南京市各社区基本情况调查问卷

南京市各社区基本情况调查问卷
南京市各社区基本情况调查问卷

南京市基层社区基本情况调查问卷(芮老师)

问卷编号:__________________ 时间:_______年_______月_______日调查员:________________

社区名称:__________________ 地址:区街道

A.社区由人组成,其中:男人,女人;大专以上人,高中以上人,初中人,初中以下学历人;40岁以下人,55岁以上人。

B.本社区的户数为个,总人口为人,其中男性人,女性人;60岁以上老人人;外来人口人。

C.本社区接受最低生活保障的家庭数个,覆盖人口数为人。

D.本社区的住房类型:别墅约占%;高层楼房(6层以上)约占%;中低层楼房约占%,或农民楼(城中村内)约占%;棚屋约占%。

E.本社区住房的所有权:公房约占%,私房约占%。

F.社区服务范围是否发生过变化?1,□是2,□否

如果是,那是哪年发生变化的?年;较原社区服务范围的变化是

发生变化的原因是

G. 社区功能是否发生过变化?1,□是2,□否

如果是,那是哪年发生变化的?年;发生了什么变化

发生变化的原因是什么

H. 社区主要工作内容是:

I. 社区活动经费及来源:

J. 社区主要配套服务设施是:

K. 您在工作中遇到的主要困难是:

L. 您认为社区发展中最需要解决的问题是:

社区医疗调查问卷

调查问卷 为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务,满足个性化的需求,我们真诚地邀请您参与本次调查,有您的支持,我们将做得更好。 一.调查对象个人基本情况 1.您的性别:男()女() 2.您的年龄:18岁—30岁()30岁—45岁()45岁—60岁以上() 3.婚姻状况:已婚()未婚() 二、医疗需求 4、您一般就医所选择的医院() A、社区卫生服务站,B、公立医院,C、民营医院D、私人诊所。 5、你选择就医地点的原因是()(可多选) A、距离家近,B、服务态度好,C、医生专业水平高,D、医疗费用低, E、医疗设备齐全,F2、就医环境好,G、能报销,H、其他。 6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。()(可多选) A、小区现场义诊及咨询服务, B、普查及免费检查项目,C、上门服务,建立健康档案,D、健康知识讲座。 7、您比较希望获得哪方面的医疗服务?() A、内科,B、外科,C、妇科,D、产科,E、其他 8、您所接受的医疗卫生服务项目包括()(可多选) A、看病开药, B、健康教育, C、慢性病随访, D、定期体检,E、咨询,F、其他。 9、您清楚合作医疗的报销制度吗() A.很清楚, B.知道, C.知道报销一说,不知道怎么实现, D.不知道。 10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导?() A、有, B、没有, C、不知道该检查什么 11、据您了解,卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册? A、有, B、没有, C、不知道有该项服务。 三、医疗服务与建议: 1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务(多选) (1)医疗队拥有更专业社区全科大夫;(2)上门为业主提供医护服务;(3)家庭成员医疗档案;(4)在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务;(5)改革医保制度,保证老年人在院看病报销比例增加;(6)贫困户的医疗救助;

社区服务中心调查问卷

XX社区服务中心居民需求调查问卷 XX社区的居民朋友: 您好!我们是XX街道XX社区服务中心的工作人员,XX社区服务中心(社区服务中心主要为居民提供免费的政策咨询、资源链接、能力提升、情感支持等公益性、支持性服务)即将开始为居民提供服务,为更好地为居民提供具有针对性的服务,我们借此调查问卷,以期更加深入的了解本社区居民的情况及需求。 此调查问卷为不记名,并且只具有统计学意义;我们将严格按照保密原则实行保密,请您放心填写!再次感谢您的参与和配合! 请在您认为符合您实际情况的选项上划“∨”,或者在相应位置写上您的答案。 1.您的年龄 A.5—11岁 B.12-17 岁 C.18-35岁 D.36-60岁 E.60岁以上 2.您的性别 A.女 B.男 3.您的婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 4.您的户口所在地 A.深圳本地 B.外地,请注明 5.您在本社区居住时间 A.一年以内(含一年) B.一至三年(不包括三年) C.三至五年(不包括五年) D. 五至九年(不包括九年) F.九年以上 6.您的受教育程度 A.小学及以下 B.初中 C.高中或中专 D.大专 E.本科 F.研究生及以上 7.您的职业是或已退休 8.您的每天的工作/学习/做家务的时间 A.不足8小时 B.8小时 C.9-10小时 D.11-12小时 E.12小时以上 9.您每天的空闲时间段是(可多选,标注具体时间段) A.全天 B.上午 C.中午 D.下午 E.晚上 10.您每周的空闲时间一般是(可多选) A.周六 B.周日 C.其他,请注明

11.您空闲时间一般怎么渡过?(可多选) A.棋牌 B.看电视,上网 C.逛街购物 D.串门聊天 E.其他 12.您的兴趣爱好有(可多选) A.唱歌 B.跳舞 C.书画 D.棋牌 E.摄影 F.上网、游戏 G.看书 H.运动I.手工制做J.其他 13.您所知道的您所在社区都有哪些丰富居民文化生活的场所? A.健身器材或运动场所 B.图书室 C.老年人活动中心 D.公园等休闲场所 E.目前没有 F.其他 14.您社区所设立的文化娱乐场所能满足您的需求吗? A .能满足需求 B.不能满足需求,您认为还需要 15.您都参加过下列哪些社区活动? A.节日庆祝活动 B.文艺表演 C.茶话会 D.亲子活动 E.各类比赛 F.从未参加过 G.其他 16.您希望社区服务中心提供哪些服务? A.各类培训 B.家庭暴力预防与干预 C.兴趣小组 D. 政策咨询、资源链接 E.居民文化娱乐活动 F.心理健康服务 G.其他公益性、支持性服务 H其他 17.您参加过义工活动吗? A.参加过,请列出 B.没参加过 18.如果社区内需要开展义工活动,您愿意参加吗? A.愿意 B.不愿意,请说明原因 19.如果参加义工服务,您更愿意提供哪些服务? A.生活照料(老年人和残疾人) B.学习辅导 C.参与活动策划 D. 活动执行 E.各种辅助性工作 F.资源链接 G.其他

