蛛网膜下腔阻滞麻醉诊疗规范
椎管内麻醉常规
椎管内麻醉常规椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。
一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。
1．适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间<3小时。
2．禁忌证3. 术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。
4. 蛛网膜下腔阻滞分类1) 局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻；2) 给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。
5. 穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7.5~15 mg 稀释至3～5 ml注入。
6. 常用药物及最大剂量最大剂量（mg）常用药物15布比卡因丁卡因1020罗哌卡因7. 不同比重药液的配置方法重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％；等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml；轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。
在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。
8. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素1) 药物用量2) 药液比重3) 病人体位4) 局麻药弥散性与穿透性5) 穿刺部位6) 注射容积与速率7) 穿刺针斜口的方向8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。
7. 麻醉管理1) 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；2) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。
如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；3) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。
平面超过T4易出现低血压和心动过缓。
处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg；4) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；5) 恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；6) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。
蛛网膜下腔-硬脊膜外腔联合阻滞麻醉
蛛网膜下腔--硬膜外联合麻醉
鉴于脊麻及硬膜外麻醉各有其特点，临床上有些情况下采用脊椎硬膜外联合麻醉技术，此方法既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛。
脊椎硬膜外联合麻醉常用于产科麻醉和镇痛。
适应症和禁忌症：与蛛网膜下腔阻滞相同
麻醉方法：病人准备同硬膜外阻滞，当硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙后，取一根长脊麻针（Sprotte 24G×120mm2或Whitacare 25G）经硬膜外穿刺针内向前推进，直到出现典型穿破硬膜的落空感。
拔出脊麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，即可证实。
将麻药注入蛛网膜下腔，然后拔除脊麻针，再按标准方法经硬膜外穿刺置入导管。
需再次止痛时，可试验硬膜外导管并按标准方法经其给药达到止痛标准。
硬膜外腔注药方法：
1.注药前测试麻醉平面并记录
2.先注入“试验剂量”1.6%~2%利多卡因3~5ml，5~10min再测麻醉平面。
3.如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔平面，且循环明显波动，说明硬膜外导管
在蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。
4.如麻醉平面能满足手术要求，但未超过第一次蛛网膜下腔阻滞平面，并且循环稳定，
说明硬膜外导管在硬膜外腔，科间断硬膜外注药维持麻醉。
但维持量一般不超过常
规量的2/3。
5.每次应注药前回吸，警惕硬膜外导管误入蛛网膜下腔。
并发症：同蛛网膜下腔、硬膜外阻滞并发症，如：
1.全脊麻
2.局麻药中毒
3.脊髓损伤
4.感染
5.头痛
6.血肿
7.尿滞留。
麻醉科技术操作规范
深圳市龙岗区人民医院技术操作规范（麻醉科)（2017年10月修订）目录第一章各种麻醉方法和技术操作常规 0第一节蛛网膜下腔阻滞 0第二节硬膜外阻滞 (2)第三节蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞 (5)第四节气管内插管 (8)第二章有创监测技术操作规范 (13)第一节桡动脉穿刺置管技术操作规范 (13)第二节中心静脉穿刺置管技术操作规范 (15)第一章各种麻醉方法和技术操作常规第一节蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下隙，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（spinal anesthesia），简称脊麻或腰麻。
【适应证】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。
【禁忌证】1．中枢神经系统疾病,如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。
2．感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。
3．脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等.4．各种原因引起的休克.5．不能合作的小儿、精神病病人。
6．合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。
【操作方法】1．体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻;俯卧位较少用，偶尔用于俯卧位腰椎手术。
2．穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。
3．穿刺方法(1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。
确定穿刺点,并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
(2)正中穿刺法.将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入,沿穿刺针轴心方向将针推进。
依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出.（3)旁正中穿刺法。
穿刺针自距中线1。
5cm近尾侧处剌入，然后穿刺针对准中线稍向头侧推进。
穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。
（4)穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。
【常用药物】1．0.75%布比卡因，剂量8～12mg,可根据自己的经验和病情加0。
蛛网膜下腔滞麻醉
蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。
如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。
(一）穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽.为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙。
两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙,以此作为定位基准。
消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入,针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进,刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。
穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。
拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。
常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液.如:①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升.②1%丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液.③0．75％布比卡因（含糖）.（二）生理变化脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。
