心力衰竭与心房颤动
房颤心衰
心房颤动与心力衰竭心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）是21世纪最常见的两大心血管疾病，两者常伴随出现，互相影响。
统计显示，房颤在人群中的发病率大约是1％，年发病率约为％；心衰的在人群中的发病率大约是1～2％，每年1000人中会新发病例1～5例。
流行病学Framingham研究中发现在708例不伴房颤的心衰患者中，随访年约有22％（159例）的患者发生房颤，平均年房颤发病率约为％；相似的结果也发生在不伴心衰的房颤患者，房颤患者的心衰年发病率约为％。
心衰患者的房颤患病率从低于10％到50％不等，主要依赖于心衰的严重程度和纽约心功能分级（NYHA functional class）[1,2]。
在V-HeFT 研究中，入选的为轻中度心衰，房颤的患病率约为14％[3]。
另有研究显示重度心衰需要心脏移植的患者中，房颤的患病率升高到20-27％[4,5]。
Tsang等的研究提示房颤的发生还与左室舒张功能不全相关。
该研究入选840例65岁以上的老年患者，随访四年中约有10％（80例）患者发生了房颤。
与舒张功能正常的患者相比，在舒张功能为心室松弛异常、假性正常及限制性充盈的患者中，房颤相对危险比分别为％、％和％[6]。
房颤的程度与预后也息息相关。
最近有研究显示阵发性房颤患者一年内发展为持续性房颤者其住院率及主要心血管不良事件均明显增加。
该研究还提示年龄、潜在的心脏疾病等可引起心脏重构的因素均是房颤发展的独立危险因素。
HACTH评分有助于识别近期可能进展为持续性房颤的患者[7]。
房颤导致心衰的机制房颤影响心功能可能通过以下四种机制：心率异常、节律异常、心房收缩功能丧失、神经体液机制异常激活。
持续房颤若伴有快速心室率，可导致心脏扩大，类似于扩张型心肌病，称为心动过速介导型心肌病[8]。
在一项213例心衰合并房颤患者的研究中，约有29％的患者被定义为心动过速介导型心肌病。
同时节律异常对左室功能的影响也很大[9]。
在12例慢性房颤并被假定为特发性扩张型心肌病的患者中，电复律后平均随访个月，其左室射血分数（LVEF）由基线的32％提高到53％，并有6例患者EF恢复正常。
房颤合并心力衰竭的治疗
5.0Biblioteka 2.82(2.14-3.72) 0.000
4.0
1.49(0.99-2.24) 0.055
总死亡率 因心绞痛住院
充血性心衰
心肌血管重建术 突发心源性死亡
10.8 3.2 13.5 3.8 2.2
8.2
1.15(0.84-1.59)
2.8
1.04(0.58-1.86)
2.5
4.96(3.64-6.74)
规律运动1天/周 1-2天/周 3-4天/周 5-7天/周
相对危险 1.0 1.28 2.53
2.18
2.67 1.68 3.52
1.32 2.05
1.07 1.14 1.39
0.90 1.09 1.04 1.20
心力衰竭临床试验中房颤的发生率
房颤与心衰的关系：ACTION研究
ACC/AHA心衰治疗指南: 心衰分期
LIFE：房颤患者心衰的风险高于卒中
终点
新发房颤 n=371(%)
窦性节律 n=8,480
校正后相对危险 比(95%CI)
P
首要复合终点 包含成分
心血管死亡率
卒中
急性心梗 其它终点
22.1
7.5 15.4 6.7
10.7
1.88(1.50-2.36) <0.001
4.2
1.57(1.07-2.31) 0.021
2
正常体重(BMI<25Kg/m)
2
超重(BMI25-30Kg/m)
2
1 1.13 1.37
肥胖(BMI30Kg/m)
