医院等级评审院感重点内容
等级医院评审医院感染评审细则
等级医院评审医院感染评审实施细则▲（表示大家需要掌握的知识）◆（表示感染科需要准备的资料）■（表示临床需掌握和准备）●（医院准备的内容）----------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.1 （与4.20.4合并）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1【C】◆■1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
■2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
■3.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
【B】符合“C”，并◆1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
■◆2. 有院、科两级对手卫生规范执行清况的监督检查，有整改措施。
■◆3.全院医务人员洗手正确率≥90%。
■◆【A】医院全员手卫生依从性≥95%。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.4.2.1【C】◆1.对定期开展医务人员提供手卫生知识与技能培训。
并有记录。
◆2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教，图示。
■◆3.手术室、新生儿室、消毒供应中心、ICU、血透室、口腔科、产科、检验科、输血科、介入室、内镜室、门急诊等重点科室，手卫生知识知晓率100%、医务人员手卫生正确率达100%。
◆【B】职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
等级医院评审院感部分应知应会内容
等级医院评审院感部分应知应会内容1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么?答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。
2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。
2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。
3、医院感染管理的目的是什么？答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。
4、医院感染管理体系由哪些机构组成？答：(1医院感染管理委员会。
(2医院感染管理科和专职人员。
(3临床科室医院感染管理小组。
5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？答：(1无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
(2无菌手术切口感染率≤1.5%。
(3医院感染率≤10%。
(4常规器械消毒灭菌合格率100%。
6、医院感染的定义是什么？答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。
7、医院感染分几类？答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。
8、何谓医院感染发病率？答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。
计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。
9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。
答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。
②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
10、本院院感暴发处理流程。
答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三级医院等级评审(院感标准解读)
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中国医院分级（三级十等）
医院分级 一级医院 等 级
甲、乙、丙
二级医院
三级医院
甲、乙、丙
特、甲、乙、丙
实施情况 1989 —1998年进行了两个二周期的医院评审工 作。 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。
讲座提纲
1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法
3.医院评审（院感部分）内容
评审表述方式
评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目)
判定原则是要达到“Ｂ(良好)”档者，必须先符 合“Ｃ(合格)档的要求，要到“Ａ(优)”档者，必 须先符合“Ｂ（良好）”档的要求。
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家与地区
日本 台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国
评审目标
关注医院功能，以学术角度进行中立评审 鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊 功能，平衡医疗资源发展 患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全
医院评审的国际背景
美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家， 1917
年提出医院最低标准。 50年代: 美国医院评审联合委员会
1974年: 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评 审 1980年后: 欧洲、亚洲采用 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制 度，并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改 进以及医院各方面管理的提高。
追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤
2023年-等级医院评审院感应知应会知识
等级医院评审医院感染预防与控制知识应知应会一、医院感染管理的组织体系是什么？医院感染管理体系由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室和医院感染管理小组组成医院感染管理三级网络。
医院感染管理委员会主任委员由主管医疗副院长担任，委员由各职能处/科室、临床科室和医技科室主任、护士长担任。
医院感染管理办公室是委员会常设办事机构。
各临床、医技科室主任和护士长作为科室医院感染管理小组负责人，与院感监控护士和院感监控医生共同负责医院感染相关规章制度的落实、培训、监测及病例报告工作。
二、医院感染及报告1．什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2．如何报告医院感染病例？确诊为医院感染的病例，主管医师为医院感染病例报告的主要责任人，具体方法为：填写医院感染病例登记表→上报院感→院感办在北京市医院感染监控管理系统填写医院感染病例信息，并保存提交。
医院感染病例信息应在确定医院感染诊断后 24 小时内报告，由院感办进行审核。
3．疑似或确认医院感染暴发如何报告？出现以下 3 种情况之一，应立即报告医院感染管理办公室：①同一病区 7 天内出现 3 例及以上同种病原体、或者临床症候群相似且怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例。
