COPD预防与治疗

慢性阻塞性肺病的预防慢性阻塞性肺病(COPD)表现为气阻塞，常常伴有对吸入刺激物(ia烟草的烟雾、粉尘)的非特异性支气管反应，如慢性和喘息性支气管炎，呼出气流呈现明显而进行性的下降。

COPD的主要危险因素包括：吸烟、职业接触粉尘和烟雾、空气污染、童年时期频发呼吸系统感染、年龄、先天对哮喘易感人群及α—抗胰蛋白酶缺乏，其中80％～90％因吸烟所致(包括主动和被动吸烟)，初吸年龄、吸烟数量及目前吸烟状况是重要的决定因素。

COPD通常发病较隐匿，可历经数年不被觉察。

典型患者每日吸烟20支以上，烟龄超过20年时开始出现症状。

疾病初起表现为肺泡及气道的无症状性炎性改变，进而出现生理变化，通过简单的肺流量计检查可发现1秒用力呼气量(FEVl)占其用力肺活量(FVC)的比率下降，FEVl绝对值减少，导致肺膨胀过度。

如果仅依赖于体征和症状来发现COPD，则当患者丧失50％以上肺功能时才能得出诊断。

很显然，早期发现而不是等到症状出现具有重要意义，最近的研究已证实了预防的价值。

1994年完成的一项研究结果为COPD的早期发现和干预提供了一个新的科学基础，突出了吸烟在致COPD中的作用。

研究者对5 887名(平均年龄48．5岁)轻度气流阻塞患者进行了为期5年的研究，发现：(1)对青、中年人群轻度而有意义的气流异常，可通过肺流量计来鉴别。

(2)戒烟可使FEV1下降停止，研究过程中戒烟者(22％)与继续吸烟者(78％)相比，戒烟者初期FEV1：轻度下降，研究结束时FEV，无降低；继续吸烟者尽管无症状，但FEV,比率很快下降。

(3)除COPD之外，肺流量计检测异常也是与吸烟有关的致命疾病，如肺癌和心血管疾病的预测因子。

最近在一场由国家肺健康教育计划(NLHEP)组织发起的卫生保健运动中，近20万名初级卫生保健工作者，包括高级职业护士在内，以“测试你的肺，了解你的肺功能”为主题，对公众进行健康教育，讲解怎样发现异常及如何预防COPD的发展。

目前，科学尚未达到验证为什么某些吸烟者易患吸烟相关疾病，而另一部分人则否。

然而，用肺流量计测定人群的危险度是可能的，肺活量测定不仅应在肺功能实验室，而且应在预防保健室和任何基层诊室进行。

无症状的患者可能没有意识到吸烟对他们造成的危害，肺流量计能提供吸烟有害的客观证据，所以能帮助病人意识到吸烟的危害。

慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是严重危害人类健康的常见慢性病，据WHO估计，在未来几年中，COPD将取代肺结核和呼吸道感染，成为呼吸系统疾病中致死和致残的第一大原因，居所有疾病死亡率的第五位［1］。

由于该病是一种不能完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限进行性发展［2］。

最后引起心肺功能不断地下降，最终导致死亡。

所以一旦患病，其心理压力很大，对配合药物治疗、缓解病情不利，并可能会加速病情的发展。

因此，分析该病产生的心理问题原因，并采取相应的护理措施，对配合药物治疗，提高疗效具有重要的意义，现把我院自1998～2003年中收治的56例慢性阻塞性肺疾病病人的心理问题及采取的心理护理措施报告如下。

1 临床资料全部病例为住院病人，诊断符合1997年制定的慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）［3］。

56例病人中男32例，女24例，年龄75～52岁，平均63岁，患病时间最长22年，最短5年，平均11年，主要存在的心理问题，参照抑郁自评表（CSDS）和焦虑自评量表（CSAS）［4］得出，抑郁症15例，焦虑症18例，恐惧症12例，绝望症5例，轻视症6例。