农户调查问卷

农户调查问卷 一、基本情况 1、您的住址市县(区)乡(镇)村 2、您家家庭人数人,外出打工人数人 3、您家的主要经济来源: ①种植业②畜牧业③养殖业④工资收入⑤个体经营⑥打工⑦其他,请注明 二、农村金融服务情况 三、(一)存款服务 1、离您家最近的是哪家银行 ①农业银行②信用社③工商银行④其他银行,请注明 2、距离您家最近的银行机构有多远 3、您的家庭存款选择哪家机构机构 ①农业银行②信用社③工商银行④其他银行,请注明 (二)贷款服务 1、您有没有从银行贷过款 ①贷过款②没有贷过款 2、您有没有从农村信用社(农村合作银行)贷过款 ①贷过款②没有贷过款 3、您有没有从村镇银行(江苏银行)贷过款 ①贷过款②没有贷过款 4、您有没有从政府及财政部门获得过支农资金

①获得过②没有获得过 5、您有没有从亲戚朋友处借过款 ①借过款②没有借过款 6、您有没有从其他私人高息贷过款 ①贷过款②没有贷过款 7、如果您有借款和贷款,数量是多少 ①1万元以内②1万-5万元③5万元-10万元④10万元以上 8、您借款和贷款主要用于: ①用于生产②用于建房③小孩上学④治病 ⑤其他,请注明 (三)服务需求 1、您认为当前在金融机构办理存贷款业务方不方便 ①很方便②比较方便③不太方便④很不方便 2、如果您认为当前存取款业务不方便,主要困难和问题是 ①服务网点太少②存取款金融机构太远③服务态度不好 ④存款利息太低⑤没有私人借款方便 3、如果您认为向金融机构贷款困难,主要困难和原因是 ①放款数量太少,不够用②手续太复杂,不方便 ③贷款利息比较高,受不了④没有抵押的财产,贷不了 ⑤没有关系,贷不到⑥自身信用问题

社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务调查问卷 您好: 营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构,为了解营中社区居民医疗卫生保健需求,促进居民主动参与卫生事业发展,完善卫生政策制定,特制定本调查问卷。 一、调查对象基本情况 1.您的年龄:20岁-40岁()41岁-60岁()61岁-80岁()80岁以上() 2.文化程度:初中()高中()大专()大学本科()硕士及以上() 3.您月收入:1000元以下()1001-3000()3001-5000()5001-10000() 10001以上() 4.您目前身体状况:很好()一般()体弱()差() 二. 新医改政策了解程度知道√不知道× 5、营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售? 6、营中社区卫生服务中心实行单病种限价 7、营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销 8、营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务 9 、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民 三、医疗卫生保健需求 10、你和你的家人如生病,一般首先想去的是: A.营中社区卫生中心 B.王营社区卫生服务中心 C.卫生服务站或诊所 D 区医院E市一院 11、营中社区卫生服务中心有哪些科室:内科()外科()口腔科()中医科()五官科()中医理疗()化验室()B超室()放射科()康复科()计划免疫接种大厅()妇保科()儿保科()慢病科() 12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是:非常满意()基本满意()不 满意()非常不满意() 13 您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是:非常满意()基本满意()不 满意()非常不满意() 14.您对社区卫生服务工作团队看法:很好,很方便()有点作用()无所谓() 15你对社区卫生服务机构的收费看法如何:合理()比较合理()不合理() 16 您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务(多选) (1)拥有更专业社区全科大夫 (2)在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等 (3)开展健康检查 (4)改革医保制度,提高居民在社区看病报销比例增加 (5)贫困户的医疗救补

社区服务调查问卷(精)

1. 社会问卷调查表 为了进一步丰富社区服务内容,了解广大居民的需求,为居民提供更多更优质的服务, “北京帮助在线信息技术有限公司” 特别组织“居民社区服务问卷调查” 活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。 姓名 属于街道社区 1.1 您的家里有电脑么? 有 没有 1.2 您是否会使用电脑? 会 不会 1.3 您的电脑经常出现故障吗? 偶尔 经常 从来没有 1.4 您的电脑出现的比较多的故障是? 不能开机 弹出广告 电脑变慢

其他 1.5 您是否会上网? 是 否 1.6 您上网主要是做什么呢? 聊天 看网页 网上购物 看电影、电视 听音乐 其他 1.7 您平常上网主要集中在哪个时间段? 早上 8点 ~11点 下午 1点 ~4点 下午点 4~7点 晚上 7点以后 1.8 如果我们有免费的计算机培训,您会参加么? 会 不会

1.9 什么原因使得您不参加培训呢? 参加 没时间 不知道哪里培训 其他原因 1.10 如果我们举办免费的培训班,您希望了解哪方面的知识? 电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他 1.11 除了电脑知识外,下面哪些服务还有您需要的? 法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事 1.12 关于政策咨询,您需要哪些服务? 离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他 1.13 关于购物,您需要哪些服务? 网上购物 社区团购 物品交换 小物流配送服务 其他

