护理记录书写中存在的法律问题
护理记录书写存在的问题原因与对策
护理记录书写存在的问题原因与对策护理记录是医疗纠纷处理中的重要法律文件，它记录了患者在接受治疗和护理过程中的病情变化、护理措施和效果等内容。
然而，在实际工作中，护理记录书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录书写存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
一、护理记录书写存在的问题1. 书写不规范护理记录书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹模糊、涂改频繁等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引起误解，给医疗纠纷留下隐患。
2. 记录不及时护理记录应及时反映患者的病情变化和护理措施，但实际工作中，护士常常因为工作繁忙、责任心不强等原因，不能及时记录，导致病情变化和护理措施的遗漏。
3. 缺乏连续性、客观性护理记录应具有连续性，反映患者在接受护理过程中的整体情况。
但实际工作中，护理记录往往缺乏连续性，跳跃性记录现象较为常见。
此外，护理记录应客观反映患者病情和护理措施，但有时护士可能因为主观因素，对病情和护理措施的记录不够客观。
4. 不能体现个性化护理护理记录应根据患者的个体差异，体现个性化护理措施。
但实际工作中，护理记录往往过于模板化，缺乏对患者个体情况的关注。
5. 量化内容不具体护理记录应具体、详实地反映护理措施的实施情况和效果。
但实际工作中，护理记录中的量化内容往往不够具体，如药物剂量、护理时间等信息的记录不够详细。
6. 护理措施实施后无效果评价护理记录应动态反映护理措施的实施效果，但实际工作中，护理措施实施后的效果评价往往缺失，导致无法评估护理质量。
7. 医护记录不相符护理记录与医生的病历记录不相符，可能导致医疗纠纷。
如护理记录中的药物剂量、护理措施与医生病历中的记录不一致，给医疗纠纷留下隐患。
二、原因分析1. 护理人员法律法规知识、专业知识不足护理人员对法律法规知识、专业知识的掌握不足，可能导致护理记录书写不符合规范要求。
2. 护理人员责任心不强护理人员责任心不强，可能导致护理记录书写不及时、不规范等问题。
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施护理文件记录是护理工作的重要组成部分，它不仅关系到病人的治疗效果和护理质量，也涉及到医疗纠纷和法律问题。
然而，在实际工作中，护理文件记录书写中存在着一些问题，这些问题不仅影响了护理工作的效率和质量，也给医院和护理人员带来了风险。
本文将对护理文件记录书写中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、存在的问题1.1 记录不规范护理文件记录应该具有一定的格式和规范，包括病人的基本信息、护理评估、护理计划、护理实施、护理效果等内容。
然而，在实际工作中，许多护理人员的记录不规范，有的记录内容不全，有的记录格式不正确，有的记录字迹不清，这些问题都给护理工作带来了困扰。
1.2 记录不及时护理文件记录应该及时反映病人的病情变化和护理情况，然而，在实际工作中，许多护理人员因为工作繁忙或者缺乏责任心，往往不能及时记录，甚至出现漏记、错记的情况。
1.3 记录不准确护理文件记录应该准确反映病人的病情和护理情况，然而，在实际工作中，许多护理人员因为专业素养不高或者工作压力大，往往不能准确记录，出现记录与实际情况不符的情况。
1.4 记录不详细护理文件记录应该详细反映病人的病情和护理情况，包括病人的生理、心理、社会等方面的情况。
然而，在实际工作中，许多护理人员往往只记录了病人的生理情况，忽视了病人的心理和社会情况，这样就不能全面反映病人的病情和护理情况。
二、改进措施2.1 加强护理人员的培训医院应该加强护理人员的培训，提高他们的专业素养和护理技能，特别是护理记录的规范性和准确性。
同时，护理人员也应该加强自我学习，提高自己的专业素养和护理技能，以便更好地完成护理工作。
2.2 制定严格的护理工作流程医院应该制定严格的护理工作流程，明确护理工作的各个环节和责任，确保护理工作的顺利进行。
同时，医院也应该加强对护理工作的监督和检查，确保护理工作的质量和效率。
2.3 提高护理人员的责任心医院应该提高护理人员的责任心，让他们认识到护理文件记录的重要性，养成良好的工作习惯。
手术室护理文书书写存在问题及整改措施
手术室护理文书书写存在问题及整改措施一、引言手术室护理文书是手术室护理工作的重要组成部分，它记录了手术患者的病情、手术过程及术后恢复情况。
然而，在实际工作中，手术室护理文书书写存在一些问题，影响了文书质量和工作效率。
为了提高手术室护理文书书写质量，保证患者安全，本文分析了手术室护理文书书写存在的问题，并提出了相应的整改措施。
