等级医院评审院感要求资料
二甲院感评审细则范文
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二甲院感评审细则范文（二）一、引言：在本部分，可以简要描述二甲院感评审的目的和重要性，并介绍二甲院感评审的背景和相关的法律法规。
二、评审范围：在本部分，应明确评审的范围和对象，例如针对医院感染防控管理制度、医务人员的培训和教育、感染预防措施的执行情况等。
三、评审内容：在本部分，可以详细列举评审的具体内容，包括但不限于以下几个方面：1. 医院感染防控管理制度的完整性和合规性；2. 医务人员的培训和教育情况，包括感染防控知识的学习和普及、洗手技术等；3. 医院感染防控设施和设备的完善程度；4. 医院感染监测、报告、登记和分析等工作的有效性；5. 感染预防和控制工作的执行情况，包括手卫生、消毒灭菌、手术感染控制等；6. 感染监督、监察和培训工作的开展情况；7. 感染预防和控制的宣传和教育工作的有效性；8. 患者感染率和手术感染率等评价指标的达标情况。
四、评审方法：在本部分，可以详细描述评审的方法和程序，例如现场检查、文件审查、访谈等。
五、评审结果：在本部分，应对评审结果进行汇总和分析，并给出相应的评价和建议，可以同时提出改进的措施和要求。
六、结论：在本部分，可以对本次评审的整体情况进行总结，并强调医院感染防控工作的重要性和必要性。
七、参考文献：在本部分，列出本次评审所参考的相关文献。
请注意，这只是一个二甲院感评审细则的大致框架概述，具体编写还需要根据实际情况进行调整和完善。
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二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审自评结果支持材料4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：1.xxx任职红头文件及人事部的2017职称通知2.2016、2017院感委员会，2015、2016、2017年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.2016医院工作报告，2017医院工作要点6.2016、2017年工作计划，2015、2016、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善和内容。
支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、2015.2016.2017医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、2016.2017卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。
符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。
2.无重大医院感染责任事件。
支持材料目录：1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
等级医院评审台账(院感)
等级医院评审台账四、履行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求. 依据《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便利的手卫生设备和设备，为履行手卫生提供必需的保障与有效的看管举措。
台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理有关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反应【感控办】5、手卫生设备和设备（现场查察）【各有关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各有关科室】依据《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用机遇切合规范。
台账资料1、手术部位感染预防与控制举措【院感办、有关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用举措【院感办、有关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、有关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、有关科室】5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、有关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、有关科室】7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、有关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、有关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、有关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、有关科室】11、洁净手术预防性使用抗菌药物检查及剖析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理检查及剖析【院感办】严格履行《导管有关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管有关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机有关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能确实履行。
台账资料1、导管有关血流感染预防与控制举措【院感办】2、导尿管有关尿路感染预防与控制举措【院感办】3、医院内肺炎预防与控制举措【院感办】4、导管有关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机有关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管有关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各样管道记录、评估【有关科室】8、统计检查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】依据标准预防的原则，采纳标准防备举措,为医务人员供给切合国家标准的消毒与防护用品，并依据《医疗废物管理条例》办理废物。
一级医院管理院感评审标准
根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分）
1
评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录。
2
灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份）
3
医务人员手污染情况（年份≥6份）
4
使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份）
5
重点科室物体表面监测
6
灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）
1
2
3
4
5
6
有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。（6分）
建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染病疫情报告。 法定传染病报告率达100%。 具备网络直报条件，并按规定上报。 传染病报告人员掌握传染病报告信息 疫情报告卡填写规范、齐全、及时 疫情资料的档案管理情况
发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）
按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作内容符合要求； 门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。
艾滋病、结核病、麻风病等传染病防治工作任务完成情况，按照规范要求完成工作任务。（3分） 评审方法：查看相关资料 扣分标准：1项工作任务未完成扣2分
依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》《医疗废物管理行政处罚办法 》）等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分） 评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。 评审方法：缺少一项制度扣2分
医院等级评审院感重点内容
院感科·盛瑞玲
医院评审总体目标
卫生部《三级综合医院评审标准》·2011版
一、基本标准项目
适用于所有二、三级综合医院（含县医院）
二、核心条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常
用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有 “★”标志。
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联 席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
有预防多重耐药感染措施培训。
院感检查涉及部门
护理院感实际检查科室
必查科室：
1、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科；
三、可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可 开展的项目。
新标准的综合性评价方法—四个维度
四个方面的综合评价
医院的书面评价 现场评价
医院的信息统计评价 社会评价（第三方社会机构）
评审新特N点EH—SGN—IP PDCA 凡事都有制度、流程、培训、执行、 检查、反馈、整改、落实、成效。
六个重点
