胸壁胸膜疾病

胸壁胸膜疾病=>先天性胸壁畸形凹陷畸形，凸出畸形，肋骨畸形，胸骨畸形=>Treitz病(非特异性肋软骨炎)好发于2-4肋，可为双侧；局部肋软骨肿大凸起，有压痛；疼痛于呼吸、咳嗽、上肢活动时加剧；诊断：需排除肋软骨病变（TB myelitis），胸内病变处理：对症治疗（止痛/局部封闭）=>胸壁结核胸壁软组织、肋骨、胸骨的TB病变，多发于腋后线前方的3-7肋冷脓肿可沿肋骨流注至脊柱旁，侧胸壁，上腹壁表现：TB中毒症状＋胸壁冷脓肿±窦道形成；LAB：肉芽活检，脓液穿刺处理：全身治疗为主，TB病情稳定后再行病灶清除术（术后抗TB 治疗0.5-1yr）未合并细菌感染的冷脓肿禁忌切开=>胸壁肿瘤不包括皮下皮肤乳腺肿瘤；转移CA多至肋骨=>脓胸1. 病因：病原菌多为金葡&G-, TB&真菌少见；可由肺部脓肿、外伤、直接播散、血行扩散；多为混合性感染2. 病理：分为渗出期(I)，纤维化脓期(II)，机化期(III)急性期：渗出期＋纤维化脓期，清除脓肿可复张慢性期：机化期3. 急性脓胸继发于肺部炎症者最常见表现：全身症状＋胸腔积液；PE：胸腔积液表现；CXR：Ellis线，阴影，可有气液平(气管瘘)BUS定位＋穿刺可确诊治疗：支持治疗（高蛋白，高维生素）ABx治疗排脓治疗（①胸腔穿刺：适用于渗出期；如为腐败性脓胸，穿刺后即行闭式引流；②闭式引流：穿刺后无好转，脓液积稠不易抽出，腐败性脓胸，脓气胸③早期脓胸扩清术：闭式引流无好转，多房性脓胸）4. 慢性脓胸超过3月即为慢性；多由于引流，ABx使用不当造成表现：慢性消耗＋中毒症状；PE：胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，纵隔偏向患侧治疗：⑴营养支持;⑵闭式引流（脓腔<10ml，拔管）;⑶胸腔开放引流，已有闭式引流者，脓腔大，脓液粘稠，闭式引流通畅差，胸腔粘连，纵隔固定，改为胸腔插管开放引流;⑷手术（①胸膜纤维板剥除，胸内病变复张好；②胸廓成形术，肺内病变，有活动TB灶，支气管胸膜瘘；③胸膜肺切除术，慢性脓胸伴肺内广泛病变）=>胸膜肿瘤◎转移瘤约占95%，常见的有肺癌，乳腺癌，胃癌，胰腺癌，妇科恶性肿瘤◎原发性少见，以局限性胸膜纤维瘤&恶性间皮瘤多见1. 胸膜纤维瘤来源于胸膜间皮下间隙的间叶细胞，而不是间皮细胞◎良性纤维瘤：多发于脏层胸膜，少数来自壁层胸膜；多数有蒂长入胸膜腔，与接触石棉无关；孤立的纤维瘤多无症状，为CXR发现；30%-40%有胸痛、咳嗽、呼吸困难等，无感染指征的发热占25%；伴肿瘤综合征 肥大脊关节炎&低血糖；切除肿瘤后恢复正常影像：CT/CXR有蒂分叶状肿物，位于肺周边或叶间胸膜投影处诊断：V ATS，胸腔镜，开胸手术行胸膜活检手术治疗：局部切除－广泛切除－肺切除◎恶性纤维瘤：低血糖比良性多见，很少发生肥大脊关节病2. 弥漫型恶性胸膜间皮瘤老年发病，男性多见；与接触石棉相关，但潜伏期20－40yr不等病理：沿胸膜表面生长，可发于壁层、脏层、纵隔胸膜；多直接侵及肺间质，形成结节肿块；多转移至肺门、纵隔淋巴结；组织学分型：上皮型、内瘤样型（纤维型）、混合型；上皮型最多见表现：胸部症状；杵状指，肥大性关节炎；胸腔积液（粘稠性）CT/CXR 可发现；活检诊断分期：Butchant 分期：I －局限在同侧胸膜&肺II －侵及胸壁或纵隔脏器、胸内淋巴结III －穿透膈肌侵及腹腔，对侧胸腹，胸外淋巴结转移IV －远处血行转移治疗：目前治疗均为姑息性治疗；I 期情况好者，可行胸膜切除术/胸膜外全肺切除术（整理：钱苏宁）§食管疾病=>概述解剖上方自咽食管括约肌，下方止胃食管交接部；全长约25-30cm ，中切牙距食管入口约15cm三个狭窄：开口处梨状隐窝，左主支气管跨过，膈食管裂孔处（异物停留，化学品腐蚀）4段：)(8//84623病变以其中心归段贲门下胸段中胸段上胸段颈段起始部cmcm T cm T cm 全层厚4mm,肌层上端5%全为骨骼肌，远端50-60%全为平滑肌(平滑肌瘤多见下段)；无真正外膜血供：上－甲状腺下动脉；中－（支气管动脉：主动脉弓上，食管固有动脉－主动脉弓下）；下－膈动脉；分段性血供，吻合困难淋巴：纵行淋巴管，横行淋巴结（跳跃性转移的基础）颈/上胸部→颈淋巴结；胸段→气管旁、胸膜淋巴结；下段→腹腔淋巴结（贲门）括约肌：食管上括约肌→环咽肌，静息压力35mmHg食管末端括约肌→功能性括约肌，静息压力13-30mmHg 食管疾病无论性质/功能，吞咽困难是最突出的症状=>贲门失迟缓症最常见的食管功能疾病achalasia1. 病因：食管肌层内Auerbach神经节细胞变性、减少、缺乏以及副交感节分布缺陷与该病有关；导致食管末端括约肌不能松弛(2-5cm狭窄区域)，食物潴留致食管扩张、伸长，并发食管炎及溃疡，可有2%-5%的恶变率2. 表现：多发于青壮年，女性多见，慢性病程吞咽困难（时轻时重，与精神因素及进食生冷食物有关）；呕吐（多于进食20-30min内发生，呕吐内容物可为前一餐或隔夜食物）；误吸（吸入性肺炎/肺脓肿/支扩）；营养不良；胸骨后不适/疼痛吞钡：食管扩张，蠕动减弱，末端鸟嘴样狭窄，但粘膜光滑Henderson分级：I－食管直径<4cm；II－直径4-6cm；III－直径>6cm 3. 治疗：药物（解痉镇静药，对轻度可有效）；机械扩张（有可能造成出血、穿孔）；肉毒杆菌素注射，75%-90%有效，1.5年手术治疗：Heller术（贲门肌层切开术）－[纵行切开，头端超过狭窄区，胃端不超过1cm，一般6-7cm；切开肌层完全，使粘膜膨出超过周径的1/2；远期并发症为GERD，所以可附加胃底折叠手术抗反流]=>损伤后食管狭窄1. 病因：可由食管外伤、医源性损伤、放疗引起；一般伤及肌层才有瘢痕狭窄；最常见的是化学性腐蚀伤：碱性腐蚀食管损伤严重→皂化、蛋白溶解、组织脱水、溶解放热酸性腐蚀损伤较轻，胃损坏严重→蛋白凝固坏死2. 表现：吞咽困难（伤后10天左右，随炎症、水肿好转减轻；但随瘢痕增生收缩；伤后3w后，又出现渐加重的吞咽困难；伤后6mon，狭窄不再加重）腐蚀伤分度：I度－伤及粘膜及粘膜下层；粘膜充血、水肿及轻度上皮脱落II度－损伤侵及肌层，食管蠕动差，大多形成瘢痕狭窄III度－累及全层及周围坏死，可引起穿孔造成纵隔炎3. 治疗：急诊→补液、镇痛、镇静，少量开水或牛奶；喉头水肿切开气管；不用酸碱中和；下胃管食管狭窄的预防→药物（激素＋ABx）；食管扩张（伤后10天始，1周1次→1月1次→不再回缩）手术治疗：腐蚀伤应于伤后6月病变稳定后手术局限狭窄可成形；广泛狭窄行食管重建（结肠代食管术、食管吻合术）=>食管癌河南林县1. 病因：亚硝胺及真菌；营养不良及微量元素缺乏（VitC）；进食过热、粗糙食物；Barret食管2. 病理：◎组织分型：95%为鳞癌，腺癌少见，极少有未分化的小细胞癌◎分段：中段最多，其次为下、上胸段◎大体分型：早期→隐伏/糜烂/斑块/乳头/隆起，局限于粘膜下层以上，且无淋巴结转移中晚期→①髓质型：最常见，侵及全层，向腔内外生长，中重度梗阻占长度较长②蕈伞型：向腔内突出，梗阻较轻③溃疡型：梗阻较轻④缩窄型：梗阻最早最重，环形或短管型狭窄⑤腔内型；◎扩散：壁内扩散→食管粘膜下层有丰富的淋巴管（纵行》横行），扩除缘应距肿瘤5cm以上直接扩散→淋巴转移最主要，上段至颈部淋巴结，中下段至气管旁、贲门、胃左淋巴结；血行转移少见；各段均可上下转移3. 