1.14 关于投资理财,您需要哪些服务? 财经资讯 理财顾问 理财专家 其他 1.15 关于休闲娱乐,您需要哪些服务? 娱乐资讯 电影音乐 棋牌 健身 公园信息 其他 1.16 关于交通旅游,您需要哪些服务? 旅游资讯 旅游景点 交通出行 旅行社 拼车出行 其他

农民基本需求调查问卷

农民基本需求调查问卷 调查员姓名:_______,联系电话:_____________,学院_________________________ 调查地址:_________省(市、区)_________县(区)_________乡(镇)________村小组 被访人姓名:_______________,联系电话:____________________ 【第一部分基本信息】 1.您的年龄是(周岁):_________ 2.您的性别是( ) A男 B女 3.您的受教育程度是( ) A未上学 B小学 C初中 D高中 E中专/职高/技校 E大专 G大学及以上4.您的政治面貌是() A中共党员 B共青团员 C普通群众 D其他党派人士 5.您家中的人口数量为() A三人以下 B三人 C四人 D五人 E六人 F六人以上 6.您的职业是( ),如有务农,您家中从事农业生产的人数为_______人 A纯务农 B务农+务工 C纯务工 D非农经营 E家务劳动 F无劳动能力 G其他__________________ 【第二部分党的十九大】 7.您对十九大的关注程度为?(多选)() A收看十九大开幕式B关注十九大新闻动态 C阅读十九大报告相关解读 D阅读十九大报告原文E深入研究十九大报告 F不太关注 G其他____________ 8.主要是从什么途径了解和学习十九大精神的?(多选)()

A村里组织学习会 B村里的宣传栏C村里下发相关资料 D自己看电视、手机 E自己购买相关资料F其它___________ 9.您对十九大报告中提出的“乡村振兴战略”是否了解(是/否),您的态度是? () A非常赞许,充满信心 B部分赞成,部分怀疑C没感觉D其它_____________ 【第三部分乡村振兴战略】 一、产业兴旺 10.您作为农业生产者,最担心什么?(多选)() A农产品价值下跌 B旱涝灾害、病虫害及疫情 C技术服务跟不上 D生产设施落后E市场信息不通畅 F雇工难 G农产品销售困难 H缺少周转资金 I其他_______ 11.您认为最需要的技术服务是什么?(多选)( ) A栽培技术 B施肥技术 C植保技术(农药施用技术等) D节水技术 E优良品种 F养殖技术 G其他__________________________ 12.您从哪些渠道获取新型农业技术?(多选)( ) A广播,电视,报刊等传统媒介 B互联网,手机等新媒体 C街坊邻里 D农技人员E参加技术推荐会 F政府科技部门 G自己摸索 H其他_________________ 13.您最需要得到的信息有哪些类别(多选)() A农业技术推广类B病虫害与疫病疫情类 C农产品质量安全管理类 D市场供求类 E品牌建设类 F贷款借款类 G保险类 H政策法规类 I其他_____________ 二、生态宜居 14.在农村中影响您生活的环境问题有哪些?(多选)() A土地污染 B空气污染 C水污染 D固体废弃物污染 E脏、乱、差 F其它_______

社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷 您好,我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生,为了全面了解社区卫生服务的状况,及时反映日常医疗保障存在的问题,并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议,我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持与帮助。 本次调查采取匿名方式,所有回答只用于统计分析,您只需要根据自身实际情况进行填写,您的回答将绝对保密。 衷心感谢您的支持和合作!祝愿您与您家人身体健康生活愉快! 首都经济贸易大学劳动与社会保障调查组 2011年3月 一、社区卫生服务中心基本情况调查 1.1您所在小区附近是否有社区卫生服务机构吗? 1、√有 2、没有 3、不清楚 1.2您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是怎样? 1、非常满意(选此项请跳至1.4题) 2、√基本满意 3、一般 4、不太满意 5、非常不满意 1.3您对社区卫生服务机构不满意的原因在于什么?(可多选) 1、医生服务态度不好 2、存在乱收费现象 3、√药品种类匮乏 4、社区卫生服务机构卫生环境不好 5、社区卫生服务机构资源匮乏 6、无法提供相配套的转诊服务 7、无法提供相应的康复护理服务 8、无法提供上门就诊服务 9、其他_____________________________________________________________________ 1.4您对社区卫生服务机构满意的原因在于什么?(可多选) 1、√医生服务态度好 2、√不存在乱收费现象,就诊价格公开 3、药品种类丰富 4、√社区卫生服务机构卫生环境良好 5、社区卫生服务机构设施全面 6、提供相配套的转诊服务 7、提供相应的康复护理服务 8、提供上门就诊服务 9、其他_____________________________________________________________________ 1.5您到社区卫生服务站就诊是否方便? 1、√很近,很方便 2、有点远,需要坐公交车或开车 3、太远了,不方便 1.6您在社区卫生服务中心就诊时,医生接诊的情况是? 1、√能耐心听取您叙述病情,并做细致检查 2、诊治检查不细致 3、三言两语就开处方 4、技术水平不行无法确诊,但会将病人转诊至三甲医院 5、技术水平不行无法确诊,并且也不会将病人转诊至三甲医院 1.7您所在的社区卫生服务机构的收费看法如何? 1、√合理 2、一般 3、不合理 1.8您如果是北京市医保享受着,您愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗 保险服务单位吗?

