不畅，增加血栓形成的风险。
护理方法
严密监测病情
密切观察患者的生命体征、呼 吸、心率、血压等指标，及时
2024版肺栓塞的PPT课件
肺栓塞的PPT课件•肺栓塞概述•诊断方法与标准•治疗原则与措施•并发症预防与处理•患者教育与心理支持•总结回顾与展望未来01肺栓塞概述定义与发病机制定义发病机制发病率死亡率危险因素030201流行病学特点临床表现与分型临床表现肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、心悸等。
严重者可出现休克、晕厥甚至猝死。
分型根据栓子大小和数量，肺栓塞可分为急性大面积肺栓塞、急性非大面积肺栓塞和慢性肺栓塞三种类型。
不同类型肺栓塞的临床表现和预后也有所不同。
02诊断方法与标准诊断方法01020304临床表现体征检查实验室检查影像学检查诊断标准及流程疑似病例确诊病例诊断流程鉴别诊断与误区需与肺炎、胸膜炎、支气管哮喘等疾病进行鉴别。
忽视患者病史和危险因素，仅凭临床表现进行诊断。
过度依赖单一实验室或影像学检查结果，未进行综合评估。
忽视鉴别诊断的重要性，导致误诊或漏诊。
鉴别诊断误区一误区二误区三03治疗原则与措施治疗原则早期诊断和及时干预肺栓塞的病情凶险，需要尽早确诊并采取干预措施，以降低病死率和改善患者预后。
个体化治疗根据患者的具体病情和身体状况，制定个体化的治疗方案，包括药物选择、剂量调整等。
综合治疗采取多种治疗手段相结合的方式，如药物治疗、溶栓治疗、手术治疗等，以达到最佳治疗效果。
药物治疗方案溶栓药物抗凝药物如尿激酶、链激酶等，用于加速血栓的溶解，恢复肺动脉的通畅。
对症治疗药物手术治疗对于药物治疗无效或病情严重的患者，可考虑手术治疗，如肺动脉血栓内膜剥脱术等。
机械通气辅助对于严重呼吸困难的患者，可采用机械通气辅助呼吸，以维持患者的生命体征。
介入治疗如导管溶栓、球囊扩张等介入治疗手段，可在不开胸的情况下对肺动脉进行局部治疗，达到疏通血管的目的。
非药物治疗手段04并发症预防与处理常见并发症类型及危害呼吸衰竭肺栓塞导致肺部血管阻塞，影响氧气交换，严重时可引发呼吸衰竭，危及生命。
肺动脉高压肺栓塞后肺动脉压力升高，长期肺动脉高压可导致右心衰竭。
急性肺栓塞PPT医学课件
• 肺梗塞是罕见的并发症。
流行病学特点
• 三多一少 • ——多发性 • ——多不规范治疗 • ——多学科性 • ——少诊断
危险因素（20%PE无明显危险因素）
年龄>40 DVT 长期制动/卧床 3月内手术史/中心静脉置管史 下肢或骨盆骨折 脑卒中 充血性心衰 肥胖 恶性肿瘤 妊娠/新近分娩/服用雌激素和避孕药 血管炎/炎性肠病 获得性或遗传性高凝状态
≥500ug/l，重要线索，不能诊断PE或DVT。 • 通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE。 • 传统的乳胶及全血凝集试验诊断PE敏感性低，不能用来除外PE。
D二聚体检测方法
种类
病人例数
传统的ELISA 1579
快速ELISA
635
传统乳胶试验 364
微乳胶试验 （Liatest）
先考虑心功能不全。 • 与体位无明显相关性的低SPO2，除外呼吸道疾病、心功能不全后，
首先考虑PE。
谢谢
• CTNI 30%-50%中重危PE伴CTNI↑，提示预后不佳。 • NT-proBNP >900/ml，提示预后不佳。
肺栓塞分类
• 大面积肺栓塞（高危）：大面积PE以休克和／或低血压为主要表现。 即收缩压〈９０mmHg或较基础血压下降≥４０mmHg 持续１５分 钟以上，需除外新发生的心律失常、低血容量和败血症所致血压下 降。
• 次大面积肺栓塞（中危）：超声心动表现为右心室运动减弱或临床
有心功能不全表现（CTNI↑、NT-proBNP↑）。
• 非大面积肺栓塞（低危）：不符合大面积和次大面积PTE。
治疗
• 急性肺栓塞的紧急复苏 • （1）绝对卧床休息，吸氧，必要时气管插管并机械通气。 • （2）血流动力学支持：急性大面积PE需要液体复苏，血管活性药
流行病学特点
• 三多一少 • ——多发性 • ——多不规范治疗 • ——多学科性 • ——少诊断
危险因素（20%PE无明显危险因素）
年龄>40 DVT 长期制动/卧床 3月内手术史/中心静脉置管史 下肢或骨盆骨折 脑卒中 充血性心衰 肥胖 恶性肿瘤 妊娠/新近分娩/服用雌激素和避孕药 血管炎/炎性肠病 获得性或遗传性高凝状态
≥500ug/l，重要线索，不能诊断PE或DVT。 • 通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE。 • 传统的乳胶及全血凝集试验诊断PE敏感性低，不能用来除外PE。