糖尿病
1.25
慢性阻塞性肺病(COPD) FEVI80% FEVI60-80% FEVI60%
房颤死亡最常见原因
房颤死亡最常见原因房颤是一种心律失常，即心脏的心房部分出现不规则而快速的心跳。
它是导致中风、心力衰竭、急性冠状动脉综合征等严重并发症的主要原因之一。
房颤患者的死亡通常是由这些严重并发症引起的。
下面将探讨房颤死亡的最常见原因。
1. 中风: 中风是房颤患者最常见的死亡原因之一。
由于心房颤动会导致血液在心脏内积聚，并形成血栓。
当血栓脱落并被携带到脑血管时，它会堵塞血管，导致中风。
中风后果严重，可能导致残疾甚至死亡。
2. 心力衰竭: 心房颤动会影响心脏的泵血功能，导致心脏无法有效地将血液泵出体内。
长期心房颤动可能导致心脏扩大，心室功能不全，最终发展为心力衰竭。
心力衰竭时，心脏无法为身体提供足够的氧和营养素，导致疲劳、呼吸困难、水肿等症状出现，严重时可能导致死亡。
3. 急性冠状动脉综合征: 房颤患者由于心率不规则并且加快，会增加心脏负担，可能导致心肌缺血和供血不足。
当冠状动脉发生血栓形成或破裂时，就会发生急性冠状动脉综合征，如心肌梗死或心绞痛。
这些情况都可能导致心脏功能严重受损，甚至导致死亡。
4. 其他并发症: 房颤患者还可能面临其他并发症，例如心房颤动导致心房扩张和血栓形成，从而导致肺栓塞。
肺栓塞指的是血栓堵塞肺动脉，影响肺血流。
肺栓塞严重时可能导致呼吸窘迫和休克，威胁生命。
此外，房颤患者还可能发生心律失常，如室性心律失常或心室颤动，这些都可能导致心搏停止和猝死。
总结起来，房颤死亡的最常见原因包括中风、心力衰竭、急性冠状动脉综合征和其他严重并发症。
这些并发症通常是由于心房颤动导致心脏泵血功能异常、血栓形成和心率异常等引起的。
由于房颤的高风险性和严重后果，早期诊断和有效管理房颤对于预防这些致命并发症的发生至关重要。
例如，抗凝药物可以减少血栓形成的风险，心律调整药物可以控制心律失常，降压药物可以控制血压等。
此外，房颤患者定期进行医学检查、积极控制相关疾病（如高血压、糖尿病）、健康饮食、适度运动、避免酗酒和抽烟等生活方式改变也是降低死亡风险的重要措施。
心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略
心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略临床观察显示，心力衰竭患者的心房颤动患病率随着心功能的恶化，而明显地增加。
心房颤动的发生除可导致卒中风险、卒中致残率和死亡率显著增高外，尚可进一步加重患者的心功能不全。
因此，如何处理心力衰竭患者伴有的心房颤动是临床关注的一个重要问题。
1.心力衰竭伴有心房颤动的复律多年来，复律是心房颤动处理的主要方法之一，如果心房颤动的病因和诱因得到控制，可采用药物或电复律方法使心房颤动恢复为窦性心律。
通常认为，这可改善心房颤动患者的预后。
但是，2002年发表于新英格兰杂志的一项研究（AFFIRM研究）结果显示，与控制心室率相比，心房颤动患者复律后的长期累积死亡率并未减少。
同时，由于长期应用抗心律失常药物维持窦性心律，使患者的药物副作用明显增加。
这一研究的发表，改变了心房颤动患者需复律这一传统的观念。
由于心力衰竭患者随着心功能的减退易于发生心房颤动，而心房颤动的发生又可以进一步恶化心功能。
因此，上述研究结果的疑问是：对于心力衰竭伴有心房颤动患者的处理，是否与单纯的心房颤动不同？即对于这一类特殊患者的处理，是否能从心房颤动复律中得到益处？2008年新英格兰杂志发表了另一项研究，此研究将心力衰竭伴有心房颤动的患者分为复律或控制心室率2组，观察48个月。