②医务人员发生传染病聚集或暴发。
③科室内出现 1 例特殊病原体(甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病) 、气性坏疽、朊病毒或新发病原体病例。
由医院感染管理办公室启动预警调查。
根据医院调查结果和医院感染管理委员会的意见，确定是否为医院感染暴发及启动《医院感染暴发报告》流程。
4．疑似或确认医院感染暴发处置？(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
医院等级评审院感管理制度
一、总则为了确保医院等级评审工作的顺利进行，加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。
二、组织机构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的全面工作，下设院感科，负责具体实施和监督。
2. 各科室设立感控小组，负责本科室医院感染管理的具体工作。
三、职责分工1. 院感科职责：（1）负责制定、修订和实施医院感染管理制度、操作规程等；（2）负责组织、开展医院感染防控知识培训；（3）负责医院感染暴发的调查、分析和报告；（4）负责医院感染监测、评价和持续改进工作；（5）负责医疗废物的分类、收集、运输和处理。
2. 科室感控小组职责：（1）负责本科室医院感染管理的具体工作；（2）负责本科室医护人员、患者的医院感染防控知识培训；（3）负责本科室医院感染暴发的报告、调查和处理；（4）负责本科室医疗废物的分类、收集、运输和处理。
3. 医护人员职责：（1）认真学习并遵守医院感染管理制度、操作规程；（2）严格执行手卫生规范，做好个人防护；（3）正确使用防护用品，确保患者和自身安全；（4）及时报告医院感染相关情况。
四、医院感染管理措施1. 严格执行手卫生规范，确保医护人员、患者和访客的手卫生符合要求。
2. 加强环境卫生管理，定期进行清洁、消毒和通风。
3. 加强医疗器械和设备的消毒、灭菌工作，确保其安全使用。
4. 严格执行无菌操作规程，防止医院感染的发生。
5. 加强患者感染监测，及时发现并处理感染病例。
6. 加强医疗废物的分类、收集、运输和处理，确保其安全处置。
五、培训与考核1. 院感科负责组织、开展医院感染防控知识培训，确保医护人员、患者和访客掌握相关知识和技能。
2. 定期对医护人员进行医院感染防控知识考核，确保其掌握程度。
3. 对考核不合格的医护人员，进行再培训，直至合格。
六、监督与考核1. 院感科负责对医院感染管理工作进行监督，定期检查、评估和反馈。
2. 各科室负责人对本科室医院感染管理工作负总责，定期向上级汇报工作情况。
医院创建等级医院评审工作要点
医院创建等级医院评审工作要点一、全院需要掌握的内容1、科室主任～护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。
院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。
2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。
4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。
5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。
6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。
7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。
8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。
9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。
10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。
11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。
12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。
13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。
14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。
掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）1、新生儿室新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。
等级医院评审院感要求-课件
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
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二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训， 岗位培训证）18医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
医院感染管理相关培训资料
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医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
口腔医院等级评审病房院感检查主要内容
等级评审病房院感检查主要内容1．科室院感小组：（1）成员组成（2）监控医师、护士等院感小组人员职责（3）本科室重点环节与高危因素（5）院感小组开展哪些工作2．传染病管理：（1）埃博拉培训情况（2）传染病分几类（3）甲类哪几种（4）上报时限（5）首诊负责制（6）接诊流程3．医疗废物：（1）感染性、锐器分类准确（2）登记记录无间断（3）放置无外露（4）不要在诊室内外堆放医疗废物袋（等待物业专人收集）（5）护士协助（粘标识）交接物业专人回收人员（6）局部血迹的处理（先清除局部后消毒）（6）专项负责人：严格检查监督本科室医疗废物管理工作细节落实4．环境卫生学监测：（1）手、物表、空气的采样方法（2）判断标准（3）不合格怎么办？5．职业暴露处置流程6．消毒隔离：（1）开启日期、有效期（2）紫外线灯监测、保养记录、累计时间登记（3）无菌操作7．手卫生：（1）手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况（2）抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率（3）查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性8．感染病例：（1）本科室重点环节、重点人群与高危因素、对高危患者有无保护性隔离措施（2）科室与院感科材料（3）感染病例登记本（4）医院感染、耐药菌病例登记本（5）院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录（6）院感质量自查及持续改进记录。
