急性肺栓塞抗凝与溶栓治疗
肺栓塞的治疗指南(一)2024
肺栓塞的治疗指南（一）引言概述：肺栓塞是一种严重的疾病，患者常常出现呼吸困难、胸痛及晕厥等症状。
早期诊断和治疗对于患者的生存和恢复至关重要。
本文将介绍肺栓塞的治疗指南，包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等方面。
正文：一、药物治疗1. 抗凝治疗- 使用直接口服抗凝药物（DOACs）或低分子肝素进行初始抗凝治疗，具有方便、易控制和低出血风险等优点。
- 高危患者可选择持续抗凝治疗，低危患者可在短期抗凝治疗后转为长期抗凝治疗。
2. 溶栓治疗- 对于高危患者，腹部或下肢深静脉血栓合并急性肺栓塞时可考虑静脉溶栓治疗。
- 静脉溶栓常采用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂进行，应严格遵循溶栓治疗的指南和禁忌症。
3. 抗凝联合溶栓治疗- 高危患者如血压不稳定或出现休克等情况，可考虑抗凝联合溶栓治疗，以提高溶栓效果。
- 使用抗凝和溶栓药物时需注意剂量及时间的合理掌握，避免出血等不良反应。
4. 抗血小板治疗- 对于肺栓塞患者合并动脉栓塞或存在血小板活化的情况，可考虑使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物。
- 抗血小板治疗需谨慎使用，避免出血风险增加。
5. 辅助治疗- 发生呼吸衰竭的患者可进行氧疗，有条件的医院可考虑使用呼气末正压（PEEP）进行通气治疗。
- 针对患者出现的胸痛和晕厥等症状，可给予对症支持治疗，如镇痛药物和液体输注等。
总结：肺栓塞的治疗指南包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等多个方面。
对于高危患者，抗凝治疗和溶栓治疗是重要的治疗手段。
除此之外，抗血小板治疗和辅助治疗也是不可忽视的治疗措施。
在治疗肺栓塞时，应根据患者情况制定个体化的治疗方案，并在专业医生的指导下进行。
急性肺栓塞的治疗措施
一般治疗1、严密监护，监测患者的呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。
2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。
药物治疗1、抗凝可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。
（1）禁忌证：如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。
（2）常用药物：普通肝素，低分子量肝素（如那曲肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠），磺达肝癸钠，华法林，新型的直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班），其他抗凝药物（如阿加曲班、比伐卢定等）。
（3）注意事项：肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症；若出现血小板迅速或持续降低达50%以上，和（或）出现动、静脉血栓的征象，应停用肝素。
由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天。
抗凝治疗的主要并发症是出血，临床应用中需要注意监测。
2、溶栓肺栓塞患者先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。
溶栓治疗可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）发生。
（1）适应证：主要适用于高危肺栓塞病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）；对于部分中危肺栓塞，若无禁忌证可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不宜溶栓。
（2）禁忌证：溶栓治疗的绝对禁忌证包括活动性内出血和近期自发性颅内出血；相对禁忌证包括2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤，1个月内的神经外科或眼科手术，难以控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压＞110mmHg），3个月内的缺血性脑卒中，创伤性心肺复苏，血小板计数<100×10⁹>75岁）等。
