癌痛患者护理指引专家共识
《难治性癌痛专家共识》要点
《难治性癌痛专家共识》要点近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。
但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。
尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。
1 难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。
1.1 难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
1.2 难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
2 难治性癌痛的病因和机制2.1 难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。
肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。
2.2 癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。
2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。
2.4 癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。
爆发痛分为诱发痛和自发痛。
2.5 癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。
癌痛患者护理常规ppt课件
用局麻药、吗啡等，而静脉泵常用芬太尼等，两者 的使用需严格区分，不能把硬膜外泵接到静脉输液 端，也不能把静脉泵接到硬膜外接头处，否则会出 现局麻药的全身麻醉作用或因阿片类药物过量引起 病人呼吸抑制、恶心呕吐等严重并发症。除麻醉医 生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式。
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六、准确及时给药
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五、癌痛患者教育
根据患者的具体情况,有针对性地进行健康教 育, 让患者接受“无需忍痛，提升生活质量”的 观念，纠正患者对麻醉药品成瘾性. 、依赖性、耐 受性等的认识误区，增加患者对癌痛治疗的依从 性,提高癌痛治疗效果。
㈠讲解疼痛的概念：国际疼痛研究学会定义为 “一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质 或潜在的组织损伤”，是一种主观感觉。
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三、癌痛患者观察
（一）肿瘤住院患者：每日将疼痛评分作为第五生命体征， 固定时间评估，并绘制在体温单上 （二）对患者疼痛及相关病情进行全面评估:包括疼痛病因及 类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼 痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功 能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史 (如精神病史，药物滥用史)等评估疼痛及其对患者情绪、睡 眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等 生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需 求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质 量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗
咨询。
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五、癌痛患者教育
⒈阿片类药物副作用 ①便秘：是阿片类药物最常见的不良反应，发生率为90%100%。预防措施包括：保持平衡、高纤维素的饮食；适当运动， 养成规律排便习惯；如果医生建议，使用通.便药。 ②恶心呕吐：一般发生在用药初期，多在4-7天缓解。预防措 施包括：使用阿片类止痛药物后卧床休息或遵医嘱使用抑制恶心 呕吐的药物。 ③白天嗜睡：避免需要保持警觉的活动，例如开车、做饭、 爬楼梯以及使用动力工具；让医生改变剂量或者换用别的剂型。 ④尿潴留：若发生尿潴留，可通过听流水声、热水冲会阴部、 膀胱区按摩等方法诱导排尿，必要时导尿或更换止痛药。
癌症疼痛的护理
癌症疼痛的护理
一、护理评估
1、评估患者病情及疼痛程度。
2、评估患者对癌痛的认知及合作程度。
二、护理措施
1、根据患者情况，选择合适的疼痛评估量表，准确评估癌症患者的疼痛程度。
2、遵医嘱选用合适的药物
（1）用药原则：三阶梯给药，首选口服给药，按时给药，个体化给药，并密切观察药物不良反应。
（2）阿片类药物不良反应及护理：
①便秘：开始用阿片类镇痛药时，即制定一个规律的通便方案，包括缓泻药和大便松软剂，同时调整患者的饮食结构。
②呼吸抑制：若呼吸浅慢，应考虑呼吸抑制，及时通知医生处理，必要时行气管切开。
③镇静：如病情允许，可通过减少阿片类药物的分次给药剂量和增加用药次数来减轻阿片类药物所引起的镇静作用。