（7）感染病例处理措施（8）感染暴发隔离措施（9）病房院感监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况（10）医院感染病例监测及报告情况（11）重点部位医院感染防控措施落实情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等9．多重耐药菌：（1）常见多重耐药菌前5种（国家规定）（2）临床分离前五位病源微生物名称、前五位多重耐药菌名称及其耐药率（3）医院感染及暴发流行上报时限及程序（3）耐药菌防控、重点部位医院感染防控医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况1．现场查看：科室布局、对高危患者有无保护性隔离措施、手卫生设施、速干手配备、消毒隔离制度、医院感染预防与控制制度落实情况、病房医生、护士的配备及岗位职责履行情况、医院感染病例监测及报告情况、重点部位医院感染预防控制措施落实情况、医疗废物分类收集处置情况、1类切口抗菌药物使用情况、外科手术切口感染的预防控制措施落实情况、导尿管相关泌尿系感染预防控制措施落实情况2．各类登记：医院感染登记本、耐药菌登记本、培训计划、培训记录、科室院感小组活动记录、自查持续改进记录、紫外线灯维护保养剂累计时间记录、消毒灭菌效果监测登记本、医疗废物登记3．现场询问：随机询问监控医生、护士配置及岗位职责、随机询问医护人员：医院感染核心制度（制度汇编）、医院感染诊断标准（手术切口感染、上呼吸道感染、泌尿系感染、感染性腹泻）、本科室重点环节与高危因素、临床分离前五位病原微生物名称、前五位多重耐药菌名称及耐药率、医院感染及暴发上报时限及程序、耐药菌防控（细菌耐药性及多重耐药菌监测管理制度中）、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
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院感科·盛瑞玲
医院评审总体目标
卫生部《三级综合医院评审标准》·2011版
一、基本标准项目
适用于所有二、三级综合医院（含县医院）
二、核心条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常
用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有 “★”标志。
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联 席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
有预防多重耐药感染措施培训。
院感检查涉及部门
护理院感实际检查科室
必查科室：
1、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科；
三、可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可 开展的项目。
新标准的综合性评价方法—四个维度
四个方面的综合评价
医院的书面评价 现场评价
医院的信息统计评价 社会评价（第三方社会机构）
评审新特N点EH—SGN—IP PDCA 凡事都有制度、流程、培训、执行、 检查、反馈、整改、落实、成效。
六个重点
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 规章制度及落实； 培训； 监测：目标性监测、医院感染病例监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDROs的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒灭菌与隔离工作； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。
院感核心条款
2.查看资料：
?医院感染病例、耐药菌病例登 记本 ?院感相关知识学习培训及考核 记录 ?医院感染管理小组活动记录 ?院感质量自查及持续改进记录 （质控本） ?本科室重点环节 ?重点人群与高危因素的清单
?各种消毒、灭菌效果监测结 果登记
?紫外线灯或空气消毒机消毒 及维护保养记录
?医疗废物交接登记本。 ?监测本、三管防控、职业暴
记录人： xxx
3、现场评价
?ICU的设置、流程和布局等是否符合要求 ?手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；
?环境和物品管理； ?VAP 、CRBSI 等重点部位以及多重耐药菌医院感染 预防控制措施落
实情况； ?一次性及无菌物品管理 ?医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
4、现场询问
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血 管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗 菌药物的合理使用。有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠 球菌（ＶＲＥ）的控制措施。有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监 测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
能解决、能持续 能改进、效果好
PDCA
有检查、有分析 有问题、未解决
PDC
有制度、有规章 有流程、能执行
PD
有制度、有规章 有流程，未执行
仅P或全无
院感组
1.医院感染属于护理院感组，具体负责医院感染管理 和传染病管理相关内容的现场评价。
2.共52个条款，其中核心条款4条。 3.检查人员：1人。 4. 检查时间：至少3天
5、抽查病历
? 查阅运行病历 ? 了解医院感染病例登记、报告、调查表 ? 医院感染诊断 ? 有无漏报 ? 病原菌送检等情况
评审科室要点
（一）医院感染管理组织体系
访谈人员：院长、分管院
长、医务、护理、门诊、
总务后勤、设备、药剂等部
医
门负责人及其它委员会成
院
员
感
访 谈 内容：
染
1.国家医院感染管理法律 法规规范性文件 2.《医院感染管理办法》 3.《消毒管理办法》 4.《抗菌药物临床应管理
2、门诊科室： 注射室；
3、相关科室： 支助中心、入院室、营养科。
检查方法
检查方法分为现场检查与追踪评价两部分
现场检查：分为现场抽考、查看资料、现场评价、现场询问、 抽查病历五个部分。
1.现场抽考：每个科室抽考 人六步洗手法，计算洗手正确率； 查看 名医务人员在进行（或进行引流、穿刺、换药等操作时） 接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
持续改进、螺旋上升
标准条款的性质结果
A 优秀
B 良好
评分说明的制订遵循PDCA 循环原理（P-plan 计划 D-do执行 C-check 检查 A-action 处理），即通 过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医 疗质量和安全的持续改进。C源自合格D 不合格完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
2、医技科室：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、 门诊输液室、发热门诊；
3、相关科室：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内镜室、心 电图室、肌电图室、脑电图室、药房、静脉配置中心、实验室、医疗废物及污 水处理站。
随机抽查科室：
1、临床科室： 呼吸内科、消化内科、心内科、血液科、神经内科、 神经外科、普外科、普胸（心胸外科）、产科、产房、肿瘤科（疼 痛）、(国家或省级重点专科 )；
露登记及报告处理流程
?手卫生管理记录、职能部门 监管记录
科室质控本——质控整改 追踪管理
内容包括：科室质量安全指标 +如何质控
每月定期召开小组会，自查科室医院感染控制情况； 完善会议记录，备查； 根据会议记录持续改进院感控制质量。
质控本填写模板
院感小组活动记录
时间：xxxx年xx月xx日 地点:xxxx 主持人：xxx 参加人员： 会议议程： 1、…… 2、…… 3、…… 存在问题： …… 原因分析： …… 改进措施： …… 效果评价：（通过整改及定期督查，质量是否提高） ……
? 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责 ? 随机询问医护人员 ? 医院感染核心制度 ? 医院感染诊断标准 ? 本科室重点环节与高危因素 ? 医院感染及暴发流行上报时限及程序 ? 耐药菌防控（诊断、隔离医嘱、标识、隔离措施等） ? 重点部位医院感染防控 ? 医疗废物分类及处置 ? 手卫生 ? 消毒隔离 ? 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况