研究结果显示，2组患者在任何原因的死亡、卒中、心力衰竭恶化和复合终点上均无统计学意义。
根据上述的研究和其他的相关研究结果，2012年欧洲心脏学会（ESC）发表的心力衰竭处理和治疗指南提出，与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。
仅仅对于心房颤动病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受心房颤动的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律（ⅡbC）。
在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率（ⅡbC）。
但是，不推荐应用Dronedarone或I类抗心律失常药物用于复律，因这些药物可增加心力衰竭患者死亡的风险（ⅢA）。
近年来导管消融心房颤动术在治疗心力衰竭伴心房颤动中取得的成绩，使心力衰竭伴心房颤动的治疗又有了一个新的选择。
心力衰竭合并心房颤动与心房纤维化研究
・ ９ ６ ・
物螺 内酯 ， 可 明显 降低 心 衰 犬 或 心肌 梗 死 后 心 衰 也 大 鼠心房 纤 维 化 ； 螺 内酯 治 疗 心 衰 的患 者 ， 用 可 以使 左心 房 内径缩 小 ， 同时 通 过 抑制 心 肌 胶 原 的 合 成 阻止 心肌 纤维 化 ， 善 心 衰患 者 心 肌 结 构 重构 和 改
纤 维化 程度 ， 进 房 颤 发 生 。研 究 表 明 ， 固 酮 促 醛 可使 ＡＴ１ 因敲 除小 鼠 Ｃ ＧＦ表 达增 加 ， 进 心 ａ基 Ｔ 促
基 金 项 Ｅ ： 龙 江 省 留 学 资金 （ Ｃ ８ ３ ） ｌ黑 Ｌ ０ Ｃ ６
肌 纤维 化 ， 固酮受 体 拮 抗剂 —— 依普 利 酮 可 以 明 醛
Ｔ —１ 致 心 肌 纤 维 化 的生 长 因 子 之 一 ， ＧＦ ｌ 是 ３ 可
达 ， 进心肌 纤 维化 ， 制 炎症 因子 或 ＭＭＰ 促 抑 ｓ活 性 可能 是预 防心 衰房颤 发生 的一个 新途 径 。
２ ４ 氧 化 应 激 ．
通过 促进 胶原 、 连 蛋 白 和层 黏 蛋 白等 细胞 外 基 质 纤
醛 固酮 可 以 直 接 诱 导 成 纤 维 细 胞 产 生 细胞 外 基 质和 金 属 蛋 白酶 ［ 促 进 心 肌 纤 维 化 。虽 然 血 １ ，
管 紧张 素转 换 酶抑 制 剂 （ Ｅ ） 有 效 降低 心 衰犬 ＡＣ Ｉ能
心房肌 纤 维 化 ， 长 期 应 用 会 出 现 醛 固 酮 逃 逸 现 但
重构 ， 低 心 房 纤 维 化 ， 少 房 颤 发 生 ＿ 。心 衰 患 降 减 ６ ］
者 ， ＡＤ Ｈ 氧化 酶 活性 增 强 ， ＯＳ产生 增加 ， 量 Ｎ Ｐ Ｒ 过 Ｒ ＯＳ可 通过 促 进 成 纤 维 细胞 增 殖 和 ＭＭＰ 组 织 ｓ／
最新：心房颤动合并射血分数降低心力衰竭患者管理要点
最新：心房颤动合并射血分数降低心力衰竭患者管理要点前言心房颤动（房颤）是一个发病率不断升高的医学难题，常伴有多种并发症，预后不佳。
同样，在发达国家，心力衰竭（心衰）影响着2－3％的人口，是高死亡率和高发病率的主要原因。
这两种疾病的发病率在全球范围内都在不断升高。
房颤和心衰常常通过共同的危险因素错综复杂地联系在一起，如高龄、高血压、糖尿病和结构性心脏病等，以及血流动力学、心电生理和神经激素的改变等，从而导致异常的心脏重构。
当房颤和心衰并存时，这些并发症预后更差。