前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。
各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。
局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。
交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。
根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。
蛛网膜下腔滞麻醉
蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。
如取坐位穿刺,将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、５骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。
（一)穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。
为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4-5间隙。
两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎３-4间隙,以此作为定位基准。
消毒皮肤，覆盖消毒巾,在穿刺点用０.5-1%普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22-２6G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。
穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。
拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。
常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液。
如:①６％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0.1％肾上腺素0．２毫升+5％葡萄糖2.3毫升。
②1％丁卡因、10％葡萄糖、3%麻黄碱各1毫升混合液。
③０．75%布比卡因（含糖)。
(二)生理变化脑脊液无色透明,pH7.40，比重 1.0０3~１.0０8,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。
前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。
各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。
局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。
交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。
根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。
蛛网膜下腔阻滞麻醉技术操作规范
蛛网膜下腔阻滞麻醉技术操作规范【适应证】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。
【禁忌证】1、中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等；2、感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等；3、脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊柱炎等；4、各种原因引起的休克；5、不能合作的小儿、精神病病人；6、合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌症。
【操作方法】1、体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻。
2、穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。
3、穿刺方法（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。
确定穿刺点，并与皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
（2）正中穿刺法。
将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向推进。
依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。
（3）旁正中穿刺法。
穿刺针自距中线1-1.5cm近尾侧刺入，然后穿刺针对准中线与皮肤夹角≧75°，穿刺针只穿过棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。
（4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。
4、常用药物0.75%布比卡因7.5mg-15mg【并发症】1、低血压（1）原因：麻醉平面过高，超过胸4，交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。
（2）处理：术前快速补液胶体500ml，必要时应用血管活性药物，如麻黄碱、间羟胺。
2、恶心、呕吐（1）原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。
麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。
（2）处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。
3、头痛（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内压低，化学刺激等。
（2）处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜外注入5%-10%葡萄糖10-25ml，输液以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。
蛛网膜下腔麻醉规范
蛛网膜下腔麻醉规范局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。
1 适应证与禁忌证1.1 适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。
1.2 禁忌证：精神病、严重神经官能症以及小儿等不能合作的患者；严重低血容量的患者；止血功能异常患者；穿刺部位有感染的患者；中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变者，麻醉后有可能后遗长期麻痹，疑有颅内高压患者也应列为禁忌；脊柱外伤或有严重腰背痛病史以及不明原因脊神经压迫症状者，禁用腰麻，脊柱畸形者，解剖结构异常，应慎用腰麻；全身感染的患者慎用腰麻。
2 麻醉前准备2.1 术前禁食、禁水6小时。
2.2 准备好急救器具及药品。
3 操作方法3.1 体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。
若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。
肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。
3.2 穿刺点：一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。
两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。
3.3 穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。
在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。
待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。
也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。
此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。
然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10～30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。
蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞麻醉技术操作规范
蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞麻醉技术操作规范蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。
其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。
【适应证和禁忌证】与蛛网膜下腔阻滞相同【操作方法】1、病人体位常取侧卧位。
2、穿刺和注药方法（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
（2）一点法穿刺点在腰2-3或以下的椎间隙。