社区居家养老服务需求问卷调查

社区居家养老服务需求问卷调查。 您好:为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况,完成实践课程,特在本社区开展了此项调查,本次调查只需要耽误您几分钟的时间,衷心感谢你的参与。 说明:请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容,填答时希望您能注意题目后的说明,谢谢。 1、您的年龄:①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度:。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况:①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口:①拥有②不拥有 5、您现在是否工作:①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作:。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何:①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量:(如果选①请跳过第9题)①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住:①是②否。 10、您的子女是否在本市:①是②在本市,但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明:①拥有②不拥有 12、您的经济来源:(可多选)。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入:①300元以下② 300-799元③800-1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用:。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险:①有,在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办:①只要有病就去医院②大病去医院,小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所:①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助:。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式:(可多选,如果没有选择②请直接回答23、24题,如果选择

农户粮食生产情况调查问卷

附件2 农户粮食生产情况调查问卷 地址:合肥市乡镇村户填表日期:年月日 (一)基本情况调查 1、家庭基本情况 人口劳力耕地面积 2、2007年家庭收入及其构成(单位:元) (二)粮食作物生产情况调查表 1、粮食作物生产情况(单位:亩、元、公斤)

2、粮食生产成本情况(单位:元) 3、国家各项惠农补贴情况(单位:元) 4、土地流转情况(单位:元、亩) (三)涉及粮食种植相关问题的意向调查 1、您这几年耕种土地收入增加了吗() ①增加了,但不多②增加很多③没有什么明显的变化④减少了,但不多⑤减少了很多 2、粮食生产在您家庭收入中的位置()

①重要②不重要③正常 3、您如何安排粮食种植面积() ①想扩种,但无农田②肯定扩种③种田不合算,不想 ④劳力不足,无力扩耕 4、在今后几年内,您愿意以何种方式经营您家的承包地() ①自己经营②转包或出租给别人③参与土地入股④从别人那儿流入更多的土地⑤其它(请具体说明): 5、如果愿意,您愿意以什么样的方式扩大土地耕种面积() ①从他人处私下转包②更多地承包集体土地③通过集体从他人处转包④购买土地(如果土地能够买卖)⑤与他人合伙经营 6、您认为阻碍您耕种积极性的最大障碍是什么() ①种粮比较效益太低②劳力不足③怕国家政策变动④外出务工收入更高⑤水利等基础设施差⑥其它(请具体说明): 7、您认为政府应该采取哪种措施调动农民的种粮积极性() ①提高粮食价格②提高种粮补贴标准③加强对农资市场管理,降低粮食生产成本④完善社会化服务体系,解决农民后顾之忧⑤其它(请具体说明): 8、您对粮价的看法() ①基本合适②偏低③偏高

社区服务需求调查问卷

小组_______ 问卷编号__________ 社区综合服务居民需求调查问卷 尊敬的居民: 您好! 为提高社区服务整体水平。通过建设和完善综合性社区服务,完善各类服务功能室,能拓展社区服务功能,满足社区不同人群的多元化需求。 为了更好地做好综合服务中心建设,对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。您的回答将代表众多和您一样的社区居民,并将对社区生活服务中心建设具有重要意义,希望能够得到您的支持和协助。本次调查严格按照《统计法》的要求进行,不用填写姓名,所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况,在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾,或者在中填写。本次调查答案无对错之分,请您不必有任何顾虑。 衷心感谢您的支持和协助!祝您全家生活越来越好! 二○一七年二月 一、社区服务设施需求 A、针对下列社区服务设施,您的需求度?(请打勾“√”) 需求程度 服务设施 非常需要比较需要一般不太需要完全不需要 “一站式”服务窗口A1□ 老人日间照料室A2□ 青少年活动室A3□ 市民学校A4□ 心理辅导室A5□ 社区志愿者活动室A6□ 舞蹈室A7□ 书画及摄影室A8□ 棋艺室A9□ 工艺小作坊A10□ 社区餐厅A11□ 爱心超市A12□

家政服务室A13□健身室(体育活动室)A14□社区图书馆A15□残疾人康复室A16□瑜珈室A17□乒乓球A18□亲子活动中心A19□绿色网吧A20□计生服务A21□家庭服务A22□青少年托管中心A23□志愿者活动室A24□社区组织孵化中心A25□盲人按摩培训基地A26□历史展览馆A27□应急中心A28□社区影院A29□社区茶馆A30□ 二、社区服务项目需求 B、针对下列社区服务内容,您的需求度?(请打勾“√”) 服务内容服务人群 需求程度 非常 需要 比较 需要 一般 不太 需要 完全 不需要 老年人日间照顾与护理B1-1□居家养老服务B1-2□长者文娱康乐活动B1-3□紧急援助服务B1-4□临终关怀服务B1-5□老年学堂B1-6□

村庄基本情况调查表

村庄基本情况调查表 调查日期:20 年月日 调查员: 一、村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县(市)镇(乡) (村) 3.行政村总面积亩,管辖个村民小组。 地势主要类型:A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型: A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 (1)耕地总面积亩,其中村集体经营面积亩;可灌溉耕地面积亩,上年年新增加耕地亩,减少耕地亩。 (2)村里主要粮食作物(可多选):A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类F.其他 (3)村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少? 6.人口状况(2012年)