对于收缩性心衰或心衰并射血分数降低(射血分数降低的心衰)的患者并存房颤的管理目前对我们来说仍然是一个挑战，需要考虑很多重要因素。
虽然针对降低卒中风险的治疗和心衰的药物治疗可能改善房颤患者的预后，但与房颤有效的心率控制或节律控制的策略比较，在房颤并存心衰的住院率或存活率方面并没有显示出优势。
最近，随机对照试验和荟萃分析证实了导管消融在改善房颤并存射血分数降低的心衰患者的硬终点的有效性方面(如生存率、心衰住院率、心功能和生活质量)是安全可接受的。
然而，目前对于房颤合并心衰患者恰当的管理仍存在空白。
美国心脏协会发布的这个科学声明的目的是对射血分数降低心衰并存房颤的患者如何进行有科学证据、有临床专家指导的优化管理策略，提供一个简明的回顾。
写作小组由心电生理学、心衰和神经学专家组成。
可获得的证据包括随机对照试验、前瞻性注册、观察性研究和荟萃分析。
我们确定了目前房颤合并心衰管理方面的空白，并概述了未来研究的重要领域。
写作小组进行了全面的文献检索(MEDLINE、PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆)，并确定了相关的原始文献、任何适用的指导方针和科学陈述、综述文章和荟萃分析。
本次科学声明没有提供正式的临床建议或列出证据级别，但基于当前文献的数据提供了一个临床实践的方向。
本声明中提供的信息是对现有数据以及写作小组专家共同意见的综合。
所有的共识需要写作小组80％人员的同意。
心房颤动合并心力衰竭
心衰患者房颤消融术后左室功效和容积改进
LVEF
LVFS
LVEDD
心房颤动合并心力衰竭
LVESD N Engl J Med ;351第:62页373-83.
心衰患者房颤消融术前后左室功效改变
LVEF
LVF
心房颤动合并心力衰竭
心室率控制
N Engl J Med ;351第:72页373-83.
肺静脉电隔离术后生活质量改进
*p＜0.05 versus before PVI. LVEF left ventricular ejection fraction; 心房颤P动V合I并p心u力lm衰o竭nary vein isolation.
J Am Coll Cardiol ;43:10第048页–9
房颤带来房室同时丧失、快速且不规则心室下传, 促进了 心衰发展.
心衰时, 心房容积和压力负荷过重促成心房增大, 心房不应 期改变, 间质纤维化, 均使房颤轻易发生.
心房颤动合并心力衰竭
Braunwald E.N Engl J Med 1997;337(19):1360–9. Maisel WH, et al.Am J Cardiol ;91(6第A2)页:2D–8D
A 与药品室律控制无差异 B 很差 C 能够接收 D 已经相当好 E 非常好
心房颤动合并心力衰竭
第18页
2 你所在医院诊疗全部房颤病人中, 合并心衰 百分比（单）
A <10% B 10%~20% C >20%
心房颤动合并心力衰竭
第19页
3 当前你所在中心消融房颤病例中, 合并心衰 患者百分比（单）
心房颤动合并心力衰竭
N Engl J Med ;359:177第81-48页5
心力衰竭时心房颤动的处理
托 洛尔相 比， 卡维 地洛可 降低病 死率。Ｃ Ｐ Ｉ Ｏ Ｎ试 验显 Ａ ＲＣ Ｒ 示 卡维地洛应用于心肌梗死后 患者可 显著减少 房性心律 失
常 的发生 ， 而这些 患者 已经 使用 了 Ａ Ｅ 。但 上述 结果多 为 ＣＩ 亚组分析 ， 目前并无 １ ３阻滞剂治疗心衰合并房颤的前 瞻性临 床试验。有研究表 明 ， 对于心衰 患者 ， 卡维地 洛联 合地高 辛 控制房颤优于单一药物 。
山东 医药 ２ １ ００年第 ５ Ｏ卷第 ２ ９期
