腰椎骨质增生病历模版
腰椎骨质增生病历模版文档
湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1.腰椎椎间盘突出;2.腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温和。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36.5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg.发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
腰椎骨质增生病历
住院病历姓名艾云芝性别女年龄77岁婚姻已婚民族汉族职业粮农籍贯住址入院时间2010年3月 24日记录日期2010 年 3 月 24 日病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉：因反复腰痛 3 年，加重 3 小时 .现病史：患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。
患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。
有慢性胃炎病史 5年。
既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；系统回顾：五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：无胸痛、咯血史。
循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：出生于原籍。
未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。
婚姻史：20 岁结婚。
月经、生育史：14 岁 3-4天 /28-30天末次月经日期不详。
家族史：家族中无遗传性疾病。
体格检查一般情况：体温 37.1℃，脉搏 67 次 /min ，呼吸 20 次/min ，血压 138/75mmHg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
腰椎骨质增生体格检查病历书写范文
腰椎骨质增生体格检查病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫，我这腰啊，疼得不行，就像有个小刺儿在里面扎似的，特别是弯腰或者站久了的时候，疼得更厉害，都好长时间了。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始无明显诱因出现腰部疼痛，最初疼痛较轻，未予重视。
随着时间推移，疼痛逐渐加重，在弯腰捡东西、长时间站立（超过[X]分钟）、久坐（超过[X]小时）后疼痛明显加剧，休息后可稍有缓解。
疼痛呈间断性发作，未向臀部及下肢放射。
患者自行贴过一些止痛膏药，但效果不佳。
近一周来，因疼痛影响日常生活，如行走、上下楼梯等，故前来就诊。
患者否认腰部近期有外伤史，否认发热、盗汗等全身症状。
四、既往史。
患者既往身体状况一般。
有高血压病史[X]年，规律服用降压药物（[具体降压药名称]），血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
否认手术史、输血史。
五、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，自动体位，步入诊室，查体合作。
体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80 mmHg。
2. 腰部检查。
视诊：患者站立位，腰部外观无明显畸形，皮肤无红肿、破溃。
腰椎生理曲度变直，双侧竖脊肌紧张，可见肌肉隆起。
触诊：沿腰椎棘突及两侧椎旁肌肉触诊，可触及棘突及椎旁肌肉压痛明显，尤其在[具体腰椎节段，如L4 L5]棘突周围压痛最为显著，未触及明显肿块或结节。
轻轻叩击腰椎棘突，患者诉疼痛加重，感觉就像有人拿小锤子在痛点上敲，“大夫，就这儿，疼得很。
”活动度检查：患者前屈腰部时，双手只能摸到膝关节上方，较正常活动度明显减小，且在前屈过程中患者疼痛加剧，不断喊疼。
后伸腰部时，活动度也受限，只能后伸约[X]度（正常约30度左右），左右侧屈活动度同样减小，向左、右侧屈时分别只能达到[X]度（正常约20 30度），且伴有疼痛。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。
现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。
此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。
曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。
但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。
查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。
专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。
右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。
辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。
诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。
2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。
3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。
医生签名：__________日期：__________。
腰椎骨质增生首次病程记录
2013年03月01日11时10分：病历特点：1.患者陆顺光，男性，45岁，主因反复腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周。
既往无特殊病史。
2.患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。
近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为求治疗来我院就诊，以"腰椎骨质增生"收住我科。
