经皮肾镜碎石取石术
控制手术时间
术前术后控制感染
稍大通道，负压
PCNL并发症有不同于开放手术的一些特点，出血及感染发热最常见， 严重并发症发生几率尽管较少但呈多样性，要充分各并发症的特点， 做好充分的术前准备，术中规范操作，手术技巧熟练，术后及时发现 处理，才能有效防止PCNL并发症的发生和发展，使之达到名副其实的 “微创”。
水电解质平衡紊乱
液体外渗和吸收是PCNL的一个特点。 灌注压力过高、引流不畅和集合系统穿孔或撕裂等，可导致液体外渗
到腹膜后、腹腔、胸腔，造成腹膜后积液、腹腔积液、胸腔积液。
腹膜后及腹腔积液可引起麻痹性肠梗阻和假性腹膜炎。 灌注液的大量吸收可引起循环过负荷、低钠血症、代谢性酸中毒，类
危险因素
1、术前尿培养阳性 2、肾功能不全 3、手术时间过长或灌注压力过大 4、集合系统内压力过高（有研究显示：当肾盂内压超过30mmHg、持
续时间>10min，患者发热率、疼痛指数均高于低压冲洗者）
预防措施
1、增大操作通道 2、保持术中水流出通畅、降低肾盂内压 3、对鹿角形结石及存在尿路感染的患者术前应用 抗生素 4、缩短手术时间 5、EMS等负压设备 6、术后及时、足量、有效、选择性抗生素
手术方法
麻醉方式：全麻/椎管麻醉 手术体位 （1）截石位： （2）俯卧位：
并发症
出血 感染 水电解质平衡紊乱 其他
出血
影响因素：结石负荷、通道数目、扩张方式、患者体质 明显出血<8%，输血率5-18% 分类：术中出血，术后出血，迟发性出血
术中出血
穿刺出血：肋间血管、段血管、叶间血管 碎石出血：集合系统损伤，盏颈撕裂 扩张出血：扩张器过深
EMS超声碎石的优点
碎石的同时清除结石颗粒，缩短手术时间。 碎石过程中开启负压吸引，结石不易位移，不
产热，无热损伤。 避免了碎石过程中肾盂内压力升高，使其压力
下降至负压状态，有利于避免碎石过程中毒素 和致热原的吸收，降低了发热、菌血症、脓毒 血症的发生，减少液体外渗及其导致肾周感染 等并发症。 提高了对感染性结石及结石合并感染治疗的安 全性。
已经出现液体外渗患者，密切监测血电解质，限制入液量，适当应用 利尿剂（甘露醇和速尿）；
应用抗生素可以预防尿外渗继发感染。
其它
结石残留 通道丢失 建立过程中丢失 碎石过程中丢失 通道丢失后应尽快寻原道找回，留置安全导丝有利于找回丢失的通道，
如不能尽快找回，应放弃手术，经原皮肤切口在肾周留置引流管。
术中出血的预防
穿刺点肾盏穹窿部进针 扩张过程“宁浅勿深” 操作时镜身摆动角度不易过大 通道不易过多 术前排除凝血功能及血液系统障碍
术中出血的处理
电凝止血，无效→停止手术，夹闭肾造瘘管，改二期手术 造瘘管压迫不理想，血管造影→超选择性动脉栓塞，必要时肾切除术
术后出血
原因：导管刺激、结石残留、继发感染
经皮肾镜碎石取石术历史
1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾 积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成 功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结 石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂 输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应 用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的 普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识 到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺 微造瘘技术，出现了更有效的激光、超声碎石 方法，经皮肾镜技术又得到新发展。 我院2008年率先在省内及垦区开展此项技术，目前完成精品肾镜手术500多例，基本上 已经淘汰了开放手术取石术。
1.5mm ×596mm超声探针
3.3mm ×403mm超声探针
吸附调控泵能提供恒定的负压
在PCNL手术中，精确的负压吸引至关重要，调控泵可以精确的调节负 压，确保手术过程中始终拥有恒定的吸附。
保持视野清晰 保证在碎石过程中把结石碎片清理干净