心 力 衰 竭 心 颤 动 的处理 时 房
陈 良华 。 李 琳 。 同宝 刘 （ 东大学 附属 省 立 医院 ， 南 ２ ０ ２ ） 山 济 ５ ０ １
关键词 ： 心力衰竭 ； 心房颤动 ； 心律失常 ； 心脏再同步化治疗 ； 导管消融
心脏失 同步患者 的症状 ， 能降低病 死率 。但 Ｃ Ｔ似 乎并 也 Ｒ
不能减少房颤发作的风险。已有房颤 的心衰患者 ， 其是没 尤
抗心律失常药物在心衰患者使用时应 特别 注意 两点 ： 致
心律失常作用及心肌 收缩力 的抑制。现 已明确 Ｉ 类抗 心律 失常药物 可使心衰 的预后恶化 。尽 管有多个研究 表 明胺 碘
颤 的患者使用 。有证据表明降脂药 物（ 他汀类 ） 和选择 性醛 固酮阻断剂对心衰合并房颤的患者也可能有益 ， 目前 正在做 相关的临床试验 以明确 回答这些问题 Ｊ 。
３ 房 颤 合 并 心 衰 时 １ 滞 剂及 地 高辛 的使 用 ３阻
化（ ８ Ｓ １ ） ２ ％Ｖ ％ 也无差别 。而前者 的住 院患 者 比例 高于后 ３
的患者 比例较少 。因而非 常有 必要评估 这两 种策略对 房颤 合 并心 衰患 者 的影响 ， ＦＣ Ｆ研 究的 实施 即源 于此 。Ａ － Ａ ．Ｈ Ｆ Ｃ Ｆ全称 为心 房 颤 动 与充 血 性 心 衰 试 验 ， 试 验 人 选 Ｈ 本
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１ 心衰 与房颤 的流 行病 学
２２ 心 衰与房 颤 的相 互作 用 ．
随着人 口的老龄 化 ， 力 衰竭 （ 衰 ） 心 房 颤 心 心 与 动 （ 颤 ） 来 越 常 见 。Ｋｏ ｌｎ 房 越 ｅｌ ｇ等 研 究 提 示 ， ｉ 心 衰 发病 率在 过去 ５ ０年 尚稳 定 ， 患 病 率在 增 长 ， 而 至 １９－ １９ ９ ０ ９ ９年 每 年住 院患 者 以心 衰 为 主要 诊 断从
的 临 床 研 究及 治 疗提 供 新 思 路 。
【 键 词 １ 心 力 衰 竭 ；心 房 颤 动 ； 频 消 融 关 射
ＤＯＩ １ ． ９ ９ ． ｓ ｎ ６ ３ ８ ０ ０ ４ ０ ８ ： ０ ３ ６ ／． ｓ １ ７ ５ ３ １ ０ ｝ｉ ． 一 ６ ． ２ ． ． ０
些抗 心律失 常药 物 有 负 性 肌力 作 用 ， 一 些则 增 另
中 ） 。
两者 有共 同 的危 险 因 素 ， 如 年 龄 、 血 压 、 尿 例 高 糖 病 、 胖 、 膜 性 心 脏 病 及 缺 血 性 心 脏 病 等 。常 见 肥 瓣 心衰合 并房 颤 ， 功能 Ｉ～ Ⅳ级 心 衰患 者 的房 颤发 心
２ 心 衰 与 房 颤 的 关 联
２ １ 共 同 的 危 险 因 素 ．
心衰时 也可 能是房 颤 抗 心 律 失 常药 治 疗 所致 ， 任何 ＩＣ 类抗 心 律 失 常药 物 对 于 心 脏 病 患 者 都 有 风 险 ，
一
临床 上心 衰与 房 颤 之 问 的关 系 尚未 完 全 确 定 ，
・
２ ６ ・ １
国际 心 血 管 病 杂 志 ２ １ ０ ０年 ７月 第 ３ ７卷 第 ４期
Ｉｔ ａｄｏ ａｃ ｓＪｌ ０ ０ Ｖｏ ３７ ， ｏ．４ ｎ Ｃ ｒｉｖｓ ，ｕｙ２ １ ， １ Ｊ Ｄｉ Ｎ
．
心 力 衰 竭 与 心房 颤 动
陈 鑫 综述 吴 士尧审 校
【 要 】 基 于 治 疗 手 段 的 进 展 及 社 会 老 龄 化 的 增 长 ， 力 衰 竭 （ 衰 ） 心 房 颤 动 摘 心 心 与
性 ， 中瓣 膜 性 、 瓣膜 性 及 孤 立 性 房 颤 分 别 占 其 非