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 规章制度及落实； 培训； 监测：目标性监测、医院感染病例监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDROs的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒灭菌与隔离工作； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。
院感核心条款
2.查看资料：
?医院感染病例、耐药菌病例登 记本 ?院感相关知识学习培训及考核 记录 ?医院感染管理小组活动记录 ?院感质量自查及持续改进记录 （质控本） ?本科室重点环节 ?重点人群与高危因素的清单
等级医院评审台账院感模板
等级医院评审台账院感模板1. 评审台账概述等级医院评审台账是用于记录和管理医院院感（医院感染）相关信息的文档。
院感是指医院内部发生的各类感染，包括交叉感染、医源性感染等。
等级医院评审台账院感模板旨在帮助医院建立完善的院感管理体系，提高医疗质量和安全水平。
2. 评审台账内容（1）医院基本信息- 医院名称：XXX医院- 评审日期：2022年X月X日- 评审周期：2021年X月1日至2022年X月1日（2）院感管理组织- 院感管理委员会成员名单及职责分工- 委员会主任：XXX- 委员会成员：XXX、XXX、XXX- 职责分工：XXX（3）院感管理制度- 制定和实施的院感管理制度及相关文件- 制度名称：院感管理制度- 制度内容：XXX- 文件内容：XXX（4）院感感染监测与报告- 院感感染监测指标及监测结果- 监测指标1：XXX- 监测结果：XXX- 监测指标2：XXX- 监测结果：XXX（5）院感感染预防与控制- 院感感染预防与控制措施- 措施1：XXX- 措施2：XXX- 措施3：XXX（6）院感感染事件处理- 院感感染事件处理流程及处理结果 - 处理流程：XXX- 处理结果：XXX（7）院感感染培训与教育- 院感感染培训与教育计划及实施情况- 实施情况：XXX（8）院感感染质量评估- 院感感染质量评估方法及结果- 评估方法：XXX- 评估结果：XXX（9）院感感染改进措施- 院感感染改进措施及实施情况- 改进措施1：XXX- 实施情况：XXX- 改进措施2：XXX- 实施情况：XXX3. 评审台账使用说明（1）评审台账的填写人员应具备一定的医院管理和院感管理知识，熟悉相关制度和流程。
（2）评审台账的填写应准确、详细、完整，确保信息的真实性和可靠性。
（3）评审台账应定期更新，及时记录和反映医院院感管理的最新情况。
（4）评审台账的使用人员应严格遵守信息保密制度，确保评审台账的安全性。
通过使用等级医院评审台账院感模板，医院可以更好地管理和控制院感感染，提高医疗质量和安全水平。
等级医院评审院感要求-课件
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训， 岗位培训证）18医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
二级医院评审院感部分支持材料
评审标准评论重点支持资料4.19.1.1 依照《医院【C】1、医院感染部门、分管部门及医院感染感染管理方法》成立 1. 有医院感染管理部门 , 装备专兼职管理专（兼）职人员详细负责医院感染预医院感染管理组织，人员，负责医院感染管理工作。
防与控制方面的管理和业务工作负责医院感染管理工 2. 有医院感染管理组织。
起码每年2、医院感染管理组织系统与职能作。
召开两次工作会议，有会议记录或3、医院感染管理制度会议简报4、2011、2012、2013年医院感染工作计3. 科室有兼职的医院感染管理质量划 5控制人员。
、 *** 院感监控员名单及联系电话4. 有上述组织的工作制度与职责。
（改）5．医院感染管理归入医院整体工作6、院感专干任职文件规划和质量与安全管理目标。
并依7、多重耐药菌小组文件据上司部门与医院感染的有关要8、预防与控制医院感染行动计划（ 5年）求，拟订工作实行计划并落实。
9、2013年对于调整充分医院感染管理委6. 有关人员了解本部门、本岗位职员会的通知责并执行。
【B】切合“ C”，并1、2012、2013年每个月对科室院感督导检1. 有对院科两级医院感染管理组织查汇总工作及制度落真相况的监察检查，2、院感科室连续改良单（原始资料）按期召开专题会议，对感染管理现3、、 2011、2012、2013年上司卫生部门状进行剖析，对存在问题有反应及（卫生局、疾控中心）对院感检查整顿改良举措。
2. 对上司主管检查中发现的问题，实时整顿，并调整完美工作计划和内容。
【A】切合“ B”，并1、医院感染管理委员会名单1. 院科两级医院感染组织机构健2、专职人员信息全，人员配置知足临床需求，由院长/ 或业务副院长任主任。
2. 无重要医院感染责任事件。
4.19. 【C】1、医院感染制度、职责、预防举措流程1.2 1. 有依据有关法律法例不停订正和、应急方案部分有相完美医院感染的预防与控制制度。
2、医院感染部门、分管部门及医院感染应的 2. 有针对医院所有医疗活动和工作管理专（兼）职人员详细负责医院感染预规章流程而拟订的详细举措，并落实。
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二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺
炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
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医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
医院感染管理相关培训资料
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医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
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查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
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查阅相关科室部门资料
职能科室：多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
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查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的
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二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
等） 综合（后勤—污水、污等）
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院感检查涉及多个部门
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医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
章
节
第一章
6
第二章
8
第三章
10
第四章
23
第五章
5
第六章
11
条
款 核心条款★
27
29
3
37
48
3
25
26
6
141
322
13
31
53
1
60
105
7
4
标准条款的通过要求
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
核心条款★
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
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感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理
工作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作， 而是全院各部门、全体员工都必须认真做 好的工作！！
16
资料准备
17
查医院文件、人事资料
建立医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床
7
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰） 不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
9
等级医院评审医院感染管理的特点
评审方法： 多部门参与 追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实
10
医院感染管理涉及工作部门
行政（医院感染管理委员会、职能部门） 临床（主要重点） 医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离
等级医院评审 院感工作要求
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成
效
+提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查 岗位培训证）
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医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
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院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 制定规章制度及督查落实； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； 培训； 监测：目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDR的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒与隔离工作； 医疗废物和污水处理； 。。。。。。