讨论
虽然PCNL有很多优点，但是由于手术需要、操作失误和 患者自身因素，术后容易发生并发症。提示临床应当提前 做好预防措施“防范于未然”而并非发生再处理。
邻近脏器损伤
肺脏 发生率2.3-3.1%，12肋上穿刺10%。B超引导穿刺或呼气末穿刺可减少 发生 处理：停止手术，明显血、气胸放置胸腔闭式引流
结肠 发生率0.2-0.8%，马蹄肾和高龄是结肠损伤两个高危因素，腹膜后脂 肪缺乏及有腹部手术史也是易发因素
肝脏和脾脏 罕见，个案报道。术前认真阅片，术中穿刺B超仔细观察。
似于TUR综合征，可造成致命威胁。
液体吸收也可能与非感染发热有关
预防措施
穿刺通道应通过肾实质，穿肾盏, 避免直接穿刺肾盂；
保持皮肾通道畅通，对于结石较大、预计手术时间较长的患者，应采 用合适的碎石设备并适当扩大皮肾通道，以减少手术时间和减低肾盂 内压过高增加的可能；
如果不进行腔内电切、电凝操作，灌注液使用静脉用生理盐水，避免 使用蒸馏水而导致水电解质失衡。
PCNL的安全性体会
1.降低血管损伤的体会
精确定位，穹隆部，肾盏长轴 通道扩张旋转进入，宁浅勿深 操作轻柔 合适大小通道来自2.降低邻近脏器损伤体会
术前仔细阅片 超声引导下穿刺 X线监视下放置导丝、扩张通道 复杂病例CT检查，联合X光与超声
术前评估
3、降低感染体会
处理：绝对卧床，夹闭肾造瘘管，抗炎止血，输新鲜血浆、凝血酶原 复合物等。对膀胱血块形成者，行生理盐水膀胱持续冲洗，或膀胱镜 下血块清除。保守治疗无效时应及时行肾动脉栓塞术。
感染
这是可能导致最为严重后果的并发症，在临床上，有不少医师在经历 了感染带来的严重并发症后认为严重感染导致的尿源性败血症比出血及 损伤更可怕。
适应症
肾结石和输尿管上段结石的主要治疗方法 ①≥2.5cm的肾结石，尤其是铸型结石 ②体外震波碎石失败的肾结石 ③各种复发性肾结石；合并有肾盂输尿管连接部狭
窄的肾结石； ④输尿管上段结石
禁忌症
①全身出血性疾病 ②急性感染 ③严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者 ④高位肾伴有肝大或脾大 ⑤缺血性心脏疾患
经皮肾镜碎石取石术
3.3mm ×403mm超声探针
吸附调控泵能提供恒定的负压
在PCNL手术中，精确的负压吸引至关重要，调控泵可以精确的调节负 压，确保手术过程中始终拥有恒定的吸附。
保持视野清晰 保证在碎石过程中把结石碎片清理干净
讨论
虽然PCNL有很多优点，但是由于手术需要、操作失误和 患者自身因素，术后容易发生并发症。提示临床应当提前 做好预防措施“防范于未然”而并非发生再处理。
经皮肾镜碎石取石术历史
1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾 积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成 功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结 石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂 输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应 用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的 普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识 到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺 微造瘘技术，出现了更有效的激光、超声碎石 方法，经皮肾镜技术又得到新发展。 我院2008年率先在省内及垦区开展此项技术，目前完成精品肾镜手术500多例，基本上 已经淘汰了开放手术取石术。
处理：绝对卧床，夹闭肾造瘘管，抗炎止血，输新鲜血浆、凝血酶原 复合物等。对膀胱血块形成者，行生理盐水膀胱持续冲洗，或膀胱镜 下血块清除。保守治疗无效时应及时行肾动脉栓塞术。
感染
这是可能导致最为严重后果的并发症，在临床上，有不少医师在经历 了感染带来的严重并发症后认为严重感染导致的尿源性败血症比出血及 损伤更可怕。
水电解质平衡紊乱
