麻醉与牙齿损伤

麻醉与牙齿损伤
气管插管操作与牙齿损伤有着密切的关系，麻醉科医师必须对牙齿损伤的预防与处理予以重视。

术前充分了解病人的牙齿病变，做好必要的治疗与准备，可减免牙齿损伤的发生。

回顾历史，在四十年代Magill提出盲探(经鼻)气管内插管可减免牙齿损伤；1943年Macintosh发现使用直型喉镜片容易损伤上颚门齿，提出应用弯型喉镜片可减少牙齿损伤，至今仍然被广泛采用。

此后，为降低牙齿损伤，气管插管工具和技术得到了不断改良。

在国外因插管牙齿损伤而索取赔偿的事件甚为常见。

以下就有关问题进行综述报告。

1 牙齿损伤的部位与发生率
上颚部中切牙是牙齿损伤的最常见部位，其次为左上中切牙。

如果有牙病，损伤率可增加4倍。

先天性牙列不齐者，损伤率也增高；仅剩一颗牙齿者最易损伤。

通常一颗牙齿的损伤常会累及其它2～3颗牙齿。

牙齿损伤的发生率为0.2%～12%。

麻醉科医师经验不足和操作不熟练是造成牙齿损伤的主要原因。

2 术前应了解各年龄段病人牙齿的不同病变
2.1 麻醉前访视中应检查牙齿，并做好详细纪录，包括牙齿卫生状态、有无松动齿、龋齿、破裂齿、缺损齿，齿列是否整齐等，对儿童应记录新出恒齿的位置、已经脱落的乳齿（牙冠）位置。

麻醉前必须与病人和家属讲明麻醉期间有可能发生牙齿损伤的危险，要求病人和家属能够充分理解和同意，并在麻醉前协议书上签名认可。

2.2 不同年龄病人的牙齿各有其特点：①对新生儿使用咽喉镜时，有可能发生牙釉质发育不全、乳切牙变形、牙周组织病变、钙化的牙根移位；②婴幼儿常有龋齿，在使用咽喉镜时，需注意防止牙齿的松动，施力过重可影响恒齿生长，或使低体重儿和早产儿牙齿生长发育延迟；③青少年患龋齿较常见，如果已做过畸牙矫正术，在使用咽喉镜时有可能导致牙齿松动；④中年人常已做补牙或不正规镶牙，牙周病较普遍，一旦损伤有30%～40％病人常松动3～4颗牙；⑤老年人常缺齿，特别是只剩单个牙齿者极易脱落，因唾液分泌减少及口腔干燥都易引起牙周病和牙齿疏松。

牙齿再修补、磨损、受腐蚀时，容易脆化而增加牙釉质断裂的机会。

3 麻醉时牙齿损伤的原因
气管插管、放置或拔出通气道、吸引期间较容易损伤牙齿；苏醒期病人咬牙也易损伤牙齿。

损伤的原因和操作注意事项如下：①动作轻柔，但仍有损伤病牙(如龋齿或补牙)的可能；②技术不正确，使用咽喉镜以门牙作为支点，用力过大；③患者不合作时强行放置通气道或吸引装置，施力过度；④病人初醒，咬通气道或吸引管时常使切牙前移，导致切牙松动或断裂，特别是前牙冠容易受损；⑤乳牙牙根中空，容易松动；5～9岁病儿因牙根吸收和牙弓前上部生长迅速，特别容易损伤；⑥咽喉镜的压力可引起新生儿牙齿发育不良；⑦常见的病牙有龋齿、牙周病、腐蚀、磨损、破坏、牙修补、牙根瘘管、牙冠病、齿桥、镶牙、单根牙齿、移植牙齿、错位牙、牙齿旧伤等，这些缺陷和病变可影响牙齿的结构和牢固性，牙齿损伤的危险随之增高；⑧术中病人抽搐时，磨牙可能损伤；
⑨困难气管插管时容易发生损伤。

