科教科等级医院评审资料汇总
等级医院评审30个档案盒内容细条目
等级医院评审30个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
医院等级评审需准备的备查材料分析
医院等级评审需准备的备查材料分析为了顺利进行医院等级评审，医疗机构需要准备的备查材料分析如下：1.机构基本情况此部分材料主要是医疗机构的组织机构、设施、规模、经营范围等基本情况介绍。
包括机构章程、组织机构设置表、经营范围、执业许可证等。
这些材料主要是用来验证医疗机构是否符合法定的运营条件。
2.医疗技术和质量管理医疗技术和质量管理是医院等级评审的核心内容之一、医疗机构需要准备的材料包括医疗技术人员的资质、临床路径、质量管理体系、医疗巡查和不良事件报告等。
这些材料主要用于评估医疗机构的医疗技术水平和质量管理水平是否符合评审等级的要求。
3.服务质量医疗机构需要准备的服务质量方面的材料包括医疗服务流程、投诉处理记录、患者满意度调查结果等。
这些材料主要用于评估医疗机构的服务质量管理水平和患者满意度。
4.设施条件设施条件是评估医院等级的重要标准之一、医疗机构需要准备的材料包括设施平面图、功能分区图、各科室设施设备清单等。
这些材料主要用于评估医疗机构的设施条件是否符合评审等级的要求。
5.管理水平管理水平是评估医院等级的另一重要指标。
医疗机构需要准备的材料包括管理制度、内部控制文件、人力资源管理文件等。
这些材料主要用于评估医疗机构的管理水平是否符合评审等级的要求。
6.绩效和报表医疗机构需要准备的绩效和报表方面的材料包括年度财务报表、绩效考核指标和结果、年度工作计划和总结等。
这些材料主要用于评估医疗机构的运营情况和绩效表现。
以上是医疗机构在进行医院等级评审时需要准备的备查材料的分析。
准备这些材料需要医疗机构全面了解并逐项准备，确保材料的真实性和完整性。
医院等级评审是医疗机构发展和提高服务质量的重要手段，通过评审可以促进医疗机构的改进和提升，提供更好的医疗服务。
医院等级评审科室材料
医院等级评审科室材料一、科室简介XX医院积极践行“以患者为中心”的发展理念，致力于提供高质量的医疗服务。
作为医院中的重要组成部分，各科室在这一理念的引导下，不断努力提升自身的水平和服务质量。
科室名称：XX科室科室年度门诊量：XXXXX人次科室年度住院量：XXXXX人次科室人员概况：科室现有专业技术人员XX名，其中主任医师X名，副主任医师X名，医师X名，护士X名。
二、科室建设情况1.科室硬件设施科室现有世界先进水平的医疗设备X台/套，包括X光机、CT机、MRI机等。
设施更新及时，设备维护保养完善。
2.科室人员素质科室医务人员均具有扎实的医学基础知识和丰富的临床经验。
他们通过定期参加国内外学术会议和培训班，不断提升自身的专业知识和技术水平。
3.科室配备与管理科室配备有完善的病例管理系统和信息化设备，能够对患者的病情进行及时、准确的评估与判断。
同时，科室建立了科室与其他科室的协作机制，能够及时进行重症患者的转诊与疑难病例的讨论，确保患者得到及时、全面的治疗。
4.科室服务质量科室注重患者的需求和感受，建立了患者满意度调查和投诉处理系统，定期对患者进行满意度调查，并根据调查结果及时进行改进。
三、科室专科特色及学术建设1.专科特色科室注重专科特色的建设，通过专业化的诊疗路径和规范化的护理操作，为患者提供个性化、细致化的医疗服务。
科室具备多项专科疾病的治疗和诊疗能力，并在疾病的诊疗中积累了丰富的经验。
2.学术建设科室鼓励医务人员积极参与学术研究和临床试验，在杂志上发表了多篇学术论文，为该领域的学术发展做出了贡献。
同时，科室积极组织开展学术交流会议和病例讨论会，提升医务人员的学术水平和临床经验。
四、科室发展规划为了进一步提升科室的服务质量和专科特色，科室制定了以下发展规划：1.加强医务人员培训，提升综合素质和临床技能；2.强化与其他科室的合作与协作，形成多学科联动；3.拓宽学术交流渠道，积极参与国际学术研讨会议；4.进一步改善科室的硬件设施，引进更先进的医疗设备。
医院等级评审科室基本资料整理(精心整理)
一、药剂科1、《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
2、药事管理委员会组成、活动、工作及会议记录本。
3、药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4、药剂科人员三基训练及继续教育记录本。
5、药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
6、处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7、药物安全性监测记不录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）。
8、抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）。
9、执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10、临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。
11、特殊药品应用的管理程序与制度。
12、药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。
13、完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科1、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。
2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。
3、临床随访、定期质量评价、持续改进记录。
4、副高以上职称医师参加临床科室图片和讨论记录。
5、放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。
6、放射事件的应急预案。
7、环境防护达标情况、辐射安全许可证。
8、上级管理部门对环境与设备检测报告。
9、放射防护培训记录。
10、操作人员定期健康检查体检记录。
