华能金陵电厂人身伤亡事故案例
金陵电厂“3.31”设备事故
金陵电厂“3.31”设备事故一、事故经过
二、初步原因分析：
#1机组于3月23日23：28停机，3月28日18：18检修人员（上海检修公司）对磨煤机E开关进行耐压试验，18：58试验结束，检修人员将磨煤机E开关送至试验位置。
经勘察事故现场，发现#1炉磨煤机E开关母线侧A、B、C三
相静触头严重烧损，负荷侧A、B、C相静触头完好，#1炉磨煤机E开关母线侧静触头B上留有一试验夹，开关室地面上也发现有一试验夹。
初步判断为3月28日#1炉磨煤机E开关（FC）耐压试验后检修人员未拆除试验短路线即将开关送至试验位置，3月31日23：23左右，运行人员在将磨煤机E开关推入仓内过程中造成6kV 母线短路。
三、相关要求
（一）严格执行《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）以及《集团公司电力安全作业规程（电气部分）》的规定，严把工作票签发、许可、监护以及终结等环节。
检修工作结束后，必须经过工作负责人复检、运行人员现场验收，并由工作负责人和许可人共同确认临时措施已拆除，设备已恢复到工作开始状态，场地无遗留物件，方可办理工作票终结。
（二）围绕集团公司“杜绝电力生产人身死亡事故、杜绝恶
性误操作事故、杜绝主设备损坏事故”的工作目标，以查强化安全生产主体责任和各级人员安全生产责任制落实、防范人身伤亡事故和设备损坏事故的措施落实情况为重点，深入扎实开展反违章和隐患排查治理活动，继续深化外包工程安全管理。
（三）做好清明节期间的安全稳定工作，坚持领导带班制度，
严肃值班纪律。
节日期间有检修任务的单位，要认真落实检修期间各项安全措施，严格执行两票和试运转手续，严格执行重大操作到位制度，确保节日期间的安全稳定。
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故点评
企业未对操作人员的培训效果进 行评估，无法及时发现和纠正问 题。
安全设施完善
安全设施不足
企业未配备足够的安全设施，如防护栏、防护罩等。
设施维护保养不当
已配备的安全设施未得到及时维护保养，存在故障和失效的情况。
安全设施设计不合理
部分安全设施设计不合理，使用不便，无法起到应有的保护作用。
管理制度优化
金陵电厂“5.1”电气误 操作人身伤亡事故点评
• 事故概述 • 事故原因分析 • 事故责任认定 • 事故教训与预防措施 • 事故处理结果与整改措施
01
事故概述
事故发生时间与地点
事故发生时间：XXXX年5月1日 事故发生地点：金陵电厂
事故经过简述
01
操作人员未按照操作规程进行操 作，导致误碰带电设备，引发短 路。
02
短路产生的高温、高压电弧直接 烧伤操作人员。
事故造成的人员伤亡与财产损失
事故造成1人死亡，2人受伤。
事故造成直接经济损失约XX万元。
02
事故原因分析
直接原因
操作票填写不规范
操作票上未填写操作程序和危险点分析，导致操作人员对操作过 程和潜在风险缺乏清晰的认识。
操作前未进行模拟操作
在执行倒闸操作前，未按照规定进行模拟操作，导致实际操作时出 现误操作。
操作过程缺乏监护
在操作过程中，监护人未能有效监护操作人，未能及时纠正操作人 的错误。
间接原因
01
02
03
安全教育培训不足
员工安全意识淡薄，对操 作规程和安全知识掌握不 够，缺乏必要的安全培训 和教育。
安全管理存在漏洞
企业安全管理不到位，未 能及时发现和纠正员工的 违章行为。
设备维护保养不当
金陵电厂“5.1”电气误操作事故
PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
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暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品；
的想象填写了一张操作票。 4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不
符。 5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT
上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。 6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作
来自# 02启备变（带电）
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该操作票填写、审核和批准的流程，违反 了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条 “倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作 人和监护人应根据接线图和实际运行方式核 对所填写的操作项目”、操作票“经运行值 班负责人审核”的规定。
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三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，
5
6kV61C段母线接线图
备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变
6kV61C段母 线
工作电源进线柜61C01
母线PT柜
电源来自#1高厂变
61C03
6
暴露的问题
运行专工口头通知改变了已经批准的 工作计划，即将5月1日应由运行中班 完成“母线转检修”的操作改为“母 线转冷备用”，却未作明确的书面要 求。
4
5月1日
运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有 负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用 电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停 电”） 。