二、手术室护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：手术室护理文书中的患者信息、手术过程和术后恢复情况记录不完整，或者存在错误，导致信息不准确。
2. 文书书写不规范：护理文书书写不符合规范要求，如字体不清晰、书写不规范、符号使用错误等，影响文书的可读性。
3. 文书书写不及时：手术室护理文书书写不及时，导致患者信息、手术过程和术后恢复情况的记录不及时，影响患者病情的及时观察和处理。
4. 缺乏法律意识：护理人员对护理文书的法律性质认识不足，导致文书书写不规范、不准确，可能引发法律纠纷。
三、整改措施1. 加强护理文书书写培训：组织护理人员参加护理文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和法律意识。
培训内容包括护理文书书写规范、书写要求、法律性质等。
2. 制定和完善护理文书书写规范：根据国家和医院的护理文书书写规范，结合手术室护理工作的实际情况，制定和完善手术室护理文书书写规范，明确书写要求、格式和内容，并提供书写模板，以规范护理文书书写。
3. 加强护理文书质量控制：建立护理文书质量控制体系，定期对手术室护理文书进行质量检查，发现问题及时反馈并整改。
质控内容包括文书内容的完整性、准确性、规范性和及时性等。
4. 提高护理人员的责任心和敬业精神：加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神，使她们能够认真对待每一份护理文书，保证文书质量。
5. 引入信息化管理系统：利用现代信息技术，引入护理文书信息化管理系统，实现护理文书的电子化、标准化和自动化，提高文书书写效率和质量。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者在住院期间接受治疗和护理的全过程。
护理记录单的书写质量对医疗质量和病历管理具有重要影响。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录单书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策。
一、护理记录单书写存在的问题1. 书写不规范：护理记录单书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹不清、语句不通顺等。
这可能导致信息传递不准确，给医疗工作带来困扰。
2. 信息不完整：护理记录单应包括患者的个人信息、病情变化、护理措施和效果评价等内容。
然而，在实际书写中，常常出现信息不全的情况，如缺少患者的某些病史、药物过敏史等重要信息。
3. 缺乏连续性和客观性：护理记录单应该客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，有些护理记录缺乏连续性，病情变化和护理措施之间没有明确的关联。
4. 不能体现个性化护理：每位患者的病情和需求都是独特的，护理记录单应体现个性化护理。
然而，在实际书写中，常常出现护理记录过于模板化，缺乏针对性和个性化的护理措施。
5. 量化内容不具体：护理记录单应详细记录患者的生命体征、药物剂量、治疗效果等量化内容。
然而，在实际工作中，这些内容常常写得过于模糊，缺乏具体的数值和描述。
6. 护理措施实施后无效果评价：护理记录单应记录护理措施的实施情况和效果评价。
然而，在实际工作中，常常出现护理措施实施后没有及时进行效果评价的情况。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：护理人员的专业素质和书写能力对护理记录单的书写质量具有重要影响。
由于护理人员素质参差不齐，导致护理记录单书写质量存在问题。
2. 工作压力大：护理人员常常面临大量的工作压力，忙于完成各种治疗和常规护理工作，导致护理记录单的书写时间不足，影响其书写质量。
3. 缺乏培训和指导：护理人员可能缺乏系统的培训和指导，对护理记录单的书写要求和标准不够清楚，导致护理记录单书写存在问题。
书写护理记录中相关性法律问题的探讨及对策
了解病人的心态,以诚恳的态度给病人作深入细致的解释工作,帮助病人解决各种困难,以多种方式建立良好的沟通渠道,协调护患关系。
4 拉近与患者距离4.1 搞好护患关系:沟通是建立良好护患关系的基础。
病人入院时护士应立即起身相迎、微笑服务并亲自送病人到床前,递上一杯热茶,然后详细询问病情及用药情况,介绍医生的技术和责任护士的名字。
此过程是护士与患者及家属的首次沟通非常重要,既可拉近双方心灵的距离,也可产生心理隔阂。
因此,护士一定要注意态度和蔼真诚、语言亲切温和,询问的语调要平和、语速要适中、语言要清晰,让患者感到轻松亲切。