液体外渗和吸收是PCNL的一个特点。 灌注压力过高、引流不畅和集合系统穿孔或撕裂等，可导致液体外渗
到腹膜后、腹腔、胸腔，造成腹膜后积液、腹腔积液、胸腔积液。
椎旁阻滞麻醉下经皮肾镜碎石术
PVB---慢性疼痛治疗
• 带状疱疹 • 乳腺切除术后疼痛 • 开胸术后慢性疼痛 • 慢性腹痛、慢性腹股沟疼痛 • 血管功能不全 • 神经分离阻滞
PVB禁忌症
• 同其它外周神经阻滞禁忌症
• 穿刺部位感染； • 未确定的神经病变； • 重大凝血疾病
• 脊髓注射； • 大量局麻药向硬膜外腔扩散 • 局麻药中毒 • 穿破血管3.8% • 低血压4.6% • 胸膜损伤1.1% • 气胸0.5% • PVB穿刺失败率6-10%
• 1950s-1960s 文献报道几乎消失 • 1970s，阻力消失法引入后，再度流行 • B超引用于椎旁阻滞后，此技术得以广泛开 展
椎旁间隙解剖位置
PCNL术中疼痛来源？
• 如何通过PVB控制PCNL术中疼痛？
PCNL术中疼痛
内脏痛（visceral pain）
躯体痛（somatic pain）
椎旁阻滞PCNL实例之三
PVB---麻醉方法选择
• 乳腺癌手术 • 乳腺整形 • 疝修补术 • 腹壁手术 • 动脉瘤腔内手术 • 髂骨取骨术 • 肩部手术
PVB—镇痛方法选择
• 腹腔镜手术 • 开腹胆囊切除术 • 开腹肾、阑尾切除术 • 开胸手术、胸腔镜手术 • 微创心脏手术 • 开胸心脏手术
势
B VS椎管内麻醉：单侧阻滞，循环更稳定，保留下肢肌力
几种椎旁阻滞入路
PVB盲法穿刺
棘突旁开2.5cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进 针1cm， 注药 （Journal of Clinical Anesthesia,2008）
棘突旁开3 cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针 2cm， 注药 (World J. Surg, 2003)
能不能采用其他方法来做麻醉？
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术是一种治疗泌尿系统结石的微创手术，操作步骤如下：
1. 患者取侧卧位，麻醉后将肾盂镜插入尿道，穿过膀胱进入输尿管。
2. 将肾镜引入肾脏内，观察肾脏内情况，寻找结石位置。
3. 使用激光进行碎石，将结石碎成小颗粒。
4. 使用夹取器将碎石取出，当结石太大无法夹取时，需要使用气囊扩张肾脏腔，使结石变得容易取出。
5. 碎石和取石过程中，需要冲洗肾脏，清除碎石和血块等物质。
6. 取石完毕后，将肾镜取出尿道，结束手术。
经皮肾镜碎石取石术是一种高效、低创伤的手术方式，可以有效治疗泌尿系统结石，但手术前需要患者进行必要的检查和评估，以确保手术的安全和有效。
- 1 -。
经皮肾镜碎石取石术 手术流程
经皮肾镜碎石取石术手术流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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经皮肾镜碎石取石术后护理查房
Ø 3、教会患者深呼吸及有效咳嗽方法，通知其目标及意义，预防 术后发生肺部感染。
Ø 4、向患者及家眷讲解术后饮食、放置各种引流管目标及注意事 项。
经皮肾镜碎石取石术后护理查房
第27页
预期目标、护理办法
5、有感染危险；与留置导尿、伤口引流不畅相关 预期目标：患者出院前体温正常，未发生感染 护理办法： Ø 1、严格执行无菌操作。 Ø 2、保持切口敷料清洁干燥,及时更换渗湿敷料。 Ø 3、亲密观察与感染相关早期征象。 Ø 4、亲密观察尿颜色及量。
经皮肾镜碎石取石术 护理查房
经皮肾镜碎石取石术后护理查房
泌尿外科 .8：
第1页
查房目
➢ 一、了解经皮肾镜相关知识，肾结石发生病因、 临床表现、发生部位等。
➢ 二、熟悉PCNL适应症及禁忌症 ➢ 三、掌握PCNL术后观察关键点及护理办法 ➢ 四、掌握PCNL并发症及护理 ➢ 五、PCNL出院指导
经皮肾镜碎石取石术后护理查房
Ø 3、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性进行心理抚慰。 Ø 4、向患者介绍疾病发生、发展，预后。
经皮肾镜碎石取石术后护理查房