对于致命性大面积肺栓塞，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
（3）常用药物：尿激酶、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。
急肺栓塞诊断方式与治疗策略
根据1979-1999年的数据，美国住院患者中PE的发生率为0.4%。尽管美国每年诊断为PE的患者数仅为40-53例/100000人，据估计美国每年有600000人患PE。在法国，VTE及PE的发病率分别为183例/100000及60例/100000。PE的临床表现缺乏特异性，PE真实的发病率难以获得。
急性肺动脉栓塞的诊断1
肺栓塞的表现没有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳血，晕厥等临床症状均没有特异性。 体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。 在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来。 参数越多，可能性越大。
急性肺动脉栓塞的诊断2
诊断着眼点： A：结合易患人群的特点 B：对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和 有意识的清醒头脑 C：采取合理的筛选和手段
肺动脉栓塞(PE)与深部静脉血栓形成(DVT)的关系
PE及深部静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的两种临床表现，有着共同的易患因素。 约50%的近端DVT患者存在缺乏症状的PE。70%的PE患者存在下肢DVT。
急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层
“PE的严重程度”应依据与PE相关的早期死亡风险的评估，而不是 依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。 目前的指南建议以PE相关的早期死亡风险水平替代以往“大面积” “次大面积”“非大面积”PE术语。 依据危险分层指标对PE早期死亡(即住院或30d死亡率)的风险进行危险分层。 危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危PE患者。这种危险分层也用于疑诊PE的患者。
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如何实施肺栓塞溶栓和抗凝治疗
如何实施肺栓塞溶栓和抗凝治疗中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病诊治中心熊长明第一部分急性肺栓塞危险分层及处理策略肺栓塞相关名词肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。
肺栓塞相关名词◆肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。
◆肺栓塞后肺组织不易发生坏死。
肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。
◆肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。
◆既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致，临床上与肺栓塞不易区别。
疑诊PE（提高诊断意识）高度可疑立即抗凝确诊PE（增强CT和/或肺通气灌注）抗凝溶栓抗凝寻找血栓来源(下肢静脉超声或核磁）肺栓塞临床分型大（块）面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。
须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。
非大面积（块）肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。
急性肺栓塞的应急预案及处理流程
急性肺栓塞的应急预案及处理流程急性肺栓塞是一种危及生命的疾病，通常由血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支引起。
一旦发生急性肺栓塞，患者需要立即进行应急处理，以尽快恢复血流通畅，减少并发症的发生。
下面我们将介绍急性肺栓塞的应急预案及处理流程，以便医护人员在面对这一紧急情况时能够迅速而有效地应对。
1. 现场处置。