2 心理问题的分析2.1 焦虑患者出现焦虑症主要是如下几方面因素引起:一是因患病时间较长，无法预知病情的发展，预后情况;二是医疗经费来源的担忧，无法确认医疗经费的估算;三是与家人的关系无法融洽，认为自己是病人，与家人应该保持一定的距离。

因此，由于焦虑症的产生使患者出现一系列的临床表现，如面容紧张，眉头紧锁，姿势紧张，时有震颤，自诉心烦、气急、胸闷、心悸、不思饮食、失眠等。

2.2 抑郁抑郁是以心境持续低落、疲惫不堪为特征的一种神经症。

产生的原因是入院后与外界隔绝，能交流的人只有部分亲属，与医务人员的关系又认为是一种不对等的关系，无法交流。

因此出现情绪低落，面容呆板，少言寡语，心灰意懒，自卑、自责，对生活失去信心，对前途悲观失望，甚至产生轻生的念头。

2.3 恐惧一是由于环境的改变，病人对医院、病房均会产生一种空间恐惧感，二是病情的发展，治疗的效果不明显时，病人自感离死亡的日期越来越近，所以就产生一种极度恐惧感。

出现幻想、幻视、害怕黑夜、怕响声、易惊叫、慌张、不敢独处、依恋家属等。

2.4 绝望疾病的后期，病情较重的病人常易产生绝望心理，认为自己已无药可治了，只是在医院等死，所以采取拒绝服用药物，不配合治疗的态度，有的独卧不动、不语，有的悲悲切切、叹气、拒绝见人。

2.5 轻视症部分病人对该病的发展预后不了解，一是认为自己的体质好，患上这种病不过是小病，只要不是癌症，治疗一下就可以了。

二是认为科学那么发达，只要多花一点钱，用上一些好药、贵重的药就行了。

所以出现心急的行为，治疗几天，症状稍缓解就要求出院，无法坚持系统地、按疗程进行治疗。

因此，极易产生复发，使病情加速发展。

3 心理护理措施针对病人产生的上述心理问题，我们采取了如下心理护理措施。

3.1 做好病情的告知工作，还给病人知情权。

能否缓解和消除上述病人的心理障碍，就必须把病人的病情详细地告知病人，让病人懂得该病发生的病因病理，预后转归，治疗的方式及方法等。

一方面让病人知道该病发病的长期性和难治性，另一方面又要让病人充分理解医生的治疗措施以及对该病有控制法和缓解法，积极配合医生的治疗。

3.2 应与病人建立良好的沟通关系，让病人把病情发展的整个过程中出现的一切临床表现，全部叙述出来，然后根据各个症状采取相应治疗措施。

不断地鼓励患者树立生活信心，树立唯物主义的生死观，配合治疗。

3.3 做好基础护理工作，使病人住院如在家，除了对检查治疗手段的细心操作外，要从生活、饮食方面尽量满足病人的一些基本要求，如饮食的口味、食物的品种，以及洗澡、上厕所、睡眠等，不应让患者感到有不方便的地方。

3.4 其它疗法，包括精神转移疗法:可给病人讲故事、讲笑话、看书报、把他的注意力转移到其它方面。

放松疗法:如气功疗法、呼吸肌锻炼疗法，让患者身心能处于一个舒展的状态。

3.5 适当使用抗精神症的药物，如焦虑者用丙咪嗪、阿米替林;抑郁者用多虑平或丙咪嗪;恐惧者用安定等。

此外，还可配合中药安神疗法。

4 结果（表略）5 讨论慢性阻塞性肺疾病，是一种慢性的难治性的疾病，由于脑部长期慢性缺氧，大脑皮质功能受到影响，病人的智力、记忆力均有下降，所以极易出现心理障碍。