病人住院后,在实施治疗和护理的过程中或多或少的会给患者增加痛苦,护士要富有同情心,多与病人交流,认真倾听,在思想上和行动上处处为患者着想,对病人多一点尊重,多一点理解,多一点鼓励,视病人如亲人,待病人多一份关爱,多一份细心,多一点体贴,多一点安慰,避免“生、冷、硬、顶、拖”等做法,用爱心呵护,用“心”沟通,密切护患关系。
4.2 搞好与病人家属的关系:护患关系的好坏,与家属有直接的关系,护士要注意与病人家属交往技巧,注意语言艺术,对于家属提出的问题,解释要有理有据,对于病人的病情经常与家属沟通,并对家属的处境表示同情,理解当陪人的艰辛,尽可能为家属提供方便,同时收费要合理、规范,既可以减少不必要的纠纷,又可取得良好的经济效益和社会效益。
参考文献1 席淑华、周立、严爱菠等.加强急诊护士法律意识,预防护理纠纷[M].中华护理杂志,2001,36(11):84612 胡佩诚.医学心理学[J].北京:北京医科大学出版社2000.163～1643 陈红英、徐胜凤、万世艳等.护士在患者健康教育中的交流技巧[J].中华护理杂志,2001,36(10):7974 滕月玲、吴美福、吴京玉.影响患者满意度的因素分析[J].南方护理学报,2004,11(3):18作者单位:531500 广西右江矿务局工人医院书写护理记录中相关性法律问题的探讨及对策嵇绍兵 梁雅芸 【中图分类号】R197.322 【文献标识码】D 【文章编号】1672-5085(2007)12-0100-02【摘要】我院从2003年6月开始,要求病房护士书写护理记录;根据《医疗事故处理条例》的规定,依靠广大护士的积极配合,克服困难,为有效防范护理纠纷做出了突出贡献。
护理记录中存在的法律责任问题及管理对策
护理记录中存在的法律责任问题及管理对策[关键词]护理记录；法律责任；管理对策护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录，是一份完整病历的重要组成部分。
在评价病人在住院期间有医疗争议时，也有着重要的举证作用。
在《医疗事故处理条例》中规定，病人有权复印护理记录，因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性。
1护理记录中存在的的法律责任问题1.1 忽略非操作性护理措施记录护士的记录只围绕医生医嘱的落实，主观资料多，忽视病人反映。
危重病人记录不科学，忽视二、三级护理病人的记录。
记录具有片面性、笼统性，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱的举证依据，忽略非操作护理措施记录。
记录内容和形式上缺乏责任感和法律意识。
不注重护理记录，重做轻记的记录比较普遍。
在实际工作中，护士更多考虑如何尽快解决影响病人健康问题，注重收集病人有关健康问题的资料，注重采取解决病人痛苦的护理措施。
常常注重护理操作而忽视护理记录，注重形式而忽视内在质量。
为了应付检查、考核完成工作任务，片面追求护理记录的完整和整洁，重抄各种护理记录单等，使护理记录缺乏原始性、真实性。
1.2记录缺乏，盲目照搬护理措施主要表现为记录过分繁杂或简化，千篇一律。
不能反映个性化病情，记录重点不突出，看不出表达的内容或有价值的东西。
护理效果动态评价不及时。
由于护士知识层次不同，对新知识学习领会存在着差异。
怀着省事心理，护理记录照抄护理措施，忽略病人个体差异。
1.3证据意识淡薄虚填观测结果，重抄护理记录，随意签名，使护理记录无原始性可言。
记录不严密、不谨慎，措词不准确，交待不清楚是护士证据意识薄弱的重要表现。
l.4字迹不清楚，有涂改，医护记录描述不一致医嘱开出时间与护士执行时间不符。
在医疗事件有争议时，存在着举证不利的缺陷。
与之相关的法律纠纷是护理人员工作责任心不强、护理记录缺乏真实性等。
2护理管理对策2.1提高法律意识，履行法律义务护理病历实际是最重要的法律文件，是处理医疗纠纷、医疗保障等项目中不可缺少的重要原始依据。
护理文书书写存在问题
护理文书书写存在问题在临床护理工作中，护理文书是记录患者病情、护理过程和治疗效果的重要文件，是确保患者安全、提高护理质量的重要手段。
然而，当前护理文书书写中仍存在诸多问题，不仅影响了护理文书的质量，也影响了临床护理工作的顺利进行。
本文将从护理文书书写存在的问题、原因及改进措施等方面进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不真实、不完整部分护理文书记录与实际病情、护理过程不符，存在虚假记录现象。
如：病情描述不准确，护理措施未执行或未记录，治疗效果评价不客观等。
2. 专业术语使用不当护理文书书写中，部分专业术语使用不规范，甚至出现错别字、繁体字等。
如：将“血压”误写为“血压”，“心率”误写为“心跳”等。
3. 字迹潦草、涂改严重部分护理文书字迹潦草，难以辨认，甚至出现大量涂改痕迹。
这不仅影响了护理文书的整洁度，也影响了护理文书的真实性。
4. 缺乏连续性、动态性护理文书书写中，部分记录缺乏连续性和动态性，不能准确反映患者的病情变化和护理过程。