当发现患者出现呼吸困难、胸痛、咳血等症状时，首先要立即将患者转移到安静的环境中，并保持患者的呼吸道通畅。
同时，应立即呼叫急救车和专业医护人员前来处理。
2. 快速评估。
在等待急救车到达的过程中，医护人员应对患者进行快速评估，包括观察患者的生命体征、询问患者的病史和症状，以便为后续的治疗提供必要的信息。
3. 氧气供给。
急性肺栓塞患者往往会出现严重的缺氧症状，因此在现场急救时，医护人员应立即给予患者氧气供给，以保证患者的呼吸功能。
4. 抗凝治疗。
一旦患者被送往医院，医生会立即进行抗凝治疗，以阻止血栓的进一步扩大，并避免新的血栓形成。
抗凝治疗通常包括肝素等药物的使用，以减少血液的凝结能力。
5. 溶栓治疗。
对于部分急性肺栓塞患者，特别是症状较为严重的患者，医生可能会考虑进行溶栓治疗，以尽快溶解血栓，恢复肺动脉的通畅。
溶栓治疗需要严格掌握适应症和禁忌症，以避免出现严重的出血等并发症。
6. 血栓摘除术。
在一些情况下，如血栓较大或溶栓治疗无效时，医生可能会考虑进行介入性的血栓摘除术，以直接清除肺动脉内的血栓。
这需要在有经验的介入医生的指导下进行，术后需要密切观察患者的病情变化。
7. 术后监测。
对于接受溶栓治疗或血栓摘除术的患者，医护人员需要密切监测患者的病情变化，包括观察患者的呼吸功能、心脏功能等，并及时处理术后可能出现的并发症。
总结，急性肺栓塞是一种严重的疾病，需要及时有效地应急处理。
医护人员在面对这一紧急情况时，应迅速进行现场处置，快速评估患者的病情，并在送往医院后进行相应的治疗措施，以尽快恢复患者的肺动脉通畅，减少并发症的发生。
肺栓塞急救药品抗凝剂和溶栓剂的应用原则
肺栓塞急救药品抗凝剂和溶栓剂的应用原则肺栓塞是一种严重的疾病，它发生在肺动脉或其分支的血管内形成血栓，导致肺动脉血流阻塞。
肺栓塞的急救药品主要包括抗凝剂和溶栓剂。
本文将介绍肺栓塞急救药品抗凝剂和溶栓剂的应用原则，并讨论其在临床实践中的重要性。
一、肺栓塞急救药品抗凝剂的应用原则抗凝剂是通过阻止血液凝结来减少血栓形成的药物。
在肺栓塞的急救过程中，抗凝剂能够帮助阻止现有血栓的进一步扩张，并预防新的血栓形成。
以下是抗凝剂在肺栓塞急救中的应用原则：1. 选用适当的抗凝剂：常用的抗凝剂包括低分子肝素、华法林和直接口服抗凝剂（DOACs）。
根据患者的具体情况（如年龄、肾功能、出血风险等），医生会选择合适的抗凝剂进行治疗。
2. 进行有效的抗凝治疗：抗凝治疗通常需要在医院的监护下进行。
在开始抗凝治疗前，医生会评估患者的出血风险，并对治疗效果进行监测。
通过合理调整抗凝剂的剂量，可以达到抗凝治疗的最佳效果。
3. 预防抗凝剂的并发症：抗凝剂使用过程中可能会出现出血等不良反应。
医生需要密切监测患者的出血情况，并采取相应的措施以预防并发症的发生。
二、肺栓塞急救药品溶栓剂的应用原则溶栓剂是通过溶解血栓来恢复肺动脉血流的药物。
在肺栓塞的急救过程中，溶栓剂能够快速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅。
以下是溶栓剂在肺栓塞急救中的应用原则：1. 选择合适的溶栓剂：常用的溶栓剂包括组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）、尿激酶和舒泼他汀。
医生会根据患者的病情和临床经验选择合适的溶栓剂进行治疗。
2. 谨慎使用溶栓剂：溶栓剂具有明显的溶栓作用，但同时也会增加出血的风险。
因此，在使用溶栓剂前，医生需要评估患者的出血风险，并综合考虑潜在的利弊。
3. 监测治疗效果：溶栓治疗的效果通常可以通过检查患者的临床症状和影像学表现来评估。
医生需要密切监测患者的病情，并及时调整治疗方案。
三、抗凝剂和溶栓剂在肺栓塞急救中的应用重要性肺栓塞是一种严重的疾病，如果不及时进行急救治疗，可能会导致患者的生命危险。
急性肺栓塞患者溶栓抗凝治疗的护理
急性肺栓塞患者溶栓抗凝治疗的护理肺栓塞指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。
临床工作中具有高发病、高误诊、高病死的特点。
［1］其栓子主要来源于下肢和骨盆的深静脉血栓。
深静脉的栓子脱落后经腔静脉返回右心室，嵌入肺动脉及其分支，造成肺血流的部分或完全受阻，从而引起血液动力学和气体交换的异常。
［2］我院呼吸科于2008年1月—2009年1月共收治急性肺栓塞10例。
现将护理体会总结如下。
1临床资料本组患者10例，其中男8例，女2例，年龄4068岁。
其中6例是下肢骨折术后并发下肢深静脉血栓而发生肺栓塞，1例为腹腔术后引起肺栓塞，3例为单纯下肢深静脉血栓并发肺栓塞。
所有病例均经D二聚体及螺旋CT、核磁共振扫描明确诊断为肺栓塞。