7.经济情况 (1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平? A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 (2)全村上年年实际总收入万元,其中村集体经营性收入万元。 (3)全村上年年利、税万元,比去年增长 %。 (4)上年年村民人均纯收入万元,比去年增长 %;其中,村民收入主要来源依次是。 二、村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所? A.有 B.否若有,占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所,占地平方米,医务人员人,床位数。 3.有个图书室,占地平方米。 4.村内是否有小学? A.有 B.否 若有,占地平方米,学生人数人。 5.村内是否有幼儿园? A.有 B.否 若有,占地平方米,儿童人数人。 6. 村内是否有市场?若有,占地平方米。 7.村里是否有企业? A.是,有个,企业全年总产值万元,经营方式(集体、私营)? B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有,有哪些。 9.村民住房主要类型是什么? A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它

社区医院资源及现状调查

社区医院现状调查实践报告 社区医院的前身是卫生室,是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下,以基层卫生机构为主体,全科医师为骨干,合理使用社区资源和适宜技术,以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点,以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等一体的综合、基本、便捷、连续、有效、经济的管理或实施行为的单位。 这次通过走访调查的方式选取几家社区医院进行本次的实践活动,以便更加充分了解沧州及其他地区的社区医院的职能,组织管理,运营状况,硬件设施,人员配备等方面的状况,来增加自己对社区医院的认识以及对目前国内的医疗状况有一个大体的认知。 怀着一份忐忑进行了本次实践活动,由于处于流感多发季节,病患相对较多,本以为会被拒之门外,或受到冷言对待,但结果虽然没有医师接受我们的采访,却还是有护理人员的热情解答,非常感谢他们对于活动的积极配合,使得我能圆满完成本次的社会实践活动。 通过本次实践活动,对于社区医院我做了一下总结: 在硬件方面,据大多数社区医生反映硬件设施比较简陋,仅有常规的验血仪器,而且几年来几乎没有新设备投入使用。医院面积也较小,平均只有100平米左右有的甚至没有独立划分的诊室和药房,与私人门诊几乎没有差别。 在资金方面虽然社区医院直属卫生局管理,却几乎得不到卫生局补助,自负盈亏,但是社区医院运营状况普遍比较良好,病人很多,没有入不敷出的情况。 在管理方面社区医院下属于卫生局,受卫生局的管理和监督,从来源上来说,社区医院大多由卫生局组织建立,少部分由私人门诊升级为社区医院,但是这部分医院都经过了严格的审批,具有比较良好医疗条件。 在人员配备方面医院没有明确的学历要求,有行医资格者既可录用。社区医院会定期派医生去上级医院或外地进行学习,但是据医生反应,这种学习意义不大,难以学到新知识,只是流于形式,因此积极性较低。另外,每周都会有上级医院医生来社区医院坐诊并进行传染病流行病慢性病等知识的普及。社区医生普遍反应收入偏低,不但基本收入少,而且没有奖金,对收入情况满意度较低。 在职能方面,社区医院除了要承担常见疾病的诊疗工作,且当病人病人严重时可以方便病人直接转入上级医院就医免去一些手续上的麻烦,还要进行定期的疾病宣传,建立社区居民健康档案并对慢性病患者进行定期随访。据社区医院介绍,医院会定期组织一些多发病以及卫生常识的讲座,并有不少社区居民前来参加讲座。按照上级要求医院应当为每位居民都建立健康档案,但是由于某些原因,只有百分之60到70的居民建立了健康档案,医院会对这些建立了档案的居民中患有慢性病的病人进行定期随访。 在就诊人数方面,医生反应就诊人数相对于整个社区人数来说较少,说明大多数人生病后还是会选择大医院进行就诊。 对于这次调查的结果我想主要反应出以下几个问题: 1.资金不足 政府缺乏对社区医院的财政支持,我想这是导致社区医院发展困难的最主要原因,没有经费,医院买不到好设备,难以给病人做比较高级的检查,增加了误诊的可能性,直接导致了病人对社区医院的不信任。没有资金支持医院也难以请到优秀的医生,以至于医院对医生的要求降格到只要有行医资格就可以接受。另外的,由于社区医院是不收挂号费的,收入主要来自病人在医院购买药品的利润,所以在政府没有资金支持的情况下,医院为了获得收入,势必会尽量让病人多买药,多输液,直接损害了病人的利益。

社区的服务和需求

社区的服务和需求学院:数学科学学院班级: 09(2)姓名:杨世奇学号:09211248 社区的类型是根据一定的标准队不同的社区进行分类,从而把握各种类型的社区的基本特点,开展有针对性的工作,促进社区发展。按照地域差异性标准,社区可以分为城市社区、城镇社区、农村社区等。根据各种不同类型的社区历史形成过程和内部结构性要素差异,城市社区可以分为单位型社区、街坊型社区、新建小型社区以及城乡结合部社区。 社区服务的好与坏,主要取决于它能否满足社区成员的不同需求,能否排解居民生活中的困难。为了解居民对社区服务的需求,我们在问卷中设计了相关的问题。在文献研究和社区访谈的基础上,我们将社区居民潜在的需求分为12个类别,分别是“家庭事务”、“家电维修”、“车辆服务”、“设施维修”、“医疗保健”、“文化娱乐”、“咨询服务”、“教育培训”、“职业培训”、“废品收购”和“餐饮服务”、“综合类”;每一类下又列出10种左右的不同服务内容,例如“家庭事务”一项包括“换煤气”、“小时工”、“洗衣”、“水站”、“搬家货运”和“保洁”等,共计105项备选服务项目。 调查显示,社区居民对问卷中所列服务内容都有不同程度的需求。其中需求率较高的项目有“收购旧书报”、“自行车修理”、“法律咨询”、“主副食进社区”、“电视维修”、“下水道维护”、“图书借阅”等。而且在每类服务中都列出了需求率排在前五位的服务项目,可以更清楚、直观地体现出被调查者对各种社区服务需求的需求率及排序情况。 1.服务需求的性别差异:男女居民在社区服务需求上有显着差异的项目有24项,涉及到了9个类别,其中有15个项目女性的需求率超过了男性,包括干洗水洗、家具修理、老年人保健、盲人按摩、活动中心、心理咨询、舞蹈培训、健身培训、插花培训、手工艺品制作、美容美发培训、回收旧衣物、老年餐桌、蛋糕房等;有9个项目男性的需求率高于女性,它们是矿泉水水站、药店、就业咨询、婚姻介绍、职业介绍、维修类培训、室外篮球场、乒乓球室、台球室等。由此可见,男女在社区需求上是有差异的,比如说男性更需要篮球场等体育设施,女性则更需要舞蹈培训、花艺培训等符合女性特点的服务。 2.服务需求的年龄差异:调查显示,老年人(50岁以上)、中年人(30-49岁)、青