运行专工口头通知,要求： 1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行 转冷备用操作，暂不挂接地线； 2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
典型事故案例学习
典型事故案例学习一、触碰事故（一）事故简况2013年5月12日0405时许，山东省某市**航运有限公司所属“鑫川*”轮从安徽铜陵装载石灰石12300吨开往福建罗源途中，因当班大副误操作，在南京长江大桥附近水域与南京长江大桥#6墩发生触碰事故。
事故造成“鑫川*”轮沉没，船上18名船员全部获救。
（二）事故原因（1）当班大副驾驶船舶通过南京长江大桥，临近过桥时，误将大桥七孔视为通航孔（船位实际位于6孔引航道南侧边缘），采取右满舵，致使该轮穿过桥＃1红浮和大桥六孔南侧桥柱灯（位于＃6桥墩）连线，进入不通航的大桥七孔并最终触碰＃6桥墩，是事故发生的直接原因。
（2）该轮船长未能履行驾驶台监航职责，与本起事故的发生有一定关联。
二、沉没事故（一）事故简况2013年12月5日凌晨，安徽省安庆籍个体所有的“华盛**”轮（本航次从江阴载运铁矿粉1493.8吨驶往马鞍山）上行至长江#125黑浮附近水域时疑似触碰了不明物体，导致本船右锚锚齿插破船体，船首部破损进水，后驶往航道北侧水域冲滩未果。
约0406时许该轮沉没。
（二）事故原因在本起事故中，“华盛**”轮雾中航行时可能触碰了不明物体，造成本船右锚锚齿插破船体而进水，以及该轮未能及时发现船体破损情况，未能及时采取堵漏措施，是引发事故的原因。
三、碰撞事故（能见度不良）（一）事故简况2014年8月15日0605时许，“皖正航***”轮（本航次从铜陵装载1236吨水泥熟料开往淮南）在南京长江第二大桥桥#4黑浮上游300米左右处由南向北横越主航道的过程中，与上行通航分道内正常行驶的宁波**航运有限公司所属的“广龙*”轮（本航次从青岛董家口装载13788吨铁矿开往马鞍山）发生碰撞。
事故造成“皖正航***”轮翻沉，2人落水死亡、1人失踪，“广龙*”轮船艏轻微受损，右锚锚杆弯曲，未发生水域污染。
（二）船员情况1.“皖正航***”轮船舶配员不满足该轮《船舶最低安全配员证书》所载要求。
（三）气象情况据南京市气象台8月15日0500时气象预报：全市多云，其中六合地区早晨有雾，全市偏北风转偏东风，风力3到4级。
金陵电厂“51”电气误操作人身伤亡事故点评研究报告
线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
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பைடு நூலகம்
本次操作使用的操作票、危险点分析与预防控制措施票
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暴露的问题
1.电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。 2.监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。 3.监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己
接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危险 点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束时 间）。
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手写 编号
操作未完就 签结束时间
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整个操作过程，严重违反了集团公司有关防止电气误操作事故 的规定。即：
集团公司《防止电力生产事故重点要求（试行）》中第2.1条 “严格执行操作票”，第2.2条“操作时不允许改变操作顺序”、 “当操作发生疑问时,应立即停止操作，并报告调度部门，不允 许随意修改操作票，不允许解除闭锁装置”，第2.4条“建立完 善的万能钥匙使用管理制度”、“短时间退出防误闭锁装置时， 应经当值值长批准”。
头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
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暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和绝 缘手套等安全防护用品；
2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告； 3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存和
使用电厂电磁锁解锁钥匙； 4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电直
金陵电厂“5.1”电气误操作 事故过程点评
华能集团公司安监部 2011年5月18日
1
将此次事故分为以下三个阶段进行分析
一、工作安排阶段 二、操作票生成阶段 三、操作票执行阶段
华能金陵“5.1”误操作事故的点评
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5月 1日
运行白班（乙值）完成了 6kV61C 段母线上所有负载转 移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停 电”和“6kV61C段母线PT停电”） 。
运行专工口头通知,要求：
1. 运行中班（甲值）完成 6kV61C 段母线由运行转冷备 用操作，暂不挂接地线；
2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
