蛛网膜下腔阻滞麻醉常规
蛛网膜下腔阻滞麻醉诊疗规范
蛛网膜下腔阻滞麻醉诊疗规范【操作方法】1、体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、双手抱膝。
2、定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4～5腰椎间隙，常用穿刺点：腰3～4或腰2～3间隙。
儿童选择腰3～4或腰4～5椎间。
【穿刺方法】1、直入法：穿刺间隙中点作局麻，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带阻力感增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压感，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。
2、侧入法：穿刺点离中线0.5cm。
穿刺针倾斜15°向中线方向刺入，其余操作同直入法。
【局麻药剂量与浓度】布比卡因：剂量8～12mg，最大量<20mg，浓度为0.5%～0.75%。
【调节平面】注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧，检查感觉改变与消失区，并适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面；鞍麻时可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐立，使麻醉平面局部限于会阴部。
【适应证和禁忌证】1、适应证：脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。
2、禁忌证：（1）绝对禁忌证：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶异质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。
（2）相对禁忌证：老年、儿童、心脏病、高血压。
【并发症及处理】1、低血压：（1）原因：1）交感神经阻滞，血管扩张及血容量相对不足。
2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。
（2）处理：1）吸氧、加速补液。
2）麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射。
3）内脏牵拉反应者给阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射，及应用其他镇静药等。
2、呼吸抑制：（1）原因：麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。
椎管内麻醉常规
椎管内麻醉常规椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。
一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。
1．适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间<3小时。
2．禁忌证3. 术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。
4. 蛛网膜下腔阻滞分类1) 局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻；2) 给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。
5. 穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7.5~15 mg 稀释至3～5 ml注入。
6. 常用药物及最大剂量最大剂量（mg）常用药物15布比卡因丁卡因1020罗哌卡因7. 不同比重药液的配置方法重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％；等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml；轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。
在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。
8. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素1) 药物用量2) 药液比重3) 病人体位4) 局麻药弥散性与穿透性5) 穿刺部位6) 注射容积与速率7) 穿刺针斜口的方向8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。
7. 麻醉管理1) 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；2) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。
如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；3) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。
平面超过T4易出现低血压和心动过缓。
处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg；4) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；5) 恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；6) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。
蛛网膜下腔-硬脊膜外腔联合阻滞麻醉
蛛网膜下腔--硬膜外联合麻醉
鉴于脊麻及硬膜外麻醉各有其特点，临床上有些情况下采用脊椎硬膜外联合麻醉技术，此方法既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛。
脊椎硬膜外联合麻醉常用于产科麻醉和镇痛。
适应症和禁忌症：与蛛网膜下腔阻滞相同
麻醉方法：病人准备同硬膜外阻滞，当硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙后，取一根长脊麻针（Sprotte 24G×120mm2或Whitacare 25G）经硬膜外穿刺针内向前推进，直到出现典型穿破硬膜的落空感。
拔出脊麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，即可证实。
将麻药注入蛛网膜下腔，然后拔除脊麻针，再按标准方法经硬膜外穿刺置入导管。
需再次止痛时，可试验硬膜外导管并按标准方法经其给药达到止痛标准。
硬膜外腔注药方法：
1.注药前测试麻醉平面并记录
2.先注入“试验剂量”1.6%~2%利多卡因3~5ml，5~10min再测麻醉平面。
3.如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔平面，且循环明显波动，说明硬膜外导管
在蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。