如：每日病情描述雷同，护理措施无针对性，治疗效果评价缺乏动态观察等。
5. 缺乏法律意识部分护理人员对护理文书的法律意义认识不足，导致护理文书书写不规范，甚至出现违法行为。
如：未按要求签署姓名、日期，随意篡改患者资料等。
6. 文书管理不规范部分医疗机构护理文书管理不规范，导致护理文书丢失、损坏、泄露等。
如：未设立专门的文书存放区域，未严格执行文书查阅、借阅制度等。
二、的原因1. 护理人员素质参差不齐部分护理人员业务素质不高，对护理文书的重要性认识不足，导致护理文书书写不规范。
2. 工作压力大、人力资源不足临床护理工作压力大，人力资源不足，导致护理人员精力分散，忽视了护理文书的书写。
3. 培训制度不健全部分医疗机构护理培训制度不健全，对新入职护士的护理文书书写培训不足，导致护理文书书写不规范。
4. 管理制度不完善部分医疗机构管理制度不完善，对护理文书书写的监管力度不够，导致护理文书书写质量难以保证。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗纠纷的判定都具有重要的意义。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，需要我们认真分析和整改。
一、护理记录单书写存在的问题1.记录不及时在实际工作中，部分护士由于工作繁忙，未能及时记录患者的病情变化，导致记录与实际病情不符。
2.记录不准确部分护士在记录患者病情时，对病情的描述不够准确，例如使用模糊的词语，如“有点”、“少许”等，导致医生无法准确了解患者的病情。
3.记录不全面部分护士在记录患者病情时，只记录了症状，而未记录体征，或者只记录了体征，而未记录症状，导致记录不够全面。
4.记录不规范部分护士在记录患者病情时，未按照规定的格式进行记录，如使用缩写、自创词语等，导致记录不够规范。
5.记录缺乏连续性部分护士在记录患者病情时，缺乏连续性，例如患者在住院期间，病情发生变化，但护理记录中未能体现这种变化，导致医生无法了解患者的整体病情。
6.记录缺乏客观性部分护士在记录患者病情时，缺乏客观性，例如在记录患者疼痛程度时，未能按照标准进行评估，导致记录不够客观。
二、整改措施1.加强培训医院应加强对护士的培训，提高她们的护理记录能力，包括病情观察、记录规范、记录技巧等。
2.制定标准化模板医院可以制定标准化的护理记录模板，让护士在记录时，有明确的参考，减少记录的随意性。
3.强化考核医院应加强对护理记录的考核，定期对护士的护理记录进行检查，对存在的问题进行反馈和指导。
4.提高护理人员的工作积极性医院应提高护理人员的工作积极性，合理安排工作，减轻护士的工作压力，让她们有足够的时间和精力进行护理记录。
5.建立激励机制医院可以建立激励机制，对护理记录优秀的护士进行奖励，激发她们的工作积极性。
6.加强信息化建设医院可以加强信息化建设，使用电子护理记录系统，提高护理记录的效率和质量。
7.加强护理管理与监督医院应加强护理管理与监督，确保护理记录的真实性、准确性和完整性。
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目录摘要 (I)第一章绪论 (1)1.1护理记录的重要性 (1)第二章护理记录书写中存在的法律问题 (1)2.1护理记录书写中法律意识淡薄 (1)2.2 护理记录书写中存在的法律问题 (1)2.2.1护理记录前后矛盾 (1)2.2.2护理记录与医疗记录不一致和不及时 (2)2.2.3病情变化及护理措施记录不及时 (2)2.2.4护理记录不连续和不整性 (2)2.2.5护理记录真实性存在缺陷 (3)2.2.6特殊性检查没有护理宣教记录及签名 (3)2.2.7记录带主观性的描述 (3)2.2.8护理书写规范的学习和有关法律法规学习不够 (3)2.3护理记录书写中存在的问题的应对对策 (4)2.3.1加强法律知识学习也提高自我保护意识 (4)2.3.2增强护患双方就医主动性 (4)2.3.3建立护理记录监督机制 (4)2.3.4建立奖惩制度 (5)2.3.5加强护士培训 (5)2.3.6医护记录一体化管理 (5)2.3.7强化护理人员的证据意识 (6)2.3.8履行告知义务 (6)第三章总论 (6)参考文献 (7)致谢 (8)摘要随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势。
特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。
对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料之一就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的护理记录文书等医疗文件。
同时少数护理人员缺乏法律意识，重治疗、轻书写，在护理记录的书写中存在诸多问题，为医疗纠纷埋下了隐患。