④恶心、呕吐：同时选用镇吐药预防。
3、观察镇痛药物疗效，非肠道给药应在用药后 15-30 分钟开始评估疼痛，口服给药法应在服药后 1 小时开始评估疼痛，出现爆发痛时及时通知医生。
三、健康指导要点
1、指导患者学会使用疼痛评估量表，自我评估疼痛程度。
2、指导患者家属积极主动地参与疼痛治疗。
四、注意事项
1、重视患者的主观感受，及时给予镇痛治疗。
2、严格遵循三阶梯给药的基本原则，即正确恰当的药物，合适的剂量，适当的间隔时间，最佳的用药途径。
癌痛的治疗护理专家讲座
短消除半衰期（4.5小时），长久使用无药品蓄积 • 代谢物几乎没有药理学效应
癌痛的治疗护理
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奥施康定® 优势
• 恶心、便秘较少见，幻觉及瘙痒更少见 • 因为同时激动к和μ受体，对于内脏痛疗效较优 • 临床研究显示在神经病理性疼痛（带状疱疹后神经
癌痛的治疗护理
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直肠给药优点表现在：
1.塞肛防止了药品对胃肠道直接刺激如粘膜刺激、 烧灼感、分泌物增加等。
2.塞肛减小了胃肠道德药品浓度。
3.直肠给药可使药品经直肠静脉丛中直肠下静脉、 肛门静脉与髂内静脉绕过肝脏进入下腔静脉而达 全省，这么有很大一部分（约占50%-70%）直肠 静脉丛吸收药品不经过肝脏首过效应，故肛塞既 能有效控制癌痛，同时也减轻了肝脏负担。
• 第三阶梯药品无天花板效应
癌痛的治疗护理
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强阿片类镇痛药无天花板效应
• 人体内阿片受体容量非常大，而且能够上调，即受体被结 合后又受到刺激，产生更多阿片受体。
• 从临床角度来讲， 100％占有阿片受体可能性很小，因为 临床上阿片类药品普通不会用到几千、几万毫克。所以说， 在副反应耐受情况下，阿片类药品能够无极限加量直至患 者疼痛得到充分控制。
癌痛的治疗护理
美施康定/奥施康定
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奇曼丁® （盐酸曲马多缓释片）
➢曲马多——人工合成非阿片类中枢性镇痛药 ➢独特双重作用机制 1 弱阿片受体激动作用及部分抗抑郁作用 2 改进免疫系统功效作用 ➢所以更适合用于免疫受累或癌症患者
癌痛的治疗护理
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曲马多不一样于阿片类药品及NSAIDs ——尤其在安全性方面
北京市癌症疼痛护理专家共识(2018版)
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无痛最痛
面部表情疼痛评估量表(FPS-R)
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
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小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？
请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10）对与他人关系的影响
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 前面右左左右
后面
图3癌症疼痛记录单。
手术后慢性疼痛癌痛病人的镇痛治疗的指南
手术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗指南第一章总论学习目标1. 认识疼痛的主观性, 尊重患者评价自身疼痛的权利。
2. 建立新理念: 慢性疼痛是一种疾病, 需要及时治疗。
3. 了解疼痛的发生机制以及药物镇痛原理。
4．了解疼痛的分类, 认识及早控制疼痛的重要性。
5. 了解正确评估疼痛的方法和重要意义。
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
疼痛是患者的主观感受, 医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。
在 2019 年 8 月第 10 届国际疼痛大会上, 及会专家达成基本共识：慢性疼痛是一种疾病。
疼痛是第五生命体征, 及血压、体温、呼吸、脉搏一起, 是生命体征的重要指标。
依病理学特征, 疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
依疼痛持续时间和性质, 疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛, 慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。
伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应, 疼痛的感知及组织损伤有关。
神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动, 引起的痛感会投射到神经起源部位。
神经病理性疼痛通常定位较差, 但多较为稳定。
单用传统镇痛药物治疗的效果不如伤害感受性疼痛明显, 常需联用抗抑郁药、抗惊厥药和神经阻滞等方法。
急性疼痛指短期存在（少于 2 个月）, 慢性疼痛通常指持续 3 个月的疼痛。
疼痛强度评估主要依靠患者的主观描述。