4.如麻醉平面能满足手术要求，但未超过第一次蛛网膜下腔阻滞平面，并且循环稳定，
说明硬膜外导管在硬膜外腔，科间断硬膜外注药维持麻醉。
但维持量一般不超过常
规量的2/3。
5.每次应注药前回吸，警惕硬膜外导管误入蛛网膜下腔。
并发症：同蛛网膜下腔、硬膜外阻滞并发症，如：
1.全脊麻
2.局麻药中毒
3.脊髓损伤
4.感染
5.头痛
6.血肿
7.尿滞留。
麻醉科技术操作规程完整
淇县福利医院麻醉科技术操作规范目录一、全身麻醉操作规范二、硬膜外阻滞麻醉操作规范三、骶管阻滞麻醉操作规范四、蛛网膜下腔阻滞麻醉操作规范五、颈丛神经阻滞麻醉操作规范六、臂丛神经阻滞麻醉操作规范七、深静脉穿刺置管操作规范八、麻醉机安全操作常规一. 全身麻醉操作规范1．麻醉用品器械准备，麻醉机和监护仪必备。
气管导管三根（根据年龄，性别和体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号一根），管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一个，喷雾器一个，吸痰管数根，吸引器一台。
2．麻醉用药1）麻醉诱导药：丙泊酚，地西泮，芬太尼等。
2）肌肉松弛药：司可林，维库溴铵，哌库溴铵，泮库溴铵，以及罗库溴铵等。
3）吸入性麻醉药：安氟烷，异氟烷，七氟烷，地氟烷，氧化亚氮以及氟烷等。
4）静脉麻醉药：包括以上‘麻醉诱导药’及氯胺酮。
麻醉者可根据病人的病情，手术部位和方式，本医疗单位和设施及技术能力，选用相关的麻醉药物和麻醉方法。
3. 麻醉诱导以经口明视插管为例，安以下顺序进行：1）检查喉镜及气管导管，将其与牙垫一并用酒精纱布檫试并包裹，分放床头。
2）病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持病人气道通畅，令病人自主呼吸，必要时予以间歇扶助呼吸。
同时开放静脉，维持输液管道通常。
3）缓慢静注一定计量和浓度的麻醉诱导药，继续辅助呼吸，待病人入睡后，注入诱导计量的肌松药，左手扶持面罩并托病人下颌，右手控制麻醉机呼吸囊行控制呼吸，直至病人呼吸停止。
4）取下面罩，将病人头向后仰。
左手持喉镜，右手分开口唇，止病人右手角放入喉镜，将舌推向左边（此时右手拖住病人颞枕部）。
沿舌面缓慢推进喉镜，显漏悬雍垂，直至看到会厌。
5）喉镜片尖端放置在会厌与舌根交接处，向上向前提起喉镜，即可显露声门，如使用直喉镜片，则用喉镜片前端挑起会厌。
6）右手持气管导管后段，使其前端经病人右口角进入口腔，对准声门轻柔插入口腔内，按压胸壁可感知气流逸出，初步确定导管在气管内，退出管芯。
蛛网膜下腔阻滞麻醉常规1
蛛网膜下腔阻滞麻醉常规一、适应证下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。
二、禁忌证1、败血症或穿刺部位局部有感染；2、脊柱畸形或脊柱局部肿瘤；3、严重出血或休克；4、严重的呼吸功能不全；5、严重高血压合并冠心病；6、重度贫血；7、病人不能配合或拒绝者；8、出血倾向或抗凝治疗中；9、有中枢神经系统疾病患者；10、腹内巨大肿瘤及腹水者。
三、麻醉准备：（1）麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g肌肉注射（或口服安定10mg），阿托品0.5mg肌肉注射。
（2）麻醉用品：准备腰椎穿刺针，5ml注射器及针头，2 ml注射器及针头，手套一副，洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均需灭菌处理。
（3）麻醉用药：（重比重溶液）药名剂量（mg）浓度(%) 配制法小儿用量(mg/kg)普鲁卡因50～150 3～10 5％普鲁卡因2～3ml2.2地卡因10 1%地卡因1.0ml 0.25葡萄糖100 10%G.S. 1.0ml麻黄素30 3%麻黄素1.0 ml利多卡因40～120 2～4 2%利多卡因2～6 ml10%G.S. 0.5ml布比卡因7.5～15 0.25～0.75 0.75%布比卡因2ml10%G.S. 1.5～2ml四、蛛网膜下腔穿刺术：（1）患者体位：一般侧卧位或坐位（鞍区麻醉）。
头部不垫枕，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。
尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。
（2）穿刺部位与消毒范围：选择L2～3或L3～4间隙进行穿刺。
穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2骶椎，两侧至腋后线。
消毒后铺洞巾。
（3）穿刺技术：①直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%～1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水平，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。
继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。
②侧入法：.在棘突间隙中点外1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。
各种麻醉护理常规
硬脊膜外腔麻醉护理-术后
1术后平卧6小时，血压平稳后酌情取适当卧位。避 免突然改变体位，引起血压下降。 2监测患者生命体征变化，作好记录。 3麻醉后出现恶心、呕吐、穿刺处疼痛及尿潴留等现 象，及时报告医师，查明原因，对症处理。 4术后禁食4-6小时后，下腔阻滞麻醉
定义：简称腰麻，将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔 （位于蛛网膜和软脊膜之间的实体腔隙，充满脑脊液， 以阻滞该部位的神经根，由于此腔隙与脑室相通，麻醉 平面过度上升将会导致延髓生命中枢麻痹，造成心跳呼 吸骤停。腰麻时，由于交感神经被阻滞，也常伴有血压 下降，可用麻黄碱预防。此外由于硬脊膜被穿刺，使脑 脊液渗漏，造成压力降低，易致麻醉后头痛。药液的比 重和病人体位将影响药液的水平面，如用放出的脑脊液 溶解药物，则比重高于脑脊液。用蒸馏水溶解，则比重 小于脑脊液，高比重液用于坐位病人，药液下沉至马尾 周围，将安全有效。
颈丛臂丛麻阻滞麻醉-护理
1去枕平卧6小时； 2禁食禁饮6小时； 3测一次生命体征； 4术后伤口的观察； 5术后并发症的观察： 头晕、胸闷、恶心 突发性紫绀和惊厥 呼吸困难。
局麻
定义：局部麻醉也称部位麻醉，是指在患者神志清 醒状态下，将局麻药应用于身体局部，使机体某一 部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传 导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种 阻滞应完全可逆，不产生任何组织损害。局部麻醉 的优点在于简便易行、安全、患者清醒、并发症少 和对患者生理功能影响小。
蛛网膜下腔阻滞麻醉-护理
1.术后去枕平卧或头低位6-8小时。麻醉后头痛者平卧24小时，必 要时取头高足低位。 2.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。术后有呼吸抑制或呼 吸困难者，给予吸氧或使用人工呼吸器辅助呼吸。全脊麻的观察： 低血压、面色发绀、意识丧失、呼吸心跳骤停，立即报告医生， 协助医生行气管插管控制呼吸、加快输液、升压等抢救措施。 3.严密观察病情变化，每60分钟监测呼吸、血压、脉搏1次至血压 平稳，并作好记录。 4.观察患者有无恶心、呕吐、头痛、尿潴留及神经系统症状，对症 处理。避免突然改变体位，引起血压下降。 5.评估患者下肢活动情况，注意有无局部麻木、刺痛、麻痹、瘫痪 等，并及时报告医师处理。 6.术后6小时遵医嘱给予饮食。