总之，在公众维权意识不断提高，医疗纠纷日益增多的新时期，一名优秀的护理人员不仅要有高尚的医德医风、精湛的护理专业技术，更要有强烈的法律意识，只有严格按照卫生管理法律法规、部门规章和医疗操作规范的要求做好护理的记录工作，才能有效避免不必要的医疗纠纷。
关键词：护理记录，重要性，责任，对策第一章绪论1.1护理记录的重要性随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势。
特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。
对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料之一就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的护理记录文书等医疗文件。
同时少数护理人员缺乏法律意识，重治疗、轻书写，在护理记录的书写中存在诸多问题，为医疗纠纷埋下了隐患。
现就医院护理人员法律意识的重要性、当前护理记录书写存在的主要问题和对策作初步探讨。
第二章护理记录书写中存在的法律问题2.1护理记录书写中法律意识淡薄法律观念淡薄，自我保护意识差，虚填观察结果，重抄护理记录，护理措施和过程不全，署名不实，护士之间执行医嘱时代签或随意签字。
2.2护理记录书写中存在的法律问题2.2.1护理记录前后矛盾护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。
例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。
当这种护理记录出现在法律诉讼中时，就会使护理记录的可信性有所降低，并增加许多解释、澄清等不必要的麻烦，护士记录的所有内容均要与医生的记录相一致，不仅内容要相符，而且时间也要相同。
2.2.2护理记录与医疗记录不一致和不及时护理记录具有一定的科学性，要求所记录的数据正确、陈述清楚，并能准确的反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程，在658份护理记录中有19份存在着数据统计错误以及医学术语使用不准确，语句含糊，概念不清，法律责任模糊等问题，如对出入量的统计错误；病人自服某某药（法律责任不清，未交待是否有医嘱）；调整降压药剂量、停呼吸机等（并未交待清楚是否经医生同意或遵医嘱）等。
类似这些敏感的法律问题，护理记录既不能省略、也不能含糊、更不能出现错误。
2.2.3病情变化及护理措施记录不及时护理记录是病历的重要组成部分，如果记录不及时、欠准确、相符性差、病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语或语法错误，并且患者的病情变化没有及时记录，当病情进一步加重，或者差不多交班时再进行回忆性记录，容易导致记录与事实有出入，造成时间上、记录上的不相符。
例如：某医嘱时间为2015年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2015年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具医嘱时间还早的现象。
还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。
还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
这就潜伏了一个病情变化与记录不及时或记录乱填的法律责任。
2.2.4护理记录不连续和不整性护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。
2.2.5护理记录真实性存在缺陷护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。
记录涂改多、漏记、字迹潦草某些护理人员为了书面整洁，或补上漏记的资料，不得已使用涂改的手段，另外字迹潦草、不清，一段时间后连记录者也难以辨认，不利于举证倒置。
例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。
还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。
2.2.6特殊性检查没有护理宣教记录及签名在给患者进行特殊检查治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法等知识告诉患者，并请患者或家属确认签名。
危重患者没有时间性记录，在抢救患者过程中，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情的变化。
2.2.7记录带主观性的描述记录带主观性的描述，缺乏客观性、连贯性护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。