农民体育锻炼调查问卷

干预措施研究》之专家咨询问卷 尊敬的专家: 您好!为全面了解西北地区农民体育锻炼基本情况,归纳并总结西北地区农民体育锻炼的行为特征与小型健身场所建设及干预措施,课题组为获得本研究中比较详实的相关数据信息,初拟了一份调查问卷,其中问卷的指标设计和调查内容是否合理,恳请专家在百忙之中对我们的调查问卷进行审查,并回答以下内容。 在此,请接受我们深深的谢意和美好的祝愿! 课题组 2010年8月 1、西北地区作为西部大开发的重要组成部分,农民体育作为全民健身运动中的重要环节,为提高农村居民的生活质量,丰富其业余文化生活,课题组将对西北地区农民体育锻炼的相关情况作专题调查研究,您看有没有必要? A.有必要 B.无所谓 C.没必要 2、问卷总体设计是否合理? A.合理 B.一般 C.不合理 3、问卷内容是否涵盖农民体育锻炼和小型健身场所建设等研究问题? A.完全涵盖 B.基本涵盖 C.不完全涵盖 4、问卷设计是否便于操作? A.便于 B.一般 C.不便于 5、您认为问卷的效度如何? A.有效 B.一般 C.无效 6、您认为问卷的设计存在哪些问题?请您给予宝贵的修改建议:

干预措施研究》之农民体育锻炼调查问卷 尊敬的农民朋友: 您好!为深入了解西北地区农民体育锻炼的基本情况,归纳和总结农民体育锻炼行为特征,剖析农民体育锻炼中存在的主要问题,解决西北地区农村体育发展工作的难题,开创农村体育发展的新格局,进一步推进新时期农村体育事业的全面、健康、协调、可持续发展。为此,由西安体育学院牵头组成的课题组将对西北地区农民体育锻炼情况进行调查研究,设计以下问题,请您准确填写,并及时将问卷反馈回课题组。 谢谢! 一、基本情况: 1、年龄: 岁以下—30岁—40岁 D. 40—50岁—60岁岁以上 2、性别: A.男 B.女 3、受教育程度: A.小学以下 B.中学 C.高中 D.大学 E.其他 4、职业: A.农民 B.教师 C.政府职员 D.工人 E.离退休人员 F.其他 5、身体状况: A.健康 B.一般 C. 残疾 D. 不健康(有病) 6、若有疾病,主要是什么疾病: A.关节炎 B.肩周炎 C.心脏病 D.糖尿病 E.半身不遂 F.其他 7、若有疾病,患病原因: A.田间劳作所致 B.关节受凉风湿所致

医疗卫生改革调查问卷

关于医疗卫生体制改革调查问卷 1.在民生四大难题中,医疗是不是你最关注的项目?() A是 B 不是 C和其他差不多 2您如何看待“看病难”社会现象() A.没什么感觉 B.有一点 C.觉得很严重 D.非常严重 3.如果您感冒了或者身体有所不适,您会选择去那类医院?() A 大医院 B 社区卫生院 C小医院 D 买点药,在家休息 10.你现在有没有参加医疗保险() A.有 B.没有 C.了解但条件不允许 D.对医疗保险不太了解 5.您对目前国内的医疗现状是否满意() A.很满意 B.满意 C. 一般 D.不满意 6.您认为目前医疗存在的主要问题是() A.医疗制度不完善 B.就医费用过高 C.医务人员态度差 D.医生不称职 7.你认为药价虚高的情况是否存在() A.存在并且情况十分严重 B.存在但不太严重 C.不存在 D.不了解 8.您对医疗服务质量的评价() A.很满意 B.有缺陷但可提高 C.有缺陷但很难提高 D.很不好 9.以下是关于医德医风的观点,您同意那些呢() A.有些医生态度过于冷淡 B.有时看病熟人插队 C.随便收红包 D.没有很好从病人角度出发,理解病人心情 4.您对医院的选择主要是考虑() A.医院水平的高低 B 治疗价格 C服务好坏 D就近原则

11.关于医疗保险,你认为目前存在的主要问题是() A.保险额度太少 B.覆盖范围太小 C.报销程序太复杂 D.自付费用过高 12.您对目前正在实行的医疗改革的了解() A.很了解, B.基本内容都知道 C.略知一二听说但不知内容 D.没听过 13.你认为大医院和社区医院相比,那一个收费相对比较合理() A、大医院 B 社区医院 C两者都差不多 14.您对中国医疗体制改革最深的体会是什么?() A.利于市场经济发展利 B.于发展医疗水平 C.利于解决看病难看病贵的问题 D.没有感觉 15.您认为应在哪方面进行医疗改革() A.基础设施建设 B.医疗保险 C.看病买药贵价格方面等问题 D.完善制度 E.医疗资源在城市和农村的合理分配 F.政府的制度和职能的改变