临床常用疼痛评估方法有三种：数字分级法（NRS）,根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）,视觉模拟法（VAS）。
数字分级法用 0～10 代表不同程度的疼痛, 0 为无痛, 10 为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。
程度分级标准为：0：无痛, 1～3：轻度疼痛, 4～6：中度疼痛, 7～10：重度疼痛。
此方法在国际上较为通用。
第二章疼痛治疗的基本原则和常用方法学习目标:1. 掌握规范化疼痛处理的基本原则。
难治性癌痛的管理和专家共识解读——李宁
：早期关于癌痛发生比例的报道2 ：抗癌治疗期间患者的疼痛发生率报道2 ： 进展期肿瘤患者中疼痛的发生率报道2
1 .Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015[J]. CA A Cancer Journal for Clinicians,
PCA的分类及治疗优势
✓ 静脉PCA（PCIA） ✓ 皮下PCA ✓ 硬膜外PCA ✓ 蛛网膜下腔（鞘内）PCA ✓ 周围神经PCA
✓ 血药稳定，持续缓解中重度疼痛 ✓ 剂量滴定，克服病人个体化差异 ✓ 自我管理，及时控制爆发性疼痛 ✓ 简单便捷，有效减少医护工作量
持续镇痛
稳定安全
简单方便
PCA给药模式
禁忌症： 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常，有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
神经毁损-腹腔神经丛毁损术
腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是胰 腺癌造成的慢性难治性疼痛
适应症： 1. 来自于受腹腔神经丛支配的脏器如胰 腺、肝脏、胆囊\肠系膜以及从胃至横结 肠的消化道肿瘤引起的慢性难治性癌痛 ，保守治疗效果差者 2. 腹膜后转移性淋巴结肿大压迫引起的 慢性难治性疼痛 3. 对患有良性疾病患者的慢性疼痛，尤 其是慢性胰腺炎引起的疼痛，其长期疗 效有争议
癌痛中伤害性疼痛和神经病理混合性疼痛
常见病因 癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害性疼痛/炎性疼 痛/神经病理性疼痛的特点 1.直接损伤感觉神经 2.肿瘤及周围细胞释放炎性因子 3.侵犯破坏血管造成缺血/侵犯空气脏器造成梗阻 或侵犯实质脏器造成张力过高
肿瘤持续生长造成急性疼痛持续存在极易形成外 周和/或中枢敏化
《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》(2023)要点
《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》（2023）要点摘要癌痛是一种肿瘤伴发症状，且随着肿瘤的进展而加重，既往有效的镇痛药物经常会出现药物耐受或因镇痛药物剂量的增加导致不良反应增加，这不仅严重影响患者的生存质量，同时也给癌痛治疗提出了巨大挑战。
患者自控镇痛（PCA）由医护人员预先设置给药方案，通过镇痛泵持续输注，并且允许患者在疼痛加重时自行按压按钮，可按需、快速推注镇痛药物，从而达到及时、有效的镇痛，是三阶梯药物治疗的有效补充。
本共识就PCA技术在癌痛治疗中的应用、适应证、药物选择、不良反应管理、患者教育等方面进行总结，并提出推荐意见。
患者自控镇痛（PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛“自我管理”的疼痛治疗技术。
自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。
基于PCA在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。
PCA用于癌痛治疗，在药物选择、剂量设定、给药参数调整、长期应用管理等方面较术后镇痛更加复杂多变。
为进一步规范PCA技术在癌痛治疗中的应用，提高癌痛管理水平，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会牵头，组织国内相关领域的专家，结合现有的国内外诊疗指南和共识、临床研究和临床实践编写完成本共识，以期为临床医师应用提供指导。
1 PCA技术1.1 PCA泵临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。
前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗。
1.2 PCA给药参数PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。
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癌痛患者护理指引专家共识
为了继续推动我国癌痛的规范化护理工作，有效提高癌痛管理的质量，中华护理学会肿瘤护理专业委员会组织相关领域专家编写了《癌痛患者护理指引专家共识（2017 年版）》。
疼痛新定义
疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
癌痛评估的几个原则
1、疼痛评估的金标准是患者的主诉
以患者主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。
2、常规原则
是指医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛情况。