11、设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科1、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2、对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。
3、病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。
4、实验室标本处理消毒制度、规程。
5、工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6、防止意外事故应急预案。
等级医院评审35有关个档案盒内容细条目
.-三级综合医院创立档案盒内容细条目录（供各科参照）文件盒 1：《科室简介》1）科室简介（应包含科室床位数、医护人员构造及科室工作展开状况）2）科室运转构架3）科室医护人员基本状况4）科室基自己员的流动状况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室展开的连续教育项目登记表7）科室展开的社会公益活动登记表8）科室获取的荣誉和奖赏文件盒 2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册{ 科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。
一定包含2012 年、 2013 年、 2014 年、2015 年 }2）科室报告{ 科室向医院、医务科部门的报告及答复}3)科主任管理记录本4）科室中长久发展规划5）每年医院与科室签署的业务目标管理责任书（由医院拟订）6）科室拟订的赏罚制度文件盒 3：《医护人员执业档案》1）目录（医疗卫生法律法例{ 医疗卫生法律法例文件夹} 、医务人员档案资料{ 医务人员执业证书复印文件夹} 、科室月排表存档。
注：科室2011 年至当前的排班表{ 无执业医生资格不可以独自排班 } ）2）医院下发的有关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证文件盒 4：《培查核档案》1）目2）医院下的有关文件3）科室在教育培划、要求、查核，法律法培及查核4）三基培及查核表、件/ 卷，到 / 成5）培与查核表6）能部的管7）科室的持改8）科室学本、政治学本{ 含国家法律法摘} 、要、医院拟订的章制度及位、医法律、法学三基考料注：(1)2012 年、 2013 年、 2014 年、 2015 年科室工出门修或短期学划 { 不包含学会 }(2)科室学件(3)学本及政治学本、半年一次的三基考卷及分数表，政策法学：学、地址、主持人、内容、参加人字，每个月起码两次。
培、名、件文件盒 5：人材梯建划及教育等料科室梯建划、青年医培划、科室人教育工作的登表（含科室人出门学修、参加学会的登）及个人修、参会。
等级医院评审(三级中医评审标准)：三级中医医院评审(资料目录)
无锡市中医医院南京中医药大学无锡附属医院三级中医医院评审台账资料目录第一部分中医药服务功能卷（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（50分）（责任科室：院办*；医务处、人事科、业务发展部、科教科、财务科）☆标准：1.1依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4分）◇说明：△资料：编号目录备注☆标准：1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16分）1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析，并制订针对性措施。
1.2.4医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。
◇说明：△资料：编号目录备注☆标准：1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（11分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
▲1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。
◇说明：△资料：编号目录备注☆标准：1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
（8分）1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
医院等级评审必备资料
医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
※3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。
※6、实施临床路径。
※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。
医院等级评审材料
医院等级评审材料一、医院概况我院是一所综合性医院，位于xxx市中心，地理位置便利。
建设时间xx年，占地面积xxx平方米，总建筑面积xxx平方米。
医院拥有先进的医疗设备和设施，功能完善，科室齐全，能够为患者提供全面、高效的医疗服务。
二、医疗设备和技术力量1. 医疗设备我院拥有最先进的医疗设备，包括但不限于CT机、核磁共振仪、超声波诊断仪、心电图机、血液透析机等。
这些设备的引入，使得我院的诊断和治疗水平有了质的飞跃，能够更好地为患者提供准确的诊断和有效的治疗方案。
2. 技术力量我院拥有一支由高级职称医生和专家组成的强大的技术团队。
技术团队具备丰富的临床经验和专业知识，可以应对各类疾病的诊治需求。
我们还组织了定期的学术交流和培训活动，不断提高技术团队的专业水平，以更好地服务于患者。
三、医疗服务质量管理1. 诊疗流程管理我院建立了完善的诊疗流程管理体系，包括患者预约、候诊、接诊、诊断、治疗、出院等各个环节。
通过合理分工和流程优化，能够最大程度地缩短患者等待时间，提高医疗效率。
2. 医疗质量把控我院高度重视医疗质量管理，建立了科学的质控机制。