蛛网膜下腔滞麻醉
蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。
如取坐位穿刺,将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、５骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。
（一)穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。
为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4-5间隙。
两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎３-4间隙,以此作为定位基准。
消毒皮肤，覆盖消毒巾,在穿刺点用０.5-1%普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22-２6G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。
穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。
拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。
常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液。
如:①６％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0.1％肾上腺素0．２毫升+5％葡萄糖2.3毫升。
②1％丁卡因、10％葡萄糖、3%麻黄碱各1毫升混合液。
③０．75%布比卡因（含糖)。
(二)生理变化脑脊液无色透明,pH7.40，比重 1.0０3~１.0０8,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。
前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。
各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。
局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。
交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。
根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。
蛛网膜下腔阻滞操作规范
蛛网膜下腔阻滞操作规范
一、开放静脉输液通道，作好急救准备
二、体位
硬麻的常用体位是侧卧位。
两手抱膝，头尽量向胸部屈曲，背部与床面垂直。
三、穿刺点的选择
脊椎L2-3、L3-4间隙进行穿刺。
四、无菌术
严格执行无菌原则。
医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。
五、穿刺路径
硬麻按穿刺路径分为正中法、旁入法。
六、穿刺点2%利多卡因做局麻，左手拇、食指固定皮肤。
将穿刺针在棘突间隙中间，与背部垂直，缓慢刺入。
穿过黄韧带有“落空感”，继续推进常有第二个“落空感”，有脑脊液流出提示进入蛛网膜下腔。
七、用药
常用重比重药。
0.75%布比卡因1.5-2.0ml+50%葡萄糖0.5ml+肾上腺素，浓度为1：200，000。
八、阻滞平面的调节
1、穿刺部位（节段选择）L2-3平面偏高，L3-4平面偏低。
2、体位和麻醉药比重5-10min内调节
3、注药速度速度快则麻醉范围广。
4、穿刺针斜口方向朝向头侧则平面易高。
九、测试阻滞平面的方法
硬麻神经阻滞的先后顺序为：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉的阻滞。
硬麻最主要的目的是痛觉阻滞，所以针刺法是测量阻滞平面最直接最使用的方法。
针刺法要用较粗钝的针头，测试时以针尖压凹皮肤为限，不可过于用力，亦不可快速针刺，以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。
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蛛网膜下腔阻滞麻醉常规
一、适应证
一、适应证
下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。
二、禁忌证
1、败血症或穿刺部位局部有感染;
2、脊柱畸形或脊柱局部肿瘤；
3、严重出血或休克；
4、严重的呼吸功能不全；
5、严重高血压合并冠心病；
6、重度贫血；
7、病人不能配合或拒绝者；
8、出血倾向或抗凝治疗中；
9、有中枢神经系统疾病患者；
10、腹内巨大肿瘤及腹水者。
三、麻醉准备:
(I)麻醉前用药：苯巴比妥钠O.lg肌肉注射(或口服安定10mg)，阿托品0. 5mg肌肉注射。
(2)麻醉用品：准备腰椎穿刺针，5ml注射器及针头，2 ml注射器及针头，手套一副，洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均需灭菌处理。
(3)麻醉用药：(重比重溶液)
四、蛛网膜下腔穿刺术：
(1)患者体位：一般侧卧位或坐位(鞍区麻醉)。
头部不垫枕，后背部需与床而垂直、与床沿靠齐，以便操作。
尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。
(2)穿刺部位与消毒范围：选择L2〜3或L3〜4 间隙进行穿刺。
穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2紙椎，两侧至腋后线。
消毒后铺洞巾。
（3）穿刺技术：
①直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%〜1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水平，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。
继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。
②侧入法：•在棘突间隙中点外1. 5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。
见脑脊液流出将腰麻药在10〜30秒内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。
（4）麻醉平面的调节：麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后，在极短时间内，使麻醉平而限制在手术所需要的范围内，从而避免对患者过多的生理扰乱。
麻醉平而的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、注药时针尖斜口的方向、注药时间以及注药后的体位变化和保持体位的时间
等因素间相互制约的关系。
麻醉结束时应记录上述因素，以便不断总结提高。