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暴露的问题
3.值长不熟悉电气系统：不知道如何进行空载母线由运行转冷备 用的操作，而是要求遇到问题应及时向运行专工汇报，依赖 专工，把自己置身事外。
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二、操作票生成阶段
监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母
线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
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暴露的问题
5.防误装置管理混乱：（1）外包检修班组保存电磁锁解锁钥匙；（2）检修 班组随意使用解锁钥匙；致使最后一道关口被突破，最终酿成这次事 故。 6. 操作人未正确佩戴安全防护用具：未戴绝缘手套、未穿绝缘靴；否则能 极大的减少伤害程度；
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电气一次主系统图
#Hale Waihona Puke 机 正 在 B 修 中#02启动变
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三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现
6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直 接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。
监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。 检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用 电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。
金陵电厂2#吸收塔火灾事故调查报告(20100518)提交集团公司版
华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告二〇一〇年五月华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告一、项目概况（一）项目名称华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程（二）业主单位华能南京金陵发电有限公司（三）监理单位江西诚达工程咨询监理有限公司（四）主要承建单位1．江苏省电力建设第三工程公司是本工程的安装承包单位；2．扬州恒进设备安装工程有限公司是江苏省电力建设第三工程公司的分包单位。
3．中电投远达环保工程有限公司以EP形式承担设计、设备供货，以及吸收塔的安装和防腐施工。
（五）建设简况该项目于2008年6月30日土建工程开工建设。
远达公司于2008年7月与华能南京金陵发电有限公司签订EP合同，#1FGD于2009年12月23日与主机同步通过168小时试运。
自投运以来运行情况良好，脱硫率达到设计值。
事故发生前，远达公司承担的#2吸收塔安装和防腐施工均已完成并通过验收。
江苏省电力建设第三工程公司的分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司正在进行#2吸收塔除雾器冲洗水管外部管道的配管作业。
二、事故简况（一）事故起止时间2010年5月2日下午18时05分至2010年5月2日20时20分（二）事故发生部位#2机组脱硫吸收塔（三）事故发生经过5月2日，江苏省电力建设第三工程公司的分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司安排进行#2机组脱硫吸收塔除雾器冲洗水管配管施工。
当日下午，施工人员朱加明、刘春祥2人在未办理动火工作票，未落实有效安全措施的情况下，违规在#2吸收塔外侧标高28.5m平台处，动用气割和电焊配接除雾器冲洗水管外部碳钢管道，电火焊产生的高温焊渣和熔融的铁水引发大火。
18时05分，扬州恒进设备安装工程有限公司现场工作负责人丁恩来发现#2机组脱硫吸收塔顶部烟道冒烟着火，立即向华能南京金陵发电有限公司安质部报告，电厂接报后立刻拨打119报警，同时，组织电厂消防队员、职工和施工单位人员进行灭火，因消防水压力不足，无法有效控制火势，火势越来越大。
金陵电厂“51”电气误操作人身伤亡事故点评
3
企业应建立完善的安全管理制度，确保各项安全 措施得到有效执行。
企业安全文化建设
企业应重视安全文化建设， 树立安全第一的理念。
企业应建立安全责任制， 明确各级管理人员和操作 人员的安全职责。
企业应加强安全宣传教育， 提高员工的安全意识和安 全素质。
企业应加强安全检查和隐 患排查治理，及时发现和 消除安全隐患。
设备维护与检查应注重细节和预防性维护，及时发现和解决设备存在的问题，防止设备故障引发的事 故。
应急预案制定与演练
应急预案是应对突发事件的重要措施，应制定完善的 应急预案并定期进行演练。
应急预案应注重实际操作和模拟演练，提高员工的应 急处置能力和协作能力，减少事故损失。
05
事故案例警示
同类事故案例回顾
间接责任人
要点一
班长
负责监督操作员的工作，未能及时发现并纠正误操作，负 有间接管理责任。
要点二
安全员
负责安全培训和监督，未能确保员工掌握正确的操作规程 ，负有间接管理责任。
管理层责任
厂领导
未能建立健全的安全管理制度和操作规程，对员工的安全培训和监督不到位，负有领导 管理责任。
人力资源部门
未能合理配置具备专业知识和技能的员工，负有人力资源配置不当的责任。
04
事故教训与改进措施
安全意识教育
安全意识教育是预防事故的重要措施， 应定期开展安全意识教育活动，提高 员工的安全意识和安全操作技能。
安全意识教育应注重实际操作和案例 分析，让员工深入了解安全操作规程 和安全管理制度，增强安全意识。
操作规程培训