D二聚体检测方法
种类
病人例数
传统的ELISA 1579
快速ELISA
635
传统乳胶试验 364
微乳胶试验 （Liatest）
先考虑心功能不全。 • 与体位无明显相关性的低SPO2，除外呼吸道疾病、心功能不全后，
首先考虑PE。
谢谢
• CTNI 30%-50%中重危PE伴CTNI↑，提示预后不佳。 • NT-proBNP >900/ml，提示预后不佳。
肺栓塞分类
• 大面积肺栓塞（高危）：大面积PE以休克和／或低血压为主要表现。 即收缩压〈９０mmHg或较基础血压下降≥４０mmHg 持续１５分 钟以上，需除外新发生的心律失常、低血容量和败血症所致血压下 降。
• 次大面积肺栓塞（中危）：超声心动表现为右心室运动减弱或临床
有心功能不全表现（CTNI↑、NT-proBNP↑）。
• 非大面积肺栓塞（低危）：不符合大面积和次大面积PTE。
治疗
• 急性肺栓塞的紧急复苏 • （1）绝对卧床休息，吸氧，必要时气管插管并机械通气。 • （2）血流动力学支持：急性大面积PE需要液体复苏，血管活性药
《急性肺栓塞》课件
3 防止长时间坐卧不动
避免长时间坐卧不动，定期进行活动和伸展。
患者护理
1 定期按时吃药
按照医生的建议，定期服用药物。
3 饮食有规律
保持饮食的稳定和均衡。
2 保持充足睡眠
有规律地休息和保持良好的睡眠。
4 避免重体力劳动
避免从事过重的体力工作或剧烈运动。
结束语
1 急性肺栓塞的危害
了解并认识到急性肺栓塞的严重性和危害。
3 咳血
咳嗽时痰中带血或咯血。
2 心悸
心跳加速、不规则或有节律异常。
4 胸痛
剧烈的胸部疼痛，可能向肩膀、颈部或 胳膊放射。
诊断方法
1 胸部X光片
用于排除其他肺部疾病。
3 肺灌注扫描
检测肺部血液供应不足的区域。
2 胸部CT扫描
提供更详细和准确的肺动脉影像。
4 血栓弹性图
衡量血栓特性，如大小、位置和坚硬程 度。
2 提升风险意识
加强公众对急性肺栓塞的风险认知与预防意识。
3 健康生活方式的重要性
追求健康生活方式，减少罹患急性肺栓塞的风险。
《急性肺栓塞》PPT课件
探索急性肺栓塞这一常见但危险的疾病。了解其定义、病因、症状、诊断、 治疗、预防和护理措施等关键信息。
什么是急性肺栓塞？
急性肺栓塞是一种严重的肺血管疾病，主要由肺动脉或其分支处的血栓堵塞引起。探索其详细的 定义、病因以及不同类型的分类。
正常呼吸。
治疗方法
抗凝治疗
使用抗凝血药物以防止血 栓扩大或形成新的血栓。
手术治疗
通过手术或介入治疗方法， 移除或溶解肺动脉血栓。
支持治疗
提供氧气、疼痛管理和其 他支持性治疗措施。
预防措施
1 提高健康素养
避免长时间坐卧不动，定期进行活动和伸展。
患者护理
1 定期按时吃药
按照医生的建议，定期服用药物。
3 饮食有规律
保持饮食的稳定和均衡。
2 保持充足睡眠
有规律地休息和保持良好的睡眠。
4 避免重体力劳动
避免从事过重的体力工作或剧烈运动。
结束语
1 急性肺栓塞的危害
了解并认识到急性肺栓塞的严重性和危害。
3 咳血
咳嗽时痰中带血或咯血。
2 心悸
心跳加速、不规则或有节律异常。
4 胸痛
剧烈的胸部疼痛，可能向肩膀、颈部或 胳膊放射。
诊断方法
1 胸部X光片
用于排除其他肺部疾病。
3 肺灌注扫描
检测肺部血液供应不足的区域。
2 胸部CT扫描
提供更详细和准确的肺动脉影像。
4 血栓弹性图
衡量血栓特性，如大小、位置和坚硬程 度。
2 提升风险意识
加强公众对急性肺栓塞的风险认知与预防意识。
3 健康生活方式的重要性
追求健康生活方式，减少罹患急性肺栓塞的风险。
《急性肺栓塞》PPT课件
探索急性肺栓塞这一常见但危险的疾病。了解其定义、病因、症状、诊断、 治疗、预防和护理措施等关键信息。
什么是急性肺栓塞？
急性肺栓塞是一种严重的肺血管疾病，主要由肺动脉或其分支处的血栓堵塞引起。探索其详细的 定义、病因以及不同类型的分类。
正常呼吸。
治疗方法
抗凝治疗
使用抗凝血药物以防止血 栓扩大或形成新的血栓。
手术治疗
通过手术或介入治疗方法， 移除或溶解肺动脉血栓。
支持治疗
提供氧气、疼痛管理和其 他支持性治疗措施。
预防措施
1 提高健康素养
(医学课件)急性肺栓塞溶栓的利与弊ppt演示课件
.
5
决定肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的 大小，而在于血流动力学的改变
• APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分 布及血栓量的多少不成正比。 • 急性肺栓塞相关的早期死亡风险（即住院或30天 死亡率）是评估其严重程度的主要指标。 • 而血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。
.
6
.
7
PE的临床分型
ASCO
美国临床肿瘤学会
ASCO VTE防治指南
2007
.
3
.
4
概念介绍
• 肺栓塞（PE）是因各种内源性或外源性栓 子阻塞肺动脉系统而引起的肺循环障碍的 临床病理生理综合征。 • 肺血栓栓塞症：最常见 • 非血栓性肺栓塞：脂肪栓塞，羊水栓塞， 空气栓塞，脓毒性栓塞（菌栓），肿瘤性 栓塞（瘤栓），异物栓塞等。
ESC2008指南 高危 中危 AHA2011指南 大块 次大块
低危
低危
.
8
短期死亡率
• ICOPER研究 • 共2392例，其中大块 PE108例，占4.5%。
总 死 亡率
• 90天死亡率： 大块PE为52.4%
（95%CI，43.3%-62.1%）
心 血 管 的 死 亡 率
非大块PE为14.7%
6.7%6 7% 9.4 5.3
中危PE的早期死亡率不到3%
• EMPEROR研究（2008年）：在正常血压 的PE中直接由PE导致的30天死亡率为 0.9%(CI 0-1.6)。 • 注册研究显示，单用肝素抗凝的次大块PE， 其直接由PE导致的短期死亡率可能在3.0% 以下。 • 因此，即便是联合溶栓治疗高度有效，比 如死亡率相对下降30%，但对于次大块PE 来讲，其死亡率的降低可能不到1%。
2024版肺栓塞完整版ppt课件
2024/1/29
10
2024/1/29
03
治疗原则与措施
11
治疗原则
2024/1/29
早期诊断，及时治疗
肺栓塞是一种紧急情况，需要迅速诊断和 治疗以防止病情恶化。
个体化治疗方案
根据患者的具体病情和身体状况，制定针 对性的治疗方案。
综合治疗
采用药物治疗、非药物治疗等多种手段， 全面控制病情。
12
3
床边超声心动图 探讨了床边超声心动图在肺栓塞诊断中的辅助作 用及适用场景。
2024/1/29
25
未来发展趋势预测
精准医疗与个体化治疗
随着基因测序等技术的发展，未来肺 栓塞治疗将更加注重精准医疗和个体 化治疗方案的制定。
远程医疗与智能诊疗系统
借助互联网和人工智能技术，远程医 疗和智能诊疗系统将在肺栓塞的诊疗 过程中发挥越来越重要的作用。
出血
抗凝治疗过程中可能出现出血并发症，如消 化道出血、颅内出血等。
2024/1/29
心律失常
肺栓塞患者常出现心律失常，如房颤、室上 速等，影响心脏泵血功能。
再栓塞
肺栓塞患者存在再次栓塞的风险，需密切监 测并采取预防措施。
16
预防措施建议
2024/1/29
早期识别与干预
对高危人群进行早期筛查，及时识别并干 预肺栓塞风险因素。
诊断流程
首先进行临床评估，疑诊肺栓塞时进行 实验室检查，如D-二聚体等筛查，阳性 者进一步行影像学检查，如CTPA等确 诊。
2024/1/29
9
鉴别诊断与误区
鉴别诊断
需与急性心肌梗死、主动脉夹层、肺炎等疾病进行鉴别，通过详细询问病史、体格 检查和影像学检查等综合分析进行鉴别。
肺栓塞的完整版ppt课件
肺栓塞的诊疗涉及多个学科领域，多学科协作诊疗模式的建立与完善有助于提高诊疗水 平和效率。
THANKS
感谢观看
未来发展趋势预测
个体化治疗方案的推广与实施
随着精准医疗理念的不断深入，肺栓塞的个体化治疗方案将逐渐成为主流，有助于提高 患者的治疗效果和生活质量。
远程医疗技术的应用与普及
随着互联网技术的不断发展，远程医疗技术在肺栓塞诊疗中的应用将逐渐增多，为患者 提供更加便捷、高效的医疗服务。
多学科协作诊疗模式的建立与完善
超声心动图在评估右心功能中作用
超声心动图作用
超声心动图可以直观显示心脏结构和血流动力学的改变，对评估右心功能具有重要价值 。在肺栓塞患者中，超声心动图可以显示右心室扩大、室间隔左移等征象，提示右心负
荷加重。
注意事项
超声心动图的检查结果受操作者经验和设备性能的影响较大，因此需由经验丰富的专业 人员进行操作和解读。同时，对于疑似肺栓塞的患者，应尽早进行超声心动图检查以明
鉴别诊断
肺栓塞需要与急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸等急 重症进行鉴别诊断。同时，还需排除其他原因引起的呼吸困 难、胸痛等症状。
02
肺栓塞影像学检查
X线胸片表现
区域性肺血管纹理减少
栓塞部位血流减少，导致相应区域肺 纹理减少或消失。
肺组织继发改变
栓塞后肺实变、肺不张、胸腔积液等 。