社区服务调查问卷(精)

1.社会问卷调查表 为了进一步丰富社区服务内容,了解广大居民的需求,为居民提供更多更优质的服务,寸“京帮助在线信息技术有限公司”特别组织居民社区服务问卷调查”活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。 姓名 属于街道社区1.1您的家里有电脑么? 有 没有 1.2您是否会使用电脑? 会 不会 1.3您的电脑经常出现故障吗? 偶尔 经常 从来没有 1.4您的电脑出现的比较多的故障是? 不能开机 弹出广告 电脑变慢

1.5您是否会上网? 是 否 1.6您上网主要是做什么呢? 聊天 看网页 网上购物 看电影、电视 听音乐 其他 1.7您平常上网主要集中在哪个时间段? 早上8点~11点 下午1点~4点 下午点4~7点 晚上7点以后 1.8如果我们有免费的计算机培训,您会参加么?不会

1.9什么原因使得您不参加培训呢? 参加 没时间 不知道哪里培训 其他原因 1.10如果我们举办免费的培训班,您希望了解哪方面的知识? 电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他 1.11除了电脑知识外,下面哪些服务还有您需要的? 法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事 1.12关于政策咨询,您需要哪些服务? 离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他 1.13关于购物,您需要哪些服务? 网上购物 社区团购 物品交换 其他

小物流配送服务 1.14关于投资理财,您需要哪些服务?财经资讯 理财顾问 理财专家 其他 1.15关于休闲娱乐,您需要哪些服务?娱乐资讯 电影音乐 棋牌 健身 公园信息 其他 1.16关于交通旅游,您需要哪些服务?旅游资讯 旅游景点 交通出行 其他

建档立卡户基本情况调查问卷

年建档立卡户基本情况调查问卷

————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 2

- 3 - 2018年建档立卡户基本情况调查问卷 邢台 市 南宫市 北胡 镇(乡) 村 时间: 年 月 日 户属性: ;①一般户;②低保户;③五保户; 户主姓名: ; 电话: ;户主年龄: ; 户籍人口: ; 土地: 亩; 调查员①签字: 调查员②签字: 一、精准识别与退出 家庭成员具体情况 序号 与户主关系 年龄 当前健康状况 当前务工状况 备注 1 2 3 4 5 健康状况:(多选):1、健康;2、患重病或大病;3、慢性病;4、残疾人;5、其他 工作状况:(多选):1、在家务农;2、本地打工;3、外地打工;4、有公职;5、经商办厂;6、无劳动能力;7、在上学。

- 4 - 二、基本信息 序号 类 别 备注 1 扶贫手册情况 1、□是 2、□否 2 贫困属性 1、□一般贫困户; 2、□低保贫困户; 3、□五保贫困户 3 主要致贫原因 1、□因病; 2、□因残; 3、□因学; 4、□因灾; 5、□缺土地; 6、□缺技术; 7、□缺劳力; 8、□缺资金; 9、□自身发展动力不足 4 是否有相关证件 1、□户口本; 2、□身份证; 3、□医保证; 4、□农业综合补贴证; 5、□养老征; 6、□低保证; 7、□五保证; 8、□残疾证 5 土地亩数与住房面积 耕地面积(亩) 住房面积(平方米) 6 户主子女赡养子女情况 姓名 年龄 当前健康 状况 工作状况 子女赡养父母情况 注:子女赡养情况(1、同吃住;2、定额给钱;3、给粮油;4、给治病;5、子女兜底;6、子女不管;7、无赡养能力 7 2017年纯收入情况(单位:元)(从调查之日起前推12个月) 1、种(养)植业收入 2、土地流转 3、本地务工 4、外地务工 5、低保金 6、五保金

社区居民医疗需求及对社区医院了解情况调查表(居民)2012.6.28

社区居民医疗需求及对社区医院了解情况调查表 亲爱的居民: 您好!非常感谢您对此次社区医疗需求情况调查的合作与支持。以下问题仅为了解您的情况而做的不记名调查,请根据您的实际情况和想法予以回答。不胜感激! ——重庆医科大学第五临床学院教务科 2014年月日 一、基本情况 性别年龄家庭人数职业 二、单选题(请将合适答案的序号填在括号里) 1.您的身体状况是() A健康B亚健康C不健康(有身体不适但未查出疾病)D疾病在身 2.您的家庭成员一般会在何时()去进行健康知识咨询 A一个月B一个季度 C 一年D感觉生病时才咨询E从不去咨询 3.您的家庭成员一般会向()进行健康知识咨询 A有医学知识的亲人朋友B上私人诊所C去社区或乡镇医院D去二级(县级)医院E三级医院(三甲、三乙)F不知道该向何处咨询G无处去咨询 4.家庭成员生病时,您一般的选择是去 A私人诊所B社区或乡镇医院C二级(县级)医院D三级医院(三甲、三乙)E在家拖着不去诊治 5.您的家庭结构属于() A三世同堂B三口之家C单亲家庭D其它家庭 6.到医院就诊时,您更愿意选择的医生特质,先后顺序是() A待人热情B技术高超C经验丰富D其它 7.您对基层医院的诊断治疗效果感到() A非常满意B比较满意C满意D不满意E非常不满意 8.您给基层医院医生的打分最可能的范围是() A 90分以上 B 80-89分 C 70-79分 D 60-69分 E 60以下 9.您认为基层医院配备的硬件设施设备() A非常完备B比较完备C一般D不清楚E比较欠缺 10.您对基层医院的管理,感到() A非常满意B比较满意C满意D不满意E非常不满意