急性肺栓塞的临床表现随着栓子的大小、性质、受累血管的大小和范围以及栓塞前的心肺状况不同而有所不同［3］，轻者可无症状，但最常见表现为突然发生的呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀、咳嗽、心率增快等。
2护理21溶栓治疗前的护理211一般护理:对确诊急性肺栓塞的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，为防止栓子的再次脱落，要求患者绝对卧床休息2周［4］，保持大便通畅，避免用力。
以免因此使已形成的栓子在未溶解前脱落而造成肺栓塞。
加强生活护理，保持室内温湿度适宜，空气洁净，定时开窗通风。
212吸氧:对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。
当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创机械通气或经气管插管行机械通气，应避免做气管切开，以免在溶栓或抗凝过程中局部大量出血。
213心理护理:急性肺栓塞患者一般发病急，病情变化快，常出现呼吸困难及气促、胸痛、咯血、咳嗽、心悸等。
常使患者有濒死感，患者易出现焦虑、恐惧等。
在医患纠纷日益增多的今天，做好家属及病人的解释工作显得十分重要。
首先要对患者进行心理上的安慰，使其对我们产生依赖感，消除紧张情绪。
肺栓塞的紧急处理和抗凝治疗
肺栓塞的紧急处理和抗凝治疗在医学领域中，肺栓塞是一种危险的疾病，它由于肺动脉或其分支的血管内突然出现血栓引起，导致肺循环受阻。
肺栓塞是一种常见的临床紧急情况，它需要及时准确的紧急处理和抗凝治疗，以挽救患者的生命。
本文将探讨肺栓塞的紧急处理和抗凝治疗。
I. 肺栓塞的紧急处理肺栓塞的紧急处理是救治患者重要的第一步，其目标是迅速恢复肺循环、减轻病情，防止病情恶化。
以下是肺栓塞紧急处理的主要措施：1. 氧疗氧疗是肺栓塞患者紧急处理的核心措施之一。
通过给予患者高浓度氧气，可以改善肺动脉氧合，减轻肺血管痉挛，并提高氧供给。
在紧急处理中，应优先为患者提供氧疗，以维持稳定的氧合状态。
2. 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是指通过静脉注射溶栓药物，溶解血栓以恢复肺动脉血流的方法。
对于肺栓塞患者，静脉溶栓治疗是一项重要的紧急处理手段。
常用的溶栓药物有尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂等。
临床上，溶栓治疗必须在专业医生的指导下进行，以避免出现严重的出血等不良反应。
3. 抗休克治疗肺栓塞患者常常出现休克的症状，如血压下降、皮肤湿冷等。
在紧急处理中，应迅速采取抗休克治疗措施，以维持患者血流动力学的稳定。
这包括快速补液、使用血管活性药物等，旨在提高循环血量和血压，改善组织灌注。
II. 肺栓塞的抗凝治疗抗凝治疗是肺栓塞患者长期管理和预防复发的重要手段之一。
通过使用抗凝药物，可以延迟和防止血栓形成，减少肺栓塞的发生。
1. 肝素治疗肝素是一种常用的抗凝药物，可通过抑制凝血因子活性，减少血栓形成。
在肺栓塞的抗凝治疗中，肝素通常以静脉注射的方式给予。
根据患者的体重、血小板计数等因素，调整肝素的剂量，以达到最佳的抗凝效果。
2. 单纯化合物治疗近年来，一些新型抗凝药物，如华法林等，由于其作用具有可逆性和预测性，逐渐替代传统的肝素治疗。
与肝素相比，这些新型抗凝药物的优点在于不需要频繁的监测和剂量调整，且疗效相当。
然而，由于这些新型抗凝药物高效而强力，应慎重使用，必要时在专业医师的指导下使用。
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急性肺栓塞抗凝与溶栓治疗
急性肺栓塞是比较常见的凶险疾病之一，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。
肺血栓栓塞症是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所说的急性肺栓塞即指肺血栓栓塞症。
下面整理中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识里有关急性肺栓塞抗凝与溶栓治疗部分的内容，与大家分享。
一
危险分层
根据患者的血流动力学及肺栓塞严重指数（PESI）将急性肺栓塞的早期死亡风险分为高危、中危、低危。
出现休克或持续性低血压者为高危；对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，根据PESI或简化版PESI，区分中危和低危。
根据是否有右室功能障碍及心肌损伤生物标记物异常，将中危者再分为中高危或中低危。