肺动脉高压征
03
出血并发症处理
立即停止溶栓和抗凝治疗 ，给予止血药物和输血等 支持治疗。
过敏反应处理
立即停用相关药物，给予 抗过敏药物和对症治疗。
其他并发症处理
根据具体情况采取相应治 疗措施，如抗感染、纠正 电解质紊乱等。
05
慢性期管理和康复指导
THANKS
感谢观看
未来发展趋势预测
个体化治疗方案的推广与实施
随着精准医疗理念的不断深入，肺栓塞的个体化治疗方案将逐渐成为主流，有助于提高 患者的治疗效果和生活质量。
远程医疗技术的应用与普及
随着互联网技术的不断发展，远程医疗技术在肺栓塞诊疗中的应用将逐渐增多，为患者 提供更加便捷、高效的医疗服务。
多学科协作诊疗模式的建立与完善
超声心动图在评估右心功能中作用
超声心动图作用
超声心动图可以直观显示心脏结构和血流动力学的改变，对评估右心功能具有重要价值 。在肺栓塞患者中，超声心动图可以显示右心室扩大、室间隔左移等征象，提示右心负
荷加重。
注意事项
超声心动图的检查结果受操作者经验和设备性能的影响较大，因此需由经验丰富的专业 人员进行操作和解读。同时，对于疑似肺栓塞的患者，应尽早进行超声心动图检查以明
鉴别诊断
肺栓塞需要与急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸等急 重症进行鉴别诊断。同时，还需排除其他原因引起的呼吸困 难、胸痛等症状。
02
肺栓塞影像学检查
X线胸片表现
区域性肺血管纹理减少
栓塞部位血流减少，导致相应区域肺 纹理减少或消失。
肺组织继发改变
栓塞后肺实变、肺不张、胸腔积液等 。
肺动脉高压征
03
出血并发症处理
立即停止溶栓和抗凝治疗 ，给予止血药物和输血等 支持治疗。
过敏反应处理
立即停用相关药物，给予 抗过敏药物和对症治疗。
其他并发症处理
根据具体情况采取相应治 疗措施，如抗感染、纠正 电解质紊乱等。
05
慢性期管理和康复指导
急性肺栓塞精品PPT课件
1.血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆 D-二聚体升高。血浆D-二聚体＜500μg/l提示无 急性肺栓塞。
2.动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常 3.X线胸片：12~36小时出现，可正常 4.心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变 5.超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象 6.放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查 7.肺动脉造影：最准确的检查方法
同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，称之为“三联征”
7
临床体征
1.一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，低血压 2.心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压，右心功
能不全，心律失常。 3.呼吸系统体征：气管移向患侧，膈肌上抬。 4.深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀，周径增
粗
8
实验室和其它检查
18
预后
在美国：年发病率：630000~700000例，11%死于 发病1小时以内。
得到诊治的仅占29%。 治疗后肺栓塞总的归转是再溶解80%，肺梗死10%，
肺动脉高压5%，死亡5%。
19
预防
1.避免术前长期卧床 2.下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环 3.治疗心率市场，纠正心力衰竭 4.对红细胞比容过高的病人，益行血液稀释 5.对血栓性静脉炎的病人，预防性使用抗凝药 6.保持良好体位，避免影响下肢血流 7.避免应用下肢静脉进行输液或输血 8.一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，手术治疗
提高诊断意识，早期发现十分重要
11
诊断
出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：