患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。
3.查体：体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:110/80mmHg 。
一般情况可，神志清晰，精神尚可，面色如常，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。
叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。
剑突下无压痛，小腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。
叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。
脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
骨质增生门诊病历书写范文
骨质增生门诊病历书写范文# 骨质增生门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法一样，老是疼得不行。
特别是最近啊，稍微干点活，或者站久了，那疼就像小针在扎似的，可难受了。
”二、现病史。
患者自述腰部疼痛已经有一段时间了。
刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，就像那种隐隐约约的小警报，没太在意。
可是啊，这几个月来，这疼痛就越来越嚣张了。
以前还能扛着疼干点儿活，现在不行喽，稍微弯个腰去捡个东西，那感觉就像有个小怪兽在腰上掐了一把。
平常走路的时候，如果走快了或者走久了，腰也疼得直抗议。
患者还说，自己年轻的时候干了不少重活，像扛麻袋啊，搬大石头啥的（患者还打趣说自己当时就像个超人，啥重活都敢揽）。
现在老了，身体就开始找后账了。
在家里试着贴了些止痛膏，刚开始感觉就像给腰上的小恶魔打了一针麻醉剂，还管点用，可没过多久就又不行了。
也自己在家热敷过，就像给腰做了个小桑拿，舒服那么一小会儿，然后疼痛还是会回来捣乱。
三、既往史。
患者说自己身体以前还不错，就是有点小毛病，像偶尔会感冒啊，这就跟串门似的，隔一段时间就来一次。
以前还因为干活的时候不小心把脚给崴了，不过那都是好多年前的事儿了，就像一场旧电影，早都模糊了。
没有高血压、糖尿病这些大毛病，也没有做过什么大手术。
四、体格检查。
1. 腰部。
视诊：患者站立时腰部姿势略显僵硬，就像个小木偶一样不灵活。
弯腰的时候动作很小心，感觉每弯一点都在和疼痛做斗争。
触诊：在腰部的[具体部位，如腰椎L3 L5]两侧有明显的压痛，一按下去患者就“嘶”的一声，就像我碰到了他身上的疼痛开关。
周围的肌肉也有点紧张，感觉就像拉紧的小皮筋。
活动度：向前弯腰的时候，患者只能弯到大概[X]度（正常情况下应该能弯得更多），而且在弯腰过程中疼痛明显加重；向后仰的时候也只能仰一点点，就像被什么东西卡住了一样；左右侧屈也受到了限制，感觉腰部就像上了一把小锁，不能自由活动了。
腰椎间盘突出完整病历
腰椎间盘突出完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
中医腰疼病历书写模板范文
中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像是有个小恶魔在里面又扭又掐的，这疼得我干啥都不得劲儿，好几天了。
”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，无明显诱因出现腰部疼痛。
刚开始的时候呢，只是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是累着了，休息休息就好了。
可是这疼痛啊，它越来越不像话，就像那调皮的孩子撒起野来收不住。
现在啊，疼得厉害的时候，弯腰、起身、转身这些简单的动作都变得像爬山一样艰难，甚至有时候咳嗽一下、打个喷嚏，那腰就像被电了一下似的，“嗖”地一阵剧痛。
这几天也没受过什么外伤，就是每天正常上下班，坐办公室的时间比较长，不过以前也这么坐，也没这样疼过啊。
在家自己贴了个止痛膏，根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的，这才着急忙慌地来咱这儿看病。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没什么大毛病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
不过呢，患者说他年轻的时候喜欢打篮球，经常受伤，尤其是腰和膝盖，但那都是好多年前的事儿了，当时治好了之后就没怎么再犯过。
五、过敏史。
患者明确表示对青霉素过敏，一用就浑身起红疙瘩，还特别痒，像被一群小蚂蚁在身上爬一样难受。
其他药物和食物暂时未发现过敏情况。
六、体格检查。
1. 望诊。
患者走进诊室的时候，腰部略显僵硬，走路姿势不太自然，有点小心翼翼的，像个刚学走路的小企鹅。
腰部皮肤色泽正常，没有红肿、瘀斑之类的异常情况。
2. 触诊。
在腰部肾俞、大肠俞、委中等穴位周围按压时，患者反应强烈，“大夫，就是这儿，疼得厉害。
”这些部位压痛明显，肌肉紧张，感觉就像紧绷的琴弦一样。
轻轻叩击腰部，患者也感觉疼痛，不过没有按压时那么痛得钻心。
3. 腰部活动度检查。
前屈：患者只能弯腰到大概[X]度，正常情况下应该能弯得更低，而且在弯腰过程中，患者表情痛苦，嘴里还不停地“嘶嘶”吸气。
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湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1、腰椎椎间盘突出;2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温与。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36、5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg、发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,颈动脉博动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓未见异常,胸骨无压痛,乳房正常对称。
呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常。
叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部饱胀,无压痛、反跳痛。
肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛、肾区无叩击痛,无移动性浊音。
肠鸣音未见异常,4次/分。
肛门生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验40°,加强试验(+),双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。
辅助检查:无入院诊断:1、腰椎间盘突出2、腰椎骨质增生医生:MMMM湖南省MMMM医院首次病程记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM2016—04—30 15:37患者MMM,男性,70岁,因“腰部疼痛7天,加重1天”于MMMM—04—30 14:38由门诊以“腰椎间盘突出”收住入院。
一、病例特点:1、病史:患者7天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1、腰椎椎间盘突出;2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
2、既往史:腰部疼痛7天,再发加重1天余。
否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤史,否认输血史,预防接种史不详。
3、入院查体:体温:36、5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg、神志清楚,口唇无发绀,伸舌无偏斜。
双肺呼吸音清晰,未闻及干,湿性罗音,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。
肝脏功能下未见触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。
肠鸣音未见异常,4次/分。
肛门生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验40°,加强试验(+),双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。
4、辅助检查:缺。
二、拟诊讨论:初步诊断:1、腰椎间盘突出2、腰椎骨质增生诊断依据:根据患者病史、既往史、体查、辅助检查,考虑如上诊断:(1)腰部疼痛7天,加重1天(2)既往史:腰部疼痛7天,再发加重1天余。
否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤史,否认输血史,预防接种史不详。
(3)体征:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验40°,加强试验(+),双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。
三、病例分析:B型四、诊疗计划:(1)内科护理常规。
(2)完善三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、风湿全套、心电图、腹部B超、腰椎DR等相关检查。
(3)予以疏血通络、抗炎止痛等支持治疗。
(4)必要时请上级医生指导诊治。
医生:MMMM2016—05-01 08:45科主任查房今随科主任姚祖忠副主任医师同查房,患者腰部酸胀痛较前改善,乏力纳差改善,无双下肢疼痛、麻木感,食纳可,二便正常。
体查:体温:36、5C,脉搏:74次/分,呼吸:20次/分,血压:130/88mmHg、神清,双肺呼吸音清晰,双侧未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹部未见明显异常,双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验40°,加强试验(+),双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。
已接到的辅助检查结果:血常规、尿常规、大便常规未见明显异常,肝功能、肾功能、血糖、血脂、风湿全套未见明显异常。
心电图未见时显异常,腰椎DR示:腰椎椎间盘突出;腰椎骨质增生。
科主任姚祖忠副主任医师查房后,结合患者病史、既往史、体查、辅助检查,目前考虑诊断:1、腰椎椎间盘突出;2、腰椎骨质增生。
指示:1、完善相关检查;2、治疗上继续予以疏血通络、抗炎止痛等对症支持治疗。
3、嘱咐:低盐低脂饮食,避免过度劳累。
以上指示已遵照执行。
科主任:副主任医师:MMMM医师:MMMM2016—05-02 08:30日常病程记录今查房,患者诉腰部疼痛较前减轻,精神食欲睡眠改善,二便正常。
体杳:神清,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音办未见异常,心率80次/分,律齐,无杂音,无心包摩擦音。
腹部未见明显异常,双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,棘突间压痛,双下肢直退抬高试验40°,加强试验(+),双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。
嘱患者注意休息,治疗暂同前,继观。
医师:MMM2016—05-05 08:30日常病程记录今查房,患者诉腰部仍疼痛,但较前减轻,精神食欲睡眠改善,二便正常。
体杳:神清,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音办未见异常,心率82次/分,律齐,无杂音,无心包摩擦音。
腹部未见明显异常,双下肢无浮肿。
腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验40°,加强试验(+),双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。
嘱患者注意休息,治疗暂同前,继观。
医生:MMMM2016--05--07 10:06 日常病程记录今查房,患者精神可,诉腰部疼痛较前好转,无四肢麻木,余一般情况可。
体杳:神清,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音办未见异常,心率80次/分,律齐,无杂音,无心包摩擦音。
腹部未见明显异常,双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验40°,加强试验(+),双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。
患者病情较前好转,要求出院,嘱患者出院注意事项,注意休息及饮食,予出院。
医师:MMM。