病历的规范化书写
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。
它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。
为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。
2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。
患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。
3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。
主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。
4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。
对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。
5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。
应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。
6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。
确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。
7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。
同时记录患者的治疗反应和不良反应。
8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。
9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。
10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。
因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
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医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
病历规范化：病历书写的具体内容和注意事项
病历规范化：病历书写的具体内容和注意事项住院病案组成内容住院病案由以下内容组成：1、住院病案首页2、入院记录，住院病历。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单、医学影像检查资料、病理资料。
7、医嘱单。
8、护理记录。
05病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
根据《病历书写基本规范》第22条的规定，病程记录主要包括如下23项要求及内容：1首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
其注意点如下：1、首次病程记录由经管床位的住院医师书写，如由实习医师书写，则需有上级医师修改、签名；如属急诊入院，则由当天值班医生师书写。
2、首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。
重危病人要注明记录时的具体时刻。
3、应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。
病历书写规范
病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。
规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。
以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。
一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。
2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。
3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。
二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。
2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。
3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。
三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。
2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。
四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。
2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。
3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。
五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。
2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。
3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。
综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。
通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。
同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。
因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。
2024年病历书写基本规范
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。
病历书写基本规范 2
(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。
8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
2024年病历书写基本规范
病历书写基本规范 1
1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度作为医学界的重要组成部分，病历是临床医生获取患者基本信息的重要渠道。
病历记录是医学研究和实践的重要基础，同时也是医疗机构管理和质量评估的基本依据。
因此，病历记录的规范化和管理是医疗工作中不可缺少的一部分。
本文将从病历书写规范、病历管理制度等方面，探讨如何保障病历记录的质量和安全性。
一、病历书写规范病历记录是医学工作的重要组成部分，医生透过病历，可以了解患者的身体状况、发病过程、治疗方案、预后状况等重要信息。
因此，病历记录的质量直接影响到诊疗质量。
为了使病历记录更加规范、准确，以下是一些基本要求：1、书写规范易懂：书写内容应该准确、清晰、易懂。
病历内容应当互相独立，有分段、分行，而且必须真实、全面、详细、准确。
2、书写者必须真实、准确记录患者情况：病历内容应当真实、全面、详细、准确，记录患者病史、病情变化、医疗措施、诊断结果和治疗效果等。
3、病历必须在时间上规范记录：记录病历的时间必须精确，确保病历记录时效性。
每次看病都要完整地记录病历，包括病史、体格检查及医嘱等。
4、以患者为主，以疾病为辅：病历内容应该以患者的身体状况为主，将疾病作为辅助。
医生在书写病历记录时，应全面考虑患者的生理、心理、社会因素等因素，综合分析后作出临床诊断和治疗方案。
5、遵守保密规定：保护患者隐私是医生职业道德的重要基础。
医生在记录患者信息时，应严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私。
二、病历管理制度为了确保病历记录的质量和安全性，医疗机构应该建立完善的病历管理制度，保障病历记录的真实性和法律效力。
以下是几点建议：1、病历记录应当规范化：病历格式和内容应当按照规范的标准进行录入，保证病历的格式与内容的规范性，以便于检索和评估。
2、病历应当具有可读性和连续性：病历记录应该清晰易读、格式一致，方便大家阅读。
同时，病历记录应该连贯完整、有条不紊、有密度而不乏空隙。
3、建立病历审核机制：抽查医生的病历记录，对操作不当或病历内容不规范的医生提供培训。
病历书写制度