表现：早期症状不明显，哽噎、异物、停滞感中晚期主要为进行性吞咽困难（干食→半流食→流食）侵表现：持续胸背痛，刺激性干咳（食管气管瘘←钡餐），声音嘶哑，呕血4. 诊断：有吞咽困难者（>40y），应多次复查筛查依靠细胞学拉网，但有症状后不选择确诊：上消钡餐：局限粘膜破坏（早期）：充缺/龛影（中晚期）内镜＋活检：早期病变可结合染色（lugol碘液，甲苯胺兰＋）；EUS&CT评估分期注意：食管CA（尤其贲门附近）可与胃CA并发，应充分检查至十二指肠；分期：0期Tis T1 不超过粘膜下层Tim：局限于粘膜？I 期T1N0M0 T2 侵及肌层长度>5cm;产生阻塞或侵及全周II A T2-3N0M0 IIB T1-2N1M0 T3 侵及外膜III T3N1M0 T4NxM0 T4 侵及邻近结构IV TxNxM1区域node，颈疫CA→颈部（包括锁上）node；胸段CA→纵膈及胃周（不包括腹腔动脉周围）鉴别：GERD，贲门失迟缓门脉高压食管静脉曲张食管瘢痕狭窄、良性肿瘤、憩室5、治疗：内镜下粘膜切除适用于T1m期未浸润粘膜下层者；食管切除适应症：（0，Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ中T3 M M0）全身良好，耐受手术；无远处转移及局部外侵的表现；禁忌症：不耐受手术；有远处转移及局部外侵的表现切除可能性：病变分期；髓质蕈伞>缩窄&溃疡；下>中>上段；CT周围软组织影，食管轴变化；非开胸：食管剥脱术（下咽）(颈段)/经裂孔食管剥脱术/钝性分离切除术/ 颈胸骨部分劈开切口，适用于无明显外侵的病变，不能行纵膈清扫（弓下的上胸段CA）开胸手术：隆突以下，近贲门处隆突以下/弓后病变：右后外侧开胸切除范围:切缘距肿瘤5～7cm（且贲门应附加切及6～8cm胃切除）加三野清扫？二野指颈部＋贲门&胃小弯node清扫；吻合方式：部位：颈部（最多见）弓上（中段CA多用，距门齿22cm以内）弓下（下段CA距门齿27cm以内）替代物：胃、结肠、空肠（长度不够长，多用于弓下吻合）Rowx－en－Y吻合术？胃最常用姑息手术：胃/空肠造口术；食管腔内支架；分流术※手术并发症；◎肺部并发症最多见（胃胀气压迫肺造成不张实变）肺水肿；◎吻合口并发症：√出血术后近期，因吻合口血管破裂致；引流充分√吻合口瘘（CXR，碘油造影/口服美兰）术后7天左右；颈部瘘口引流可愈合；胸段瘘后果严重，应充分引流禁食＋ABX＋早期试行修补√吻合口狭窄：吻合口溃疡（胃返流）◎消化道功能障碍：胃排空障碍（保守，1wk左右恢复）腹泻肠梗阻（与食管裂孔处理有关，→太大则膈疝（容一指即可））◎乳糜胸：胸导管走行（L1乳糜池－主动脉孔－T4跨至左边）弓下吻合不易伤及，弓上吻合易伤及；主要表现为术后3天引流>600ml/day,进食后为乳糜；与大量淋巴管损伤〔引流<300ml/day,可自愈〕鉴别；处理：禁食，中分脂肪乳肠内营养保持1wk→50％葡糖× 3 （或香烯乳剂×3+lido）→手术结扎（右侧肺上）◎感染大出血，膈疝，神经损伤；综合治疗：放疗:中晚期CA不可切除；低分化鳞CA有效，腺CA效差化疗:Pt(顺铂)为主；联合治疗：放化疗同时进行＋手术治疗；＝>食管良性肿瘤腔内型：乳头状瘤〔下段多见，有恶变倾向〕息肉，均应手术治疗粘膜下型:上管瘤，颗粒细胞瘤（正常粘膜下质硬的白色区域）壁间型：平滑肌瘤（中下段多见，最常见的良性肿瘤；主要向腔外生长；钡餐半月形阴影）＝>食管憩室分为内压性（咽食管憩室、隔上憩室），牵引性～（食管中段～）1)咽食管憩室－Zenker憩室:发生于咽、食管连接处后壁（Kilian三角咽下缩肌于环咽肌之间薄弱三角）老年多见，左侧比右侧多见？；表现为咽部不适，吞咽困难。