第26页
预期目标、护理办法
3、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识相关 预期目标：患者了解并掌握疾病及手术相关知识 护理办法：
Ø 1、向患者及家眷讲解疾病相关知识。让患者了解本病发生、发 展过程，教育患者多饮水能够增加尿量、排尿次数，到达冲洗尿 道作用。
经2皮0肾2镜4碎/4石/取1石5术后护理查房
第24页
预期目标、护理办法
1、疼痛：与疾病、手术创伤相关 预期目标：患者疼痛缓解或减轻 护理办法： Ø 1、为患者提供舒适休息环境。 Ø 2、心理抚慰,耐心听取患者主诉，必要时遵医嘱予止痛剂。 Ø 3、病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者 用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引发疼痛。
经皮肾镜碎石取石术护理
经皮肾镜碎石取石术护理【观察要点】1、观察手术穿刺部位皮肤（腋后线12肋下）皮肤有无红肿、破溃等皮肤病。
2、观察伤口周围敷料有无渗血、渗液。
3、观察引流管是否通畅，引流液的性质、颜色和量。
【护理措施】术前护理1、按泌尿外科手术前一般护理常规护理。
2、术前皮肤准备时若发现手术穿刺部位皮肤（腋后线12肋下）病变及时通知医生。
备皮范围：上起乳头水平，下至耻骨联合，前后均过正中线，并剃除阴毛。
3、术前教患者练习卧手术体位：俯卧位，腰腹部垫高。
告知患者此体位在术中可能引起胸腹部不适、恶心、呕吐或血压变化。
4、指导患者练习屏住呼吸，防止在肾穿刺过程中随着呼吸运动而影响穿刺的准确性。
术后护理1、按泌尿外科手术后一般护理常规护理。
2、肾造瘘管周围敷料如有渗血、渗尿应及时通知医生并更换敷料。
3、将肾造瘘管妥善固定防止滑脱、受压、弯曲，保持引流管通畅。
遵医嘱术后夹管2小时后开放。
引流液的颜色一般为澄清或淡红色，如有鲜红色血性液应及时与医生联系。
观察术后肾功能情况，遵医嘱记录24小时引流量及尿量。
4、放置支架管患者避免剧烈活动，防止身体过度弯曲。
5、注意收集尿液中排出的碎石，及时送检做结石成分分析。
【健康教育】1、鼓励患者多饮水，每日尿量达到1500ml以上。
2、尿路结石治愈后3—6个月，必须例行泌尿系统B超检查或腹部X光平片检查。
3、指导患者收集结石并做结石成分分析，确定结石类型，以便进一步治疗，预防结石复发。
结石收集的方法是：每次小便排入痰盂内，待尿液沉淀后将沉底的结石颗粒或粉末取出，用水泡洗干净，晾干后，放入容器内送检。
根据结石成分分析结果指导饮食。
具体方案如下：草酸钙结石：少食菠菜、甜萝卜、茶、巧克力、各种干果（松子、核桃、栗子、花生等）、草莓、大黄、麦麸。
尿酸结石：少食动物内脏和酒类。
限食肉、鱼类，每日不超过100克。
少食花菜、蘑菇。
磷酸镁铵和碳酸钙混合结石：控制尿路感染。
服用食醋，酸化尿液。
磷酸钙结石：少食南瓜子、咖啡、浓茶。
经皮肾镜碎石取石术并发症与护理
经皮肾镜碎石取石术并发症与护理
经皮肾镜碎石取石术是一种常见的肾结石治疗方法，但随着手术技术的不断提高，术
后并发症也有所增加。
因此，护理工作者应该了解术后并发症及其防护，为患者提供细致
全面的护理。
1. 出血：手术过程中可能会切割肾脂肪层或损伤肾盂壁，造成术后出血。
护理应密
切观察尿液颜色，如发现尿液呈红色或过多的血块，应及时告知医生，采取积极措施处
理。
2. 感染：术后易因创口感染或膀胱反流导致泌尿系感染。
护理应加强手术部位与导
尿管口卫生，保持导尿管通畅，尽早拔管，避免长时间留置导尿管。
3. 腹膜炎：极少数患者可能会感染腹膜，出现腹膜炎。
护理应注意患者的腹部压痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，及时呼叫医生处理。
4. 尿道狭窄：术后易造成尿道狭窄，导致尿流量减少、尿液反流等症状。
护理应通
知患者及家属关注这些症状，如有异常应及时就医。
5. 血凝块：术后患者易出现下肢深静脉血栓形成，严重者可能会导致肺栓塞。
护理
应鼓励患者早期下床活动，减少长时间卧床，防止发生血栓。
护理工作者应在术后严格按照医嘱进行护理，如注射抗生素、补液等治疗方案，定期
检查伤口愈合情况，及时进行并发症干预。
同时，对患者进行积极心理疏导、营养指导等