11.您对社区医生进家庭服务的现象() A非常乐意接受B乐意接受C可以接受D不清楚E不能接受 12.针对目前比较紧张的医患关系,您认为原因可能是() A医生态度恶劣B患者态度恶劣C看病贵D看病贵E不清楚F其它 13.选择去基层医院就诊,最可能的原因是,请按可能性排序() A费用较低B距离较近C病情较轻D医生可信E其它 14.到目前为止,您对您们的社区医院() A非常了解B比较了解C了解D不清楚E不了解 15.您对建立和谐的医患关系() A非常有信心B比较有信心C有信心D不清楚E没有信心 16.您及家人去医院最常看诊的科室是(可多选) A心血管内科B呼吸内科C消化内科D内分泌科E五官科F肿瘤科G传染科H皮肤性病科I其它 17.您对社区医生的希望是(可多选) A.能像大医院医生那样专业 B.能正确地处理常见的疾病 C.能像朋友一样交流 D.能提供上门服务 E.能帮助联系医院转诊或会诊 18.在上述希望中,您对社区医生最起码的要求是(可多选) 19.您认为社区医生应该是() A.只懂一门专业的医生更好 B.能处理居民常见疾病的医生更好 20.您在生活中,希望能有人经常组织健康教育和健康宣传的活动吗() A.非常需要 B.需要 C.无所谓D不需要 21.您认为现在医生不愿意在社区工作的原因可能是(可多选) A.待遇太低 B.工作辛苦 C.群众不愿意到社区中心看病 D.不清楚 22.您认为要让经过专业培训、水平较高的医生安心在基层工作,他们的待遇应该保持在() A.年薪10万 B.与大医院医生持平 C.高于当地居民平均水平50% D.略高于居民收入平均水平 E.不知道 23.您心目中的好医生(含各级医生)是(可多选) A.能体谅人的医生 B.能看好病的医生 C.既懂技术,又善于沟通的医生 D.随时在身边,像朋友一样的医生 E.技术顶尖的医生就是好医生

社区服务需求调查问卷

老坑社区居民服务需求调研 您好!感谢您参与本次问卷调查!本次调查采取匿名形式,您的答案没有对错之分,同时我们将会做好资料保密工作,以确保资料只用于研究。您的意见将对我们今后的工作和服务有着重要的指导意义,我们将针对您的需求开展一系列的社区服务。感谢您的支持! 老坑社区(党群)服务中心 2015年4月 请在你选择的选项下打“√” 一、基本信息调查 1.您的户籍是□深户□非深户(户籍) 2.您的年龄是 □20岁以下□ 20-30岁□30-50岁□50岁以上 3.您现居住在哪个居民小组 □盘古石□松子坑□三角楼□东坑□西坑□井水龙 5.您的文化水平是 □小学以下□初中□职专□高中及高中以上 6.您的职业是 □工人□事业单位□个体户□未就业□其他(做手工、打零工) 7.您的婚恋状态是 □已婚□未婚□离异□丧偶 8.您是否有子女 □有(有个)□无 9.您家庭的月收入是 □500元以下□1000-3000元□3001-5000元□5001元以上 10.您的兴趣爱好有哪些?(可多选) □.逛街/购物□唱歌、跳舞□上网(聊天、打游戏等)□看书□看电视□户外体育运动□打牌□手工□其他:______ 二、需求调查:

1、生活中您最关心的事情是?(可多选,最多选3项)。 □就业□子女教育□婚姻关系□保健养生/家庭成员的健康 □家庭经济收入□养老问题□婆媳关系□就业或学业及个人前途□其他 2、您在生活中遇到过哪些问题?(可多选) □妇女疾病困扰□婚、恋矛盾处理□子女教育问题□家庭暴力□婆媳关系□人际交往障碍□就业困难□休闲娱乐生活缺乏□邻里纠纷□其他 3、您希望获得哪些方面与日常生活相关的知识?(可多选) □亲子教育□健康保健□心理健康□避孕节育□义工培训知识 □青春期教育□职业技能知识□孕儿知识□法律常识□婚恋指导知识□老年人护理知识□其他 4、以下社工开展的妇儿领域活动中,您感兴趣的有:(多选题) □快乐亲子帮(亲子阅读会、妈妈厨房、亲子运动会等,促进亲子关系融合) □纤手互助会(丝网花、串珠等各类手工活动,提升妇女职业技能) □健身运动(乒乓球、瑜伽、健美操等各类运动,丰富妇女休闲生活) □大型游园会(妇女节、端午节、中秋节等大型户外活动,丰富妇女节假日生活) □妇女维权联盟(反家暴、健康、法律、权益等知识宣传) □特殊疾病的了解(自闭症、脑瘫等特殊疾病知识的宣传,增加妇女对疾病的认知) 5、若为您提供以上服务时,您愿意参加吗? □愿意□看情况□不愿意 6、您觉得哪个时间点接受社区服务中心的服务比较合适? □周一至周五白天□周一至周五下班后□周六□周日□其他 7、您希望通过哪种途径告知您社区中心最近的服务内容? □社区宣传栏□定期单页发放□电话通知□社工入户告知□网上通讯工具 8、您对社区服务中心的工作有什么具体的建议和要求? _______________________________________________ 姓名(可选填): 联系方式(可选填):

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