下肢无力、静脉曲张、血栓性静脉炎 原发病发生突然变化，呼吸困难加重 晕厥发作 原因不明的呼吸困难 不能解释的休克 低热、血沉增快、黄疸、发绀 心力衰竭对洋地黄制剂反应差 X线胸片肺野有圆形或楔形阴影 肺扫描有血流灌注缺损 “原因不明的肺动脉高压”及右室肥大
2.动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常 3.X线胸片：12~36小时出现，可正常 4.心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变 5.超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象 6.放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查 7.肺动脉造影：最准确的检查方法
同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，称之为“三联征”
7
临床体征
1.一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，低血压 2.心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压，右心功
能不全，心律失常。 3.呼吸系统体征：气管移向患侧，膈肌上抬。 4.深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀，周径增
粗
8
实验室和其它检查
18
预后
在美国：年发病率：630000~700000例，11%死于 发病1小时以内。
得到诊治的仅占29%。 治疗后肺栓塞总的归转是再溶解80%，肺梗死10%，
肺动脉高压5%，死亡5%。
19
预防
1.避免术前长期卧床 2.下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环 3.治疗心率市场，纠正心力衰竭 4.对红细胞比容过高的病人，益行血液稀释 5.对血栓性静脉炎的病人，预防性使用抗凝药 6.保持良好体位，避免影响下肢血流 7.避免应用下肢静脉进行输液或输血 8.一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，手术治疗
提高诊断意识，早期发现十分重要
11
诊断
出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：
下肢无力、静脉曲张、血栓性静脉炎 原发病发生突然变化，呼吸困难加重 晕厥发作 原因不明的呼吸困难 不能解释的休克 低热、血沉增快、黄疸、发绀 心力衰竭对洋地黄制剂反应差 X线胸片肺野有圆形或楔形阴影 肺扫描有血流灌注缺损 “原因不明的肺动脉高压”及右室肥大
肺栓塞的溶栓治疗幻灯ppt课件
2、大出血如大咯血、呕血、腹膜后出 血引起出血性休克者 立即停止溶栓及抗凝治疗，输血， 如仍有活动性出血，如已用肝素，给 予鱼精蛋白对抗，如华法令致出血， 给予 VIT K 拮抗。如腹膜后出血不止 ，请外科会诊，考虑是否行手术或内 窥镜止血。
3、 小量出血
皮肤、黏膜出血、血尿、血痰等 可观察，体表穿刺部位及牙龈、鼻腔 出血可压迫、填塞观察。
出血并发症预防措施 1、了解患者病史、血凝状态，掌握溶栓适 应及禁忌症 2、溶栓最好在白天进行，溶栓过程严密观 察 3、溶栓过程尽量不要穿刺血管，穿刺部位 需压迫止血（溶栓过程中不需做血凝检查 ） 4 、溶栓同时不用肝素，溶栓后检测 APTT ，降至正常值的的 2倍左右时开始用肝素， 并继续监测APTT/4H。
肺动脉内溶栓的缺点： 1）局部溶栓需要通过肺动脉导管， 会增加血管穿刺部位出血的发生。 2）若右心及髂、股静脉有血栓存 在，肺动脉导管操作（尤其是经 过股静脉途径），可使血栓脱落， 导致PE复发。
肺动脉内溶栓与静脉溶栓比较：
研究证实肺动脉内溶栓与外周静 脉溶栓均可迅速、有效地降低肺 动脉压及改善肺循环，疗效及大 出血副作用无显著差别。但目前 尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有 较高出血风险的病人，是否局部 溶栓及局部溶栓药物的剂量选择 有待进一步研究。
溶栓方案
1、 目前常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶、 重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA） 2、 1990年FDA批准的肺栓塞溶栓方案 链激酶 负荷量25万U/30min，之后10万 U/H，维持24小时静脉滴注 尿激酶 负荷量 4400U/kg/10min ，之后 4400U/kg/H维持24小时静脉滴注 rt-PA 100mg/2H 持续静脉滴注