护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化，采取相应的处理措施后，无追踪记录效果;或对上一班提出的护理问题无跟踪观察。
2.2.8护理书写规范的学习和有关法律法规学习不够特别是年轻护士，业务知识不扎实，实践经验少，缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能。
特别是基础环节和中间环节，加上科内质控员对质控的目的、意义存在认识上的偏差，有走过场之嫌，同时由于护理缺偏严重，护士长和质控人员只能每天忙于日常的护理工作，因此疏忽对病历的检查；护理人员整体素质参差不齐，尤其是我们落后地区的基础医院，再加上医院对护理工作的重视程度不够，多年来没有选派护士到上级医院规范地培训和学习，缺乏正规的书写训练，导致病历书写水平质量不高；护理记录内容复杂，记录单填写的项目较多，护士转抄记录单上的长期医嘱；近年来国家惠民政策相继出台，病人购买能力增强，致使病员量剧增，医护人员相对缺乏，工作量增大，每天只能应付日常的护理工作，没有时间很好地完善护理相关文书的书写。
2.3护理记录书写中存在的问题的应对对策2.3.1加强法律知识学习也提高自我保护意识护理人员学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识有所了解，使自己成为一个学法、懂法、守法、用法的合格的医护人员。
讲述医疗事故争议与医疗风险的防范知识，不断增强医务人员的法制观念，使医务人员遵法守法，学会运用法律保护自己。
书写中注意衔接紧密，书写时如出现错字、错句，要用蓝黑墨水笔在错字或错句下面划双线，不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
2.3.2增强护患双方就医主动性让护士的时间花在观察病情、分析护理问题上，护理记录内容应客观、真实；做了什么就写什么，最重要的是应根据病情变化及时记录，将护理程序贯穿于护理工作的始终。
彻底让护士从记录文件书写中解脱出来，把时间花在患者身上，使护理服务真正以患者的需要为中心。
这样加强医护沟通，做好病历保管；医护之间加强沟通，团结协作，当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录的不相符性。
病历集中妥善保管、上锁，不得擅自涂改、外借。
制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动性。
同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。
2.3.3建立护理记录监督机制加强管理，保证病历书写质量，实施岗位责任制，职责明确到人，护理部每季度及科护士长每月定期或不定期随机抽查护理记录，提出存在的问题，进行讨论、交流，不断提高护理记录质量；病区护士长每天重点对危重患者记录及对出院病历质量严格把关，发现问题及时反馈给护理人员，马上修正，保证护理病历记录质量；护理部对护理记录督查采取一系列的措施，要求护士每日自查护理记录，避免护理记录漏记、错记，最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字。
对I级、危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。
每月对护理病历普查1次，每周随机抽查科内护理记录1次。
出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。
如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。
严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。
2.3.4建立奖惩制度加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。
落实护士职责，对记录优秀的护士给予适当的鼓励。
发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》，视情节轻重给予相应处罚或扣发资金，重者待岗。
2.3.5加强护士培训组织护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。
护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自己的权威性。
护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。
护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。