先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（24G ，120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。
拔出蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。
退出蛛网膜下腔阻滞针后，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。
（3）两点法根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。
然后在腰2-3或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。
（4）若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来完善。
3、硬膜外注药方法（1）注药前测试麻醉平面并记录。
（2）先注入实验剂量1.6%-2.0%利多卡因3-5ml，5-10min 再测麻醉平面。
（3）如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。
（4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。
但维持量一般不超过常规量的2/3。
（5）每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。
【注意事项】1、一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。
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蛛网膜下腔阻滞麻醉诊疗规范
【操作方法】
1、体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、双手抱膝。
2、定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4～5腰椎间隙，常用穿刺点：腰3～4或腰2～3间隙。
儿童选择腰3～4或腰4～5椎间。
【穿刺方法】
1、直入法：穿刺间隙中点作局麻，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带阻力感增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压感，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。
2、侧入法：穿刺点离中线0.5cm。
穿刺针倾斜15°向中线方向刺入，其余操作同直入法。
【局麻药剂量与浓度】
布比卡因：剂量8～12mg，最大量<20mg，浓度为0.5%～0.75%。
【调节平面】
注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧，检查感觉改变与消失区，并适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面；鞍麻时可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐立，使麻醉平面局部限于会阴部。
【适应证和禁忌证】
1、适应证：脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。
2、禁忌证：
（1）绝对禁忌证：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶异质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。
（2）相对禁忌证：老年、儿童、心脏病、高血压。
【并发症及处理】
1、低血压：
（1）原因：
1）交感神经阻滞，血管扩张及血容量相对不足。
2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。
（2）处理：
1）吸氧、加速补液。
2）麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射。
3）内脏牵拉反应者给阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射，及应用其他镇静药等。
2、呼吸抑制：
（1）原因：麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。
（2）处理：鼻氧吸入，必要时面罩供氧，全脊麻应立即气管内插管，人工呼吸，同时维持循环。
3、恶心呕吐：
（1）原因：低血压，内脏牵拉反射。
（2）处理：给氧气、纠正低血压、内脏牵拉反应者给镇静剂及阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射并暂停牵拉。
4、腰麻后头痛：手术后1～3日内发生，以前额、顶、枕部为甚，抬头、坐、直立位时加剧。
（1）原因：脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅内压降低，脑组织下沉，脑膜及血管受牵拉所致。
（2）预防：用25～26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤，手术后去枕平卧6小时以上，手术前后纠正水电解质紊乱。
（3）处理：继续平卧休息，相对超量补液，饮水，给镇静、镇痛药、静脉滴注维生素C，必要时硬膜外腔注射生理盐水20～30ml、中药或针灸治疗等。
硬膜外腔阻滞麻醉
穿刺方法：
（1）直入法：于穿刺中点作局麻并探明方向，用9号针开皮，左手拇指固定皮肤，右手持硬膜外穿刺针（18G），经皮肤及皮下组织后改双手持针，缓慢前行，经棘上棘间韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水1ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失有“落空”感，或有明显“突破”感，注盐水无阻力，证明针尖已到达硬膜外腔。
硬膜外穿刺中，应特别注意突破黄韧带的感觉。
（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15°，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。
（3）硬膜外间隙的确定：
1）穿刺突破黄韧带后阻力突然消失或“落空”感、“突破”感。
2）负压现象（悬滴法或玻管法）。
3）注液注气通畅。
4）无脑脊液流出。
5）置硬膜外管通畅。
6）试验剂量有效等。
（4）硬膜外腔置管：穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3～4cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。
导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出重新穿刺，不能直接退导管，以免导管切断。
7、注药方法：先开放静脉，在血压、心电监测下给予试验剂量：1%～2%利多卡因4～5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能，5～10分钟后测试平面，如出现明显的节段性感觉减退或消失，证实导管位于硬膜外腔，根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要给予追加剂量（每次注药前应回抽
确认无血液或脑脊液），直至达到手术麻醉要求。
给药时强调回抽确认和试验剂量。
【剂量与浓度】
1、利多卡因：常用浓度1%～2%，成人1次最大量400mg，起效为5～12分钟，维持45～90分钟。
2、布比卡因：常用浓度0.5%～0.75%，4～10分钟起效。
3、罗哌卡因：常用浓度0.5%～1%，总量150～200mg，起效需10～20分钟。
4、局麻醉药加肾上腺素：浓度1/20万，即20ml药液加0.1%肾上腺素0.1ml。
5、混合液常用配伍：1%利多卡因和0.15%丁卡因加1/20万的肾上腺素。
6、高位硬膜：利多卡因浓度不超过1.5%。
【并发症】
1、全脊麻：麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发生呼吸抑制，血压骤降，往往发生呼吸心跳骤停。
（1）预防：严格执行操作常规，注药前回抽无液体，试验量不超过4～5ml（一次脊麻最大量），穿刺前准备急救用具。
（2）处理：立即面罩供氧，气管插管，人工呼吸，并维持循环，详见心肺复苏。
2、局麻药误入血管：出现不同程度的局麻药毒性反应，应注意病人的主诉及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。
3、低血压、呼吸抑制和恶心呕吐：同脊麻并发症。
有条件时，年老、体弱或有脱水病人，注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP，如CVP低于正常，应补充容量，然后注药，可预防或减少低血压的发生率。
4、硬膜外腔血肿：穿刺损伤引起，临床表现为术后截瘫，预后决定于早期手术减压，穿刺或连硬外导管插入后出现全血，应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。
5、神经损伤：穿刺不当引起，病人当即诉放射性疼痛，术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍，需经数周或数月
方能恢复。
以预防为主，一旦发生，需加强随访，应用营养神经药物，针灸和理疗等综合疗法。
五、腰硬联合麻醉
采用腰硬联合麻醉的目的是各取所长，既有腰麻起效快、阻滞效果好的优点，又可硬膜外置管实施长时间麻醉及术后镇痛。
麻醉方法：先行硬膜外穿成功后，再用长的脊麻针，经硬膜外针内直接穿刺、蛛网膜下腔注药，退出脊麻针、置入硬膜外导管备用。
成功的标志和用药与脊麻醉相同。