溶栓的并发症：
主要并发症为出血，发生率5-7%， 致死率1%，最多见的为血管穿刺部 位出血，颅内出血发生率为1-9%。 其他并发症包括：发热、过敏及低 血压。 比较少见的副作用包括：恶心、呕 吐、肌痛及头痛。
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溶栓的 利
• 更快地缓解症状：比如呼吸困难、胸痛以 及精神痛苦；
• 在不需要机械通气或血管活性药物的条件 下稳定呼吸和心血管功能；
• 减轻右室扩张； • 改善运动耐力； • 预防PE再发生 • 提高生存率
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溶栓的 弊
• 出血风险增加：包括致命性出血，如颅内 出血
急性肺栓塞：溶栓的利与弊
急诊科
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1
肺栓塞——潜伏的致命杀手
• 肺栓塞是最常见的致命性急症，美国尸体 解剖研究表明，在不明原因死亡的住院病 人中，大约有60%死于肺栓塞，误诊率高 达70%。
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2
已有的国际指南
机构 中文
指南名称
最新指南
ESC 欧洲心脏病学会 ACCP 美国胸科医师学会
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5
决定肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的 大小，而在于血流动力学的改变
• APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分 布及血栓量的多少不成正比。
• 急性肺栓塞相关的早期死亡风险（即住院或30天 死亡率）是评估其严重程度的主要指标。
• 而血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。
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②用药2小时后，平均肺动脉压：溶栓组显著下降，（ 30.2%→21.4% ），而抗凝 组较前上升（ 22.3%→24.8% ）。
③肺CT扫描：发病当天、第7天及第30天复查肺CT扫描，在随访过程中，两组无显 著性差异，但均较发病时有显著降低。 • 结论：与单用肝素相比，联用r-PA对血流的改善更快、更明显。
6
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7
PE的临床分型
ESC2008指南 高危 中危 低危
AHA2011指南 大块 次大块 低危
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8
短期死亡率
• ICOPER研究
总 死
• 共2392例，其中大块
亡率
PE108例，占4.5%。
• 90天死亡率：
心 血
大块PE为52.4%
管 的
（95%CI，43.3%-62.1%）
临床特征 脉搏≥110bpm SBP＜100mmHg
年龄数 +10
+30 +10 +10
+20 +30 +20
备注：括号内为30天死亡率
• ≤65分（0-1.6%），Ⅰ级，极低危； • 66-85分（1.7-3.5%） ，Ⅱ级，低危； • 86-105分（3.2-7.1%） ，Ⅲ级，中危； • 106-125分（4.0-11.4%） ，Ⅳ级，高危； • ＞125分（10.0-24.5%） ，Ⅴ级，极高危。
2009
ASCO VTE防治指南
2007
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3
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4
概念介绍
• 肺栓塞（PE）是因各种内源性或外源性栓 子阻塞肺动脉系统而引起的肺循环障碍的 临床病理生理综合征。
• 肺血栓栓塞症：最常见 • 非血栓性肺栓塞：脂肪栓塞，羊水栓塞，
空气栓塞，脓毒性栓塞（菌栓），肿瘤性 栓塞（瘤栓），异物栓塞等。
R≥30bpm
+20
T＜36℃