操作规程是规范员工操作行为的准则， 应制定完善的操作规程并定期进行培 训和考核。
VS
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会议纪要附件1
华能金陵电厂人身伤亡事故案例
案例一
2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。
（具体情况详见附件2）【事故简况】
金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。
3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV 1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位置。
经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。
3月31日，电厂运行人员进行“1#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位置时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。
其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。
【事故原因】
试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位置,进而又错误地推入工作位置。
值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关
本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为冷备用状态。
【应吸取的教训】
1、这次事故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：
（1）检修人员在完成开关检修试验工作后，应严格自检，拆除检修自理措施，开关本体各处不得遗留任何检修所用工器具等物件。
（2）运行工作许可人必须与工作负责人共同到现场检查、确认检修自理措施已经拆除，无遗留物件，方可终结工作。
（3）要有自我保护意识，“谁送电，谁负责检查送电条件”，送电前应对设备进行全面检查、绝缘测试，特别是开关经检修转热备用操作时，一定要全面检查开关状态，测试开关上下断口及相间绝缘，确认满足送电条件方可操作。
特别要防止检修后的开关推至间隔试验位置的情况下，送电人员图省事或者想当然的认为既然已经在试验位置就不必检查开关本体和绝缘测试。
2、各企业要结合安全标准化建设，认真分析研究这次事故各个环节上所暴露的问题，对照本单位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在类似的习惯性违章现象，积极在有关班组组织学习，新兴能源公司将检查落实情况。
案例二
该厂曾于2011年5月1日19点26分，在6KV厂用系统
发生了一起运行人员恶性误操作事故，导致人身伤亡。
【事故简况】
5月1日，该厂计划进行“1#机组6KV 61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作。
监护人填写了操作票，经操作人签字并经值长审核批准后，开始进行操作。
61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在1#机6KV 61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。
由于柜内带电，电磁锁闭锁，打不开柜门，于是监护人联系上海检修公司检修人员用检修班组保存的解锁钥匙打开了柜门。
随后未经验电，即开始挂设接地线，19:26发生了电弧短路，造成现场的两名电厂运行人员电弧烧伤，其中一人经医治无效于5月2日死亡。
【事故原因】
1、监护人、操作人不熟悉进线PT接线方式。
未认识到母线停电，并不等于进线PT停电。
2、监护人对“母线转冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，增加了挂地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不符。
3、监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。
值长也未严格审核。
4、操作人员在执行操作任务时，未携带验电器、绝缘手套等安全防护用品。
5、未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明1#机6KV 61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在1#机6KV 61C
段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作，未进行验电即挂设接地线。
运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。
6、监护人在操作中发生疑问（6KV 61C段备用电源PT柜门打不开）时未向值长汇报。
擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。
【应吸取的教训】
1、必须由操作人填写操作票，并通过操作人自检及监护人、机长（班长）、值长审查。
2、实际操作前必须进行模拟操作。
3、操作人执行操作任务时，应携带验电器，使用绝缘手套等安全防护用品。
4、加强防误闭锁装置解锁钥匙等专用钥匙管理，使用防误闭锁钥匙，必须通过有关负责人审批。
严禁非当班值班人员和检修人员使用解锁钥匙。
5、封（挂）接地线前，必须使用合格的验电器验明设备确实无电。
6、加强青年职工的岗位技能培训，明确运行操作人上岗资格。
同一电厂、同一机组、同一配电系统、同一岗位人员，在短短的11个月时间里，连续发生两起恶性人身事故。
其中，“两票三制”执行不规范、安全责任落实不到位、人员安全技术水平低。