有人认为，病人日常活动受限并非完全由肺功能受损所致，而主要是由于焦虑、抑郁等情绪的影响所致［5］。

因此在抗感染、抗过敏等治疗的基础上，对患者进行支持性心理护理，对改善COPD的临床症状有较大的帮助。

本研究观察了56例COPD患者出现的不同心理障碍，采取了相应的护理措施，取得较理想的效果，近期心理问题的缓解率达到了89%，这对配合药物疗法有较大的帮助。

心理护理是一门较高的科学，主要是在充分搜集和了解病人存在的心理问题后，运用较科学的心理护理措施，才能取得一定的效果。

然而，人的意识、思维是一个难以捉摸、难以确定的现象，掌握起来确实不容易。

因此，探讨出较佳的护理措施是目前临床护理学的重大课题，很值得护理同道们在临床上不断地进行探索COPD治疗进展（二）二、COPD 的治疗(一)减少危险因素戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内外空气污染，是预防COPD 发生和防止病情进展的重要措施。

戒烟是惟一最有效和最经济的降低COPD 危险因素和中止其进行性发展的措施。

现在已有几种有效的戒烟药物可以应用。

(二)稳定期的处理1．稳定期COPD 患者治疗(1)处理稳定期COPD 患者，应根据疾病严重程度采取相应的治疗措施。

(2)健康教育起一定作用，可提高COPD 患者处理疾病的能力，有助于战胜疾病并保持健康状态。

(3)现有治疗COPD 的药物均不能缓解肺功能的下降趋势，因而COPD的药物治疗主要是改善症状和减少并发症。

(4)支气管扩张剂是改善症状的主要措施，可按需给药或规则用药以预防和减轻症状。

(5)主要支气管扩张剂有：β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱及这些药物两种或多种联合制剂。

(6)规则吸人皮质激素治疗，仅适用于对糖皮质激素治疗有效的并有症状且经肺功能检查证实的COPD 患者；或FEVl<50％预计值，症状反复加重，且需抗生素和/或口服糖皮质激素治疗者。

(7)应避免长期应用全身激素治疗。

(8)长期氧疗(>15h／d)用于慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。

(9)所有病人均可在康复锻练中获益，可以改善运动耐力和呼吸困难及疲劳的症状。

2．COPD 阶梯治疗方法(1)轻度COPD(I 级)：按需给予患者短效支气管扩张剂。

(2)中度COPD：ⅡA级患者：应用一种或数种支气管扩张剂进行规则治疗及康复治疗，如果能显著地改善症状和肺功能可应用吸人糖皮质激素；ⅡB 级患者：应用一种或数种支气管扩张剂进行规则治疗及康复治疗，如果能显著地改善症状和肺功能或反复加重的患者，可应用吸人糖皮质激素。

(3)重症COPD(III 级)患者：规则应用一种或数种支气管扩张剂，对于能显著地改善症状和肺功能或反复加重的患者，可应用吸人糖皮质激素；治疗并发症；康复治疗；如有呼吸衰竭可长期氧疗；考虑外科治疗。

上述各级治疗均应避免危险因素，注射流感疫苗。

3．药物治疗药物治疗可用于预防和控制症状，减少急性加重的发作次数和严重程度，改善健康状态，提高运动耐力。

（1）支气管扩张剂此为缓解COPD 症状的主要措施。

与哮喘治疗相似，首选吸入的方法，可应用短效或长效β2 受体激动剂、抗胆碱能药物或茶碱类，联合应用以上作用机制不同的药物可提高疗效，降低不良反应。

抗胆碱能药的新品种噻托溴铵选择性作用于副交感神经M1、M3 受体，长效，每日吸入一次即可，能显著改善夜间症状和睡眠期氧合，改善肺内气体分布，降低急性发作次数，与沙美特罗或福莫特罗联用有明显协同作用。

（2）皮质激素目前对COPD 病人长期吸入皮质激素的量－效关系及安全性尚不清楚，正进行全球性多中心临床试验。

现有资料提示长期吸入皮质激素并不能阻止一秒钟用力呼气容积（FEV1）下降，故只适用于有症状且试验性吸入治疗后肺功能有改善或气道反应性增高的病人。

急性加重期可短期（10~15 天）全身应用皮质激素，长期服用除众所周知的副作用外，类固醇肌病可加重呼吸肌疲劳和肌萎缩。

（3）疫苗有证据表明流感病毒疫苗能降低COPD 病人的急性发作和病死率，可每年秋冬注射1~2 次。