某石化总厂硫化氢中毒事故案例分析

2004 年11 月29 日某石化总厂发生硫化氢中毒事故，死亡1 人。

事故经过：
2004 年11 月29 日凌晨，某石化安装维修公司仪表工王××和直柴加氢装置班长一起，处理加氢汽提塔顶回流罐浮筒液位计，在打开液位计底部排凝阀时，含有硫化
氢的介质从排凝阀排出，王××当即中毒晕倒，抢救无效于次日死亡。

事故原因分析：
经调查，该石化总厂制定了硫化氢安全防护管理规定和防硫化氢泄漏的应急措施，装备了防护用具和便携式硫化氢监测仪，现场有警示牌和固定式硫化氢监测仪。

1)死亡直接原因是硫化氢中毒。

事后分析，当时现场硫化氢的浓度为30%～50%，而硫化氢在1 000 mg/m3 以上时可在数秒钟内致人突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。

王××在高浓度硫化氢的现场昏迷大约5 分钟才被救出。

2)事故发生的主要原因是作业者违章作业，安全意识差，对硫化氢的危害认识不足，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪。

王××和当班操作班长到现场维修仪表时都没有采取任何防范措施。

乃至当班操作班长发现王××中毒后不能及时抢救，只好跑回控制室求救，延误了抢救时机。

3)未按规定办理作业票，没有明确监护人，未按集团公司《硫化氢防护安全管理
规定》的有关条款要求，落实安全措施，是造成事故的重要原因。

4)浮筒正压和副压引压阀没有关严，是造成硫化氢泄漏的又一重要原因。

王××以为正压和副压引压阀关闭，所以打开排凝阀。

事后投用液位表时，发现副压引压阀虽
然关闭，但仍有内漏。

事故教训：
1)要将HSE 管理体系的建立和实际实施相结合，确保制定的制度得到严格执行。

在进行危险作业时，不仅要按规定开作业票，更重要的是要进行危险识别和风险评价，落实安全防护措施，确
保作业安全进行。

2)加强作业人员的安全培训，提高其安全意识，深入了解硫化氢等危险化学品的
危险特性，掌握硫化氢中毒的预防和急救措施。

3)加强设备维护与管理，确保设备、管道、仪表、阀门等处于完好状态，充分认识阀门内漏的危害。