病历书写制度第一篇：病历书写规范化制度一、目的为规范病历书写行为，提高病历质量，保障患者医疗权益，增强医疗事故的防范，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写行为。
三、要求与规定1.病历书写应以患者主述为主，结合医务人员的观察和诊断为辅，书写内容应真实准确，不得随意夸大或省略。
2.病历书写应尽量简洁明了，使用统一的医学术语，不得使用难以理解或歧义的词语。
3.病历应分别注明患者的基本信息、健康问卷、临床病历、诊断与治疗计划、医嘱等，每一部分均应按顺序书写，不得错位或遗漏。
4.病历的修改应注明修改时间、修改原因，并与患者本人或病历负责人签字确认。
四、责任追究1.对于病历书写存在造假、夸大、随意修改等行为的医务人员，将根据相关法律法规进行相应的纪律处分，并承担相应法律责任。
2.对于病历缺失、乱写、错位等情况，将由病历负责人进行批评教育，并记录在医务人员的个人档案中。
3.对于病历信息登记错误率超过0.1%的医务人员，将进行专门培训，并逐步提高其工作质量要求。
第二篇：病历书写质量监控制度一、目的为保障病历书写质量，提高医疗质量，规范医务人员的病历书写行为，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写行为，并对病历书写质量进行监控。
三、监控方法1.抽查法：每周从各科室中随机选取5%的病历进行抽查，对病历内容的真实性、准确性、完整性进行评估。
2.协同书写：医务人员书写病历时，必须在相关人员的监督下进行，确保病历内容的规范与准确。
3.反馈机制：每周将监控结果进行整理，向相关科室和个人进行反馈，对书写质量低于标准的医务人员进行指导和培训。
四、制度执行与责任追究1.医务人员执行病历书写质量监控制度是工作的一项重要内容，不得以各种理由推脱。
2.对于书写质量不达标的医务人员，将由病历负责人进行批评教育，并登记在其个人档案中。
3.反复出现书写质量差的医务人员，将逐步提高其工作质量要求，如仍不符合要求，将进行相应纪律处分。
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（2）主要症状特点及其发展变化情况：按其发生 先后有层次写出主要症状的部位、性质、程度、 持续时间、演变发展以及症状缓解或加剧的因素， 慢性病及旧病复发的患者应详细记录第一次发作 情况和本次发作情况。
（3）伴随症状：突出其与主要症状之间的联系。
病历的规范化书写 一、入院记录 入院24小时内完成
1、一般资料 2、主诉：促使患者前来医院就诊的最难受、
最痛苦的主要症状、体征﹢持续时间。
注意点
一般不超过20个字 不能用诊断或检查结果代替主诉 短时间内入院，主诉时限应以小时计算
3、现病史：此次疾病从起病到就诊时疾病的发生、 发展及其演变、诊疗等方面的详细情况。
（4）预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。
（5）手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期 及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。
（6）过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及 程度、结果等。
5、个人史、月经及婚育史。 6、家庭史。
7、体格检查
注意点 （1）按照系统顺序进行书写。 （2）阳性体征应详细记录。 （3）不要张冠李戴。 （4）表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正
1、首次病程记录
（1）应在病人入院后8小时内完成，危重 病人要求3小时内完成，并注明记录时的具 体时刻。
（2）对资料初步分析提出最可能的诊断、 鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断 还应进行检查项目及理由；患者入院后初 步处理情况（如护理级别、饮食、使用的 药物），准备进一步采取的治疗措施。
2、日常病程记录
（4）诊疗经过及结果。
（5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
（6）一般情况：情绪、精神、生活习惯、睡眠、 食欲、大小便、体重、体力等。
注意点
（1）内容要求全面、完整、系统。 （2）描述要确切，用词要恰当。 （3）勿先入为主，主观臆断，更不能自己瞎编些
症状，以免造成误诊。对意外事件、自杀或他杀 等经过详情与病况有关者，力求客观、如实记载。 （4）语言要精练。 （5）记述病程不宜期限和月份混用。 （6）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。 （7）现病史应与主诉一致。
病历的规范化书写
客观、真实、准确、及时、完整
——临床病历书写式认真书写。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写
的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。不得用红笔书写 病历、病程等文件（整份病历保持同一颜色）。 3、使用中文，症状和体征应用医学术语，不得使用诊断 名词。 4、字体要端正。 5、各种表格记录的栏目，认真填写，无内容者划“—”。 6、客观、真实、准确、及时、完整、重点突出。出现错 别字应在错字上划双线，勿采用刮、粘、涂等方法。凡修 改和补充之处，必须签名、注明修改时间。
人员应在初步诊断签上姓名和日期；若不一致， 主治医师以上人员应在初步诊断后写出入院诊断， 并签上姓名和日期。 （3）若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依 据并做出出院诊断，书写在病历左下方，并写明 年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任 （副主任）医师确认签名。 11、书写入院记录的医师签名
二、再次（多次）入院记录
主要是记录患者本次入院的主要症状 （或体征）及持续时间；现病史中要求首 先总结本次住院前历次有关住院诊疗经过 进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
三、24小时内入出院记录
四、24小时内入院死亡记录
五、病程记录
1、首次病程记录 2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 4、会诊记录 5、疑难病例讨论记录 6、交（接）班记录 7、阶段小结 8、转科记录 9、抢救记录
确表述应在“鼻旁窦”之后加上一个“区”字；“淋巴结 无肿大”，表达不正确，应书写为“浅表淋巴结无肿大”。 （6）用词不能模棱两可。例如不可描述为“心浊音界扩 大不明显”、“腹部压痛、反跳痛不明显”；“肝脾触及 不满意”，正确书写应为“肝脾触诊不满意”。
8、专科情况：为避免重复记录，在体格检 查的相应部分可写明见“外科情况”。
9、辅助检查：血、尿、粪三大常规。内科 系统住院两天以上者要求三者全查；外科 系统住院两天以上者至少查血、尿常规， 大便常规检查则根据病情酌定；也可酌情 抄写门诊近期（限一周内）所查的血、尿、 粪化验结果。
10、初步诊断（入院诊断） （1）主次分明。入院诊断是指主治医师以上人员
查房所确定的诊断。 （2）若初步诊断和入院诊断一致，主治医师以上
7、病历记录要及时。 8、各项各次记录都要注明年、月、日。急诊、抢救、手
术等记录还应记明时刻。各项记录结束时应用正体字签署 本人全名。 9、病历应经各级医师审阅、修改并签名。修改过多者应 重新抄写（一处连续修改10个字或一张记录中修改>3处）。 10、检查单和报告单应填写患者姓名、年龄、性别、住院 号、住院科别、病室及病床号、诊断、医师签名、送检时 间等。 11、化验单应按报告日起顺序自上而下排列，呈叠瓦状粘 贴于专用纸左侧，每张单上缘应注明检验日期、项目（阳 性结果宜用红墨水等）。 12、不要随意自造缩写词，应写出中文全名。
主要内容：
（1）患者入院后情绪、饮食、睡眠、大小便等情 况，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出 现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生 的可能原因。
4、既往史
呼吸系统、循环系统、消化系统、泌 尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神 经系统、运动骨骼系统。
注意点
（1）一般健康状况写健康或虚弱。
（2）书写时上述部分内容的顺序及系统回顾8个系统的顺 序不能随意颠倒，名称也不能自行改动，系统回顾不能包 括现有症状。
（3）每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；如 无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经 明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号（“”），还 需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果；作过特殊检查 者，应写明检查日期、检查发现及结论。