每位医生在诊疗过程中都要遵循规范化操作，并进行严格的质量检查。
医院还定期对医疗服务进行绩效评估和质量考核，确保医疗服务的规范和优质性。
四、临床科研与学术交流我院积极开展临床科研工作，重视与其他医疗机构的学术交流。
我们设立了科研机构和学术交流中心，鼓励医生参与科研项目和学术研究，提升医院的学术水平。
我们还定期举办专题讲座、学术会议等活动，为医生提供广阔的学术交流平台。
五、医务人员培训与发展为提高医务人员的综合素质和职业水平，我院注重医务人员培训与发展。
我们定期组织医学知识培训、技能操作培训等活动，以及对医务人员进行岗位轮换，拓宽他们的知识面和经验。
医院还提供广阔的职业发展空间，鼓励医务人员参加学术研究、学位授予等活动，提升个人职业水平。
六、病患关怀与服务1. 病患关怀我院倡导以患者为中心的医疗理念，致力于为患者提供高品质的病患关怀。
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科教科等级医院评审内容及要求
一、职工培训
（一）住院医师规范化培训
1、临床住院医师培训基地的资质（批文）
2、住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括师资、经费、培训空间等支持细则
3、课程设计、培训内容、考核等符合住院医师规范化培训要求
4、征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议（每年至少2次）
5、定期总结（每年至少2次），持续改进住院医师规范化培训计划。
（改进措施和效果评价）
6、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录
7、住院医师规范化培训的管理机构和管理人员的设置情况。
8、本院住院医师参加规范化培训的情况
（二）“三基”培训
1、各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度
2、根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点及培训计划（查看培训资料）
3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障（实地查看）
4、有指定部门及专职人员负责实施
5、查看参加人员名单、考卷和成绩单，一年至少两次（培训覆盖率100%，考核合格率100%）
6、随机抽考5-10%各级各类在岗人员
（三）继续医学教育
1、继续医学教育管理机构，管理制度
2、继续医学教育规划、实施方案、质量监督
3、培训条件及资金支持
4、继续医学教育学分管理档案，有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩规定。
5、有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩
6、继续医学教育学分完成率≥90%
7、每年承担省级继续医学教育项目≥5个（省级B，国家级A）
近3年承担省级继续医学教育项目≥9个（A）
8、有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。
（四）全员传染病防治知识培训
1、全员传染病防治知识培训计划
2、培训计划内容及实施记录
二、教学
（一）临床医学教学
1、教学师资、设备设施、研究生学位授予点、毕业学员资料等
2、参与或承担高等学校教材（已出版的教科书）或被指定为国家级、省级临床专科技术培训中心或基地。
3、备课、评教、评学和检查性听课制度
4、承担医学本科和专科院校临床教学及生产实习的协议书和相关资料
5、实习人员花名册
6、教学管理组织（有院长分工负责）
7、临床教学管理制度
8、实地查看专业教研组及教师花名册
9、查看教学主管部门的相关资料
10、查看教学工作规划、计划和组织实施和评价资料
11、了解独立承担硕士、博士研究生带教情况
（二）进修、骨干医师培训
1、进修人员花名册，了解来源结构
2、承担同级医院卫生技术人员专业培训资料
3、培训方案、制度、资金，实地查看培训设施、设备等
4、培训的学科、数量及档案管理等资料，专职人员对培训工作半年一次的督查、督教资料
5、进修医师培训情况的追踪、随访、总结评价，持续改进培训计划
6、为社区、农村培养人才项目的实施计划、措施及效果评价
三、科研
1、科研管理组织的人员结构及分管院领导的有关资料
2、科研管理制度及督查评价资料
3、查看鼓励医务人员参与科研工作的激励机制及支持条件、设施和
4、核查国家级重点学科和国家级重点实验室或国家药物临床试验机构及省级重点专科和重点实验室批准文件、运行情况
5、查看近4年科研经费与医院总收入增加比例
6、查看5年内承担科研项目、科研经费及科研成果的相关资料，核实主持单位
7、核看主管部门对科研成果与开放床位比例、与在册医护研人员比例、临床科研项目占总项目比例、专利技术转化等统计分析，评价资料
8、医院配套经费到位率（95%）
9、5年内统计源期刊发表论文≥50（55、60）篇；其中为申报单位为第一作者或通讯作者单位为中华系列刊物上发表论文集CSCD≥9（12、15）篇；SCI、EI、ISTP收录论文≥1（2、6）篇；参加或参与国际学术交流≥1（2、6）次；主办或承办全国学术会议（讲座）≥1（2、6）次，主办省级学术会议（讲座）≥1（3、5）次
10、五年内国家级科技进步奖（0、1、2）部（委）省级科技进步（成果）≥1（2、3）项，厅市级≥6（8、10）项。
11、将科研成果转化实践应用的激励政策
12、十年内成果转化为实践应用或引进新技术提高诊疗水平的案例
13、医疗科研项目的审批制度、程序
14、患者知情同意书的落实情况
15、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处
16、医学伦理审批文件
17、主管部门监管资料
18、随机提问2-3名相关人员对本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度及审批程序的知晓程度
19、科研档案资料（全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作）。