首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成，有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规
进行连续评估和记录。
轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛每日评估2～3 次；镇痛措施实施后需要常规评估，根据药物的达峰时间进行评估，以吗啡为例，口服给药后60分钟，皮下给药后30分钟，静脉给药后15分钟。
3、量化原则
是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。
量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。
常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）。
针对不同患者选择适合的评估工具；主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者；客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估，如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。
同一位患者应使用同一种评估工具，患者病情发生变化时除外。
4、全面原则
是指对患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、性质、部位、程度、时间、加重或减轻因素、治疗情况及效果、重要器官功能、心理精神状况、对正常活动的影响、家庭及社会支持，以及既往史等情况。
应当在患者入院24
小时内完成首次全面疼痛评估，如果出现病情变化，或新发生疼痛，以及根据治疗目的需要时进行再次全面评估。
5、动态原则
是指持续、动态评估患者的疼痛症状变化情况，包括疼痛程度、性质变化、爆发性疼痛发作、疼痛减轻或加重，以及治疗的效果和不良反应等。
动态评估时机：疼痛时、给药时、爆发痛处理后。
癌痛治疗
1、治疗原则
1982年WHO提出了癌痛“三阶梯镇痛，五项给药原则”治疗方案，即口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节。
2016年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN)发布的《成人癌痛临床实践指南》首次提出癌痛管理目标的“4A”原则：充分癌痛、最优生存、最小不良反应和避免异常用药。
强调了癌痛不仅是药物单一的治疗，而是全面、全程的管理过程。
2、药物治疗
按照疼痛的程度和性质选择不同阶梯的镇痛药物。
轻度疼痛者可选用非甾体类抗炎药物；中度疼痛者可选用弱阿片类药物或强阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛者选用强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药/激素类/抗抑郁药/抗惊厥药等。
3、非药物治疗
非药物镇痛治疗可以协同药物镇痛，减轻疼痛症状。
主要有物理治疗、中医治疗、介入治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等方法。
用药护理
1、正确给药
慢性疼痛首选口服给药，出现持续不缓解的疼痛危象时可经皮下或静脉给药。
按时给予控/缓释制剂控制患者的基础疼痛，按需给予即释制剂控制爆发痛。
芬太尼透皮贴剂常选用的部位是躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面，局部不能使用刺激皮肤或改变皮肤性状的用品，不能接触热源；透皮贴剂禁止刺破或剪切使用；每72小时更换一次，并更换粘贴部位。
2、观察药物不良反应
长期大剂量服用非甾体类抗炎药物存在上消化道出血、血小板功能障碍、心肝肾毒性的危险性。
因此，需要观察患者有无出血征象、监测心肝肾功能。
密切观察阿片类药物的不良反应，评估患者的排便情况、恶性呕吐症状以及镇静表现等，尤其应该注意神经系统变化，如意识障碍（嗜睡、过度镇静等）或呼吸抑制（呼吸频率每分钟小于8次，针尖样瞳孔，嗜睡样昏迷等），及时发现异常情况，必要时使用纳洛酮解救处理。
健康教育与随访
1、正确认识癌痛，掌握自评方法
告知患者药物治疗可以有效控制疼痛，鼓励主动表达疼痛感受；解释阿片类药物的特性，消除患者对用药成瘾的顾虑，提高其治疗依从性。
教会患者掌握疼痛自我评估的方法，每次使用的方法要保持一致。
2、指导正确用药
在医生指导下用药，不可自行调整用药剂量和频率；口服缓释药物整片吞服，不能掰开、碾碎服用；为避免胃肠道不适，非甾体类抗炎药物应在饭后服用；正确掌握透皮贴剂的使用方法。
3、阿片类药物不良反应的预防
（1）便秘：最常见。
鼓励患者足够饮水，多吃蔬菜和水果，适当运动，保持每天排便习惯，预防性使用缓泻剂。
（2）恶心呕吐：服药后初期反应，一周左右症状逐渐消失，合理使用止吐药物，针灸疗法、放松疗法、音乐疗法等可以减轻症状。
（3）皮肤瘙痒：嘱咐患者不可抓挠以防皮肤损伤，局部可使用润肤剂；严重者可用止痒药物。
（4）神经系统：如出现嗜睡或过度镇静等表现，及时就医。
4、患者随访
通过随访对癌痛患者进行全程管理，出院一周内进行第一次随访，疼痛缓解可1～2周随访一次。
随访内容包括：出院至今疼痛控制总体情况，有无出现爆发痛，目前疼痛评分、疼痛部位与性质、服药情况以及不良反应等。
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