+60
神志改变
+20
SaO2 ＜90%
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10
溶栓？抗凝？
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11
空间越多，争论越多
对非高危患者不推荐常规溶栓，但中危患者在充分 评估出血风险的前提下，可选择性溶栓。
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关于溶栓……
药物介绍 对早期预后的影响？
对中危PE的影响 对中期预后的影响？
死
非大块PE为14.7%
亡 率
（95%CI，13.3%-16.2%）
Kucher N, Rossi E, De Rosa M,et al.circulation.2006;113:577-582
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9
肺栓塞严重指数（PESI）
1.
预测指标
积分
流行病学特点 年龄（岁） 男性
合并疾病 癌症 心衰 慢性肺病
• 因此，即便是联合溶栓治疗高度有效，比 如死亡率相对下降30%，但对于次大块PE 来讲，其死亡率的降低可能不到1%。
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20
中危PE的治疗目的不是降低死亡率
小
时
4400U/kg IV，
–
–
4400U/kg.hU/ g 静点
维持
12-24小时
100mg 静点2小时
++
++
Reteplase 否
是
两次10U IV，间隔30’ +
+
Tenecteplase 否
是
IV:<60kg者，30-
+++
+++
50mg，每增加10kg增
加5mg。
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抗凝是消极地预防血栓扩大 而溶栓则是积极地分解血栓
• 输血 • 费用增加 • 住院时间延长
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溶栓能使肺灌注更快地恢复
• J Am Coll Cardiol.1992.9;20(3):520-6. • 溶栓组20例，t-PA100mg 2h；抗凝组16例，1750U/h。 • 结果：
①用药2小时后，肺血管阻塞面积：溶栓组显著下降，（28.3%→24.8%）;而抗凝组 无变化。
19
0.45
非大块PE
5.3
4.8
1.07
注：* 有显著性差异
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19
中危PE的早期死亡率不到3%
• EMPEROR研究（2008年）：在正常血压 的PE中直接由PE导致的30天死亡率为 0.9%(CI 0-1.6)。
• 注册研究显示，单用肝素抗凝的次大块PE， 其直接由PE导致的短期死亡率可能在3.0% 以下。
综合决策
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溶栓药物
溶栓药物 链激酶 尿激酶 alteplase
是否获 FDA批准 用于PE？
是
是
是
是否直接激 活血浆纤维 蛋白溶酶 原？ 否
否
是
用法
纤维蛋白 特异性 （相对于 纤维蛋白 原）
血浆纤溶酶原 激活物抑制物
（PAI）抵抗
25万单位IV，10万单 –
–
位/h静点维持1212-2424
急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指 南
静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南
2008 2008
美国医师协会/美家 庭医师委员会 AAOS 美国骨科医师协会
NCCN 美国国立综合癌症网 络
ASCO 美国临床肿瘤学会
静脉血栓栓塞性疾病的诊断和疗 2007 指南防指南
NCCN VTE临床治疗指南
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对PE再发率或早期死亡率的影响
• A meta-analysis，Circulation 2004,110:744-749. • 11家研究，共748例
对象
PE再发或30天死亡率
溶栓组
抗凝组
OR (CI)
所有PE
6.7%6 7% 9.6%9 6% 0.670 67
大块PE*
9.4