综合护理，帮助其尽快康复。
经皮肾镜碎石术
经皮肾镜术于1941年首次应用于临床。
80年代引进我国，早期发展较慢，近10年来随着技术的成熟，仪器的先进，发展普及较快。已逐渐成为治疗复杂性肾结石的主要方法。
经皮肾镜碎石取石术介绍
优点：损伤小：切口小，出血少，手术效果肯定，术后并发症少，恢复快。
缺点：器械较贵，技术精细，经验要求高，手术时间较长，改开放可能。
四、随访
出院后一周内，责任护士给予电话 回访。
一年复查KUB。
出院指导
Thanks
3月18日在全麻醉下行经皮肾镜碎石术。安返病房神志清楚，带回尿管一个在位通畅，色呈淡血性，左肾造瘘管一个外露23CM在位通畅，色呈淡血性。遵医嘱予供氧 心电监护 抗炎补液等营养对症治疗。
01
心理护理：根据病人具体情况，做耐心的心理疏导，以消除其恐惧焦虑绝望的心理。
饮食指导：嘱病人进食高蛋白 易消化 营养丰富的食品，改善营养状况，多饮水以稀释尿液。
01
02
优点与缺点
1
所以需要开放是手术干预的肾结石：鹿角型结石、>2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外无效。
2
输尿管上的L4以上：其他方法治疗失败。
3
特殊类型的肾结石：小儿、肥胖、合并输尿管狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾等
适应证
术中体位
01
姓名：陶彩凤
02
性别：女
03
年龄：42岁
04
诊断：左肾结石
病史简介
1
患者在无明显诱因下出现左侧腰部胀痛不适，当时无外伤发热等患者于外院行B超提示左侧肾盂输尿管连接部结石，长径约13mm*8mm左肾分离19mm，左肾多发结石，为行进步治疗3月11日由门诊收入院。
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术是一种针对肾结石的微创手术，操作步骤如下：
1.麻醉及体位：患者侧卧位或腹卧位，局部麻醉或全身麻醉。
2.穿刺：在肾区进行局部清洁，使用超声或X射线引导，将针头穿入肾脏，造成肾脏的空气或液体。
3.穿刺通路扩张：在穿刺通路处，放置扩张管或扩张球囊，扩张手术通路。
4.放置肾镜：通过扩张通路，将肾镜伸入肾脏。
5.碎石：通过肾镜向肾结石处送入超声、激光或冲击波等装置，进行碎石操作。
6.取出碎石和残石：使用吸管或夹子，将碎石和残石从肾脏内取出。
7.结束手术：将扩张管或扩张球囊取出，并进行止血及缝合。
整个经皮肾镜碎石取石术的操作时间大约在30-90分钟之间，手术风险较低，恢复时间也较短，患者可以快速恢复正常生活。
经皮肾镜碎石取石术的配合方式
建立通道
在超声或X光定位下，医生通过皮肤穿刺 进入肾脏，建立取石通道。
取出结石
利用取石钳或吸石装置将击碎的结石取出 。
置入肾镜和碎石设备
将肾镜通过通道置入肾脏，并利用碎石设 备将结石击碎。
CHAPTER 02
手术前的配合方式
的身体评估，了 解患者的病情、病史、用药情况 等，以便制定合适的手术方案。
术前宣教
向患者及家属介绍手术的必要性、 手术过程、注意事项等，消除患者 的紧张情绪，提高手术的依从性。
术前准备
指导患者进行术前准备，如禁食、 禁水、备皮等，确保手术顺利进行 。
医护人员准备
医护人员应具备丰富的专业知识和技能，熟悉手术操作流程，能够应对术中可能出 现的各种情况。
医护人员应具备良好的沟通能力和服务意识，能够与患者及家属进行有效的沟通， 解答患者及家属的疑问，缓解患者的紧张情绪。
医护人员应严格遵守无菌操作规程，确保手术过程中的无菌环境。
手术器械和物品准备
根据手术需要，准备相应的手 术器械和物品，如经皮肾镜、 碎石器、取石钳等。
对手术器械和物品进行严格的 消毒灭菌，确保无菌状态。
对手术器械和物品进行合理的 摆放，方便手术操作。
CHAPTER 03
手术中的配合方式
医护人员操作配合
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，遵医嘱 给予适当的镇痛药物，缓解术
后疼痛。
饮食指导
根据患者的恢复情况，指导患 者逐渐恢复饮食，从流质、半
流质到正常饮食过渡。
活动与休息
指导患者适当休息，逐渐增加 活动量，促进术后恢复。
并发症的预防和处理
出血
密切观察患者尿液的颜 色和量，发现出血征象