肿瘤科护理体查要点教案

肿瘤科护理体查要点【操作流程】一.向患者自我介绍，解释检查目的二.全身一般状况检查体温、脉搏、呼吸、血压、性别、年龄、发育和体型、意识状态、面容表情、体位、步态三.头颈部检查1.观察头部外形的情况，触诊头颅。

看头颅的大小形态是否正常，头皮有无血肿，头发分布是否均匀，有无脱发等。

2.观察头面部皮肤有无出血点、紫癜或瘀斑3.观察眼睑有无水肿；巩膜颜色，将上、下眼睑外翻观察结膜有无充血或苍白。

4.观察双侧瞳孔大小、形状，观察瞳孔对光反射（直接对光/间接对光）。

5.观察鼻翼有无煽动，用手电筒照射外鼻道观察鼻腔有无分泌物，鼻粘膜有无充血或出血。

6.把耳廓向外上牵拉，用手电筒照射外耳道，观察外耳道有无分泌物，外耳道皮肤有无出血。

7.观察嘴唇颜色，嘱病人张口，用压舌板分别将两侧颊部、口腔上下部括开，在手电筒照射下观察有无溃疡、出血点、麻疹粘膜斑、白斑，观察口腔粘膜是否完整，牙龈有无充血或出血。

嘱患者下颌自然下垂，压舌板轻压舌前2/3处，让患者发出“啊”音，观察软腭, 扁桃体、悬雍垂,咽后壁和情况。

8.淋巴结触诊:耳前---耳后----枕部---颌下---颏下---颈后三角---颈前三角----锁骨上。

触诊方法：检查颈部淋巴结时，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。

检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈,用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐摸至锁骨后深部。

四.前胸部检查1.充分暴露胸部，观察皮肤有无出血点、紫癜或瘀斑。

2.用拇指按压胸骨是否有胸骨压痛。

五.上肢检查1.充分暴露上肢,观察皮肤有无出血点、紫癜、瘀斑或血肿。

2.用手指提捏起手背的皮肤观察皮肤的弹性。

3.触诊淋巴结: 腋窝（尖群---中央群---胸肌群---肩胛下群---外侧群）---滑车上触诊方法：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。

检查滑车上淋巴结时，检查者以左/右手扶托被检查者左/右前臂，也可以叫被检查者做耸肩的动作,以右/左手向滑车上由浅及深进行触诊。

4.观察甲床颜色，苍白或红润，看有无反甲。

5.观察肘关节皮肤有无受压性发红、有无破损溃烂。

六.腹部检查（采用深部触诊法）1．请患者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸。

2．肝脾触诊：1）单手法触诊肝脏：较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。

如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝右叶和左叶，如果有肝脏肿大需在平静呼吸时分别测量肿大的肝下缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。

2）双手法触诊肝脏：检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。

3．叩诊肝上界和肝下界：（1）叩诊肝上界:在右锁骨中线上肺区向下叩向腹部.当由清音转为浊音时,即为肝上界,此处相当于被肺遮盖的肝顶部,故又称为肝相对浊音界.再向下叩1~2肋间,则浊音变实音,此处的肝脏不再被肺所遮盖而贴近胸壁,称肝绝对浊音界(亦为肺下界).（2）叩诊肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。

因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。

（3）匀称体型者的正常肝脏（在右锁骨中线上）上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为肝上下径，约为9~11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。

矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。

（4）肝区叩击痛4．脾脏触诊双手法触诊脾脏：检查者左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9--11肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓活动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的脾尖，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到脾缘或肋缘为止。

在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手则容易触到。

七.下肢检查1.充分暴露下肢,观察皮肤有无出血点、紫癜、瘀斑或血肿。

2.触诊淋巴结: 腹股沟（上群---下群）---腘窝。

触诊方法：检查腹股沟淋巴结时，被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。

左右腹股沟对比检查。

3.按压踝关节附近和胫前部所在组织，确定有无凹陷性水肿存在。

4.足跟部皮肤有无受压性发红、有无破损溃烂。

八.背部检查1.充分暴露背部，观察皮肤有无出血点。

2.肩胛骨、骶尾部骨隆突处皮肤无受压性发红、有无破损溃烂。

九.其他部位检查依据患者主诉不适症状,可增加相应的检查部位。

【体查要求】1．应以患者为中心，要关心、体贴患者，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2．检查过程中，应注意保护病人的隐私，做好检查环境的遮挡；另外做好消毒隔离措施，避免交叉感染。

3．护士应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

4．护士应站在病人右侧。

检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。

检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。

5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。

6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。

通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。

根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。

8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。

9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。

【肿瘤专科体查要点提示】1.浅表淋巴结应用滑动触诊法进行检查。

为了避免遗漏，应按一定顺序检查，其顺序为：耳前、耳后、枕后、颈前三角、颈后三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。

发现淋巴结肿大时，应注意肿大淋巴结部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。

【知识点解析】一、正常表浅淋巴结分布1.正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.2～o.5cm，质地柔软，表面光滑。

无压痛、可滑动，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。

2.表浅淋巴结的部位（1）耳前淋巴结：位于耳屏前方。

（2）耳后淋巴结：位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。

（3）枕后淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。

（4）颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。

（5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。

（6）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。

（7）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。

（8）锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。

（图3-2-8）（9）腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群：1）外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。

2）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。

3）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。

4）中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。

5）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。

（10）滑车上淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方3～4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的问沟内。

（11）腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群：①上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。

②下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。

（12）胭窝淋巴结：位于小隐静脉和胭静脉的汇合处。

二、恶性肿瘤淋巴结转移特点恶性肿瘤所致肿大的淋巴结，质地坚硬，或有橡皮样感，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不容易推动，一般无压痛。

胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处为胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结为virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。

【肿瘤科体查重点—癌痛评估要点】癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。

癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

（一）常规评估原则。

癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。

对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。

疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。

（二）量化评估原则。

癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。

量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。

量化评估应当在患者入院后8小时内完成。

癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。

1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。

将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。

交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。

按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

图1. 疼痛程度数字评估量表2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。