１ ． 、５ ２ ２ ９ ６ ． 、 ． 。 ２１ ９
２ ２ ２ 房 颤诱 发心 衰 房 颤 常见 的严 重并 发 症 是 ．． 卒 中与心衰 ， 在严 重 的 心脏 病 中房 颤 的发 生 常 可加 重心衰 甚 至 引 起 死 亡 。房 颤 的 血 流 动 力 学 影 响如 舒 张性 心 衰 ， 减 少 舒 张灌 注 时 间 （ 心率 偏 高 ） 它 致 、 限制心 房 向心室 灌 注 ， 心 功 能产 生 不 利 影 响 。有 对
８ 万 例升 至 １ ０万 例 ， 心 衰 为次 要 诊 断 从 ２ ４ ０ Ｏ ０ 以 ０ 万 例升 至 ３ ６ ０万 例 。顾 东 风 等＿ 研 究 提 示 ， 内 ０ ２ ］ 国
２ ２ １ 心 衰诱发 房 颤 心衰 患 者 心 房压 和容 量 负 ． ． 荷增 大致 心 房 扩 张 ， 成 心 房 不应 期 缩 短 、 导 速 造 传 度异 常 、 极 离 散 度 增 加 等 改 变 ， 诱 发 房 颤 的发 复 可 生并有 利 于房颤 的稳定 和 持续 ， 同时 肾素一 管紧 张 血
素系统 激活 ， 进 心 房 纤 维 化 ， 心 衰 诱 发 房 颤 时 促 在 起 重要 作用 ＿ 。心 房 拉 伸 时 产生 激 活 的 离子 电流 ， ４ ］ 从 而不 应 期 离 散 度 增 加 、 导 性 及 各 向 异 性 的 改 传 变， 进而 促进 房 颤 。Ｍａｓｌ ＿ 研 究 提 示 ，心 衰 程 ｉ 等 ５ ｅ
见 危 害人 类 健 康 生 活 的 心 血 管 疾 病 。该 文 总 结 了 心 衰 与 房 颤 各 自的 流 行 病 学 、 者 之 间 两
的相 互联 系（ 包括 共 同的危 险 因素 、 两者的相 互作 用及 两者 合 并 时的预 后情 况 ） 目前 有 及 效 的治疗手 段 （ 包括有 争议 的控 制 节律 与 室率 、 搏 器及 射 频 消 融 治 疗） 为 心 衰 与房 颤 起 ，
心 衰患 者 的患 病 率 也 在 逐 渐 增 高 ， 群 平 均 已 达 人
０ ９ 老 年人群 的发 病率 达 １ ３ 。总体 医疗 水 平 ． Ｏ， ．
提 高使心 衰患者 持 续增 多 ， 使 许 多 心脏 病 患 者 进 并
入终末 阶段 形 成 心 衰 。 房 颤 在 人 群 中 的患 病 率 约
度 从轻 度 到 中 度 再 至 严 重 时 房 颤 发 生 率 分 别 为
５ 、 、０ 。 ２６ ５
１ ５ ，５岁 以上人 群 中房 颤患 病率 上 升 至 ５ ， ５ ． ６ ７ 岁 以上 达 １ 。周 自强 等 ［ 对 ２ ７ ０ ３ ］ ９０ ９例 患 者 的研 究提示 ， 房颤 发 生 率 为 ０ ７ ， 性 发 病 率 高 于女 ．７ 男
（ 颤） 来越普 遍 ， 房 越 临床 常见 两者伴 随发 生 。研 究证 实， 经 内分 泌 系统 的激 活 、 脏 电 神 心
机械 因素的 变化 及 细胞 内外环 境 的 改 变等 因素共 同形 成 心 衰和 房 颤 发 生与 维 持 的特 殊
环境 ， 两者相 互促 进 ， 形成 恶性循 环 。心 衰与房颤 极 大 降低 了患者 的生 存质 量 ， 两 大 常 是
生率分 别为 ４ 、５ 、Ｏ 、Ｏ ， 均 为 ２ 。 ２ ３ ５ 平 ８
作 者 单 位 ： ００ １ 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 第 九 人 民 医 院 心 ２０ １
内科
加致 心 律 失 常 风 险 （ 别 是 在 结 构 性 心 脏 病 患 者 特
２ ３ 心 衰合 并房颤 时 的预后 ．