4 麻醉时减少牙齿损伤的方法
麻醉前对病人气管插管的难易度需做出充分的估计，掌握病损牙齿的情况，做好预防牙
损的各种措施。

4.1 不采用咽喉镜的插管技术包括：①经鼻盲探气管插管技术，因不通过口腔，也不接触牙齿，牙损率降低，但容易损伤鼻、咽喉粘膜，要求有一定经验、插管技术高的麻醉科医师来完成；②喉罩技术，适用于婴幼儿直至老年病人，因系盲探法插入，不易损伤牙齿，但喉罩的适用范围较窄，易受手术部位和病人体位等影响；③光束导引插管芯技术，先将气管导管套入引导芯，再将引导芯插过声门进入气管，然后顺势将气管导管送入气管内；④纤维支气管镜技术，在电视显影直视下将纤维支气管镜经鼻插入气管，引导气管导管送入气管，是减少牙齿损伤最有效的方法，尤其适用于困难插管病人。

4.2 减少接触牙齿的插管工具临床所用的常规咽喉镜，其镜片后部过高，较易损伤牙齿。

Bellscope咽喉镜的镜片在接触上牙的镜片部留有很大的空隙[11]，由此可减少镜片与牙齿的接触，牙齿损伤率降低。

Mcloy镜片[12]的前端由喉镜柄来控制使之自由上翘活动，这样有利于在不用力下显露声门。

4.3 保护牙齿的撑开器利用此特制的牙齿撑开器，将口撑开，其力均匀地分布于磨牙，使咽喉镜片远离切牙，从而可减少牙齿损伤。

4.4 一般护牙物品橡皮、塑料、泡沫、硅胶垫以及纱布绷带都可分别固定在镜片或牙齿上，这样可减少牙齿和牙龈的损伤，但可影响喉镜视野，如果固定不牢可因脱落而造成气道阻塞。

4.5 特殊的护牙装置麻醉前根据病人齿印制成特制的牙齿保护装置，使多颗牙共同受力，有显著防止牙齿断裂和松动的保护作用，特别适用于以下情况：①前牙冠或牙桥的牙齿；②牙周病变的牙齿；③上颚错位牙；④缺牙，防止牙龈撕裂。

5 牙齿损伤的分类
牙齿损伤可分以下几类：①牙釉质不全断裂：其牙实质尚未破坏；②牙釉质断裂(单纯牙冠断裂)：包括因牙釉质破坏继发的牙实质破坏；③牙釉质、牙本质断裂(单纯牙冠断裂)：包括牙釉质、牙本质断裂而牙髓未破坏；④复杂牙冠断裂：包括牙釉质、牙本质断裂，牙髓暴露；⑤单纯牙根断裂：包括牙釉质、牙本质、牙骨质断裂，牙髓不暴露；⑥复杂牙根断裂：牙釉质、牙本质、牙骨质断裂，牙髓暴露；⑦牙脱位：牙齿发生物理性移位；⑧牙齿撕裂：牙齿脱落。

6 牙齿损伤的处理
处理原则包括：①尽快找到损伤的牙齿，立即采取控制牙齿损伤的措施；②向患者(或家属)解释牙齿损伤的原因；③将损伤经过与相关事宜做详细记录；④根据不同的牙齿损伤情况，采取相应的处理。

例如：①牙齿脱落或半脱位时，应迅速找到牙齿以防误入气道，必要时行颈胸部X线检查以明确牙齿的去向。

误入气道时需随即用支气管镜取出损牙。

取出的损牙可考虑立即施行牙再植术，或用夹板固定牙齿防止损伤牙髓和牙周组织。

如果系牙髓管闭塞、坏死、牙根吸收者，牙脱位的治疗相当复杂。

年轻患者的牙脱位，经治疗后通常能治愈；②对缺口或断裂的牙齿，应仔细检查断裂的剩余部分，将其修补后保留，如果牙釉质还在，不一定需要马上治疗；如果牙质或牙髓暴露，应紧急治疗以防止疼痛和感染；③牙断裂、牙桥牙冠松动时，对断牙应保留修复；如果软组织或牙髓暴露，需立即治疗。

7 结语
国外对麻醉期间牙齿损伤都已有法规可依，主要内容包括牙齿损伤的评判标准、
医疗费用、赔偿规定、病人投诉和医师上访等。

我国目前还没有这方面的具体法规，也尚未引起麻醉科医师的足够重视。

但临床上常有牙损伤的医疗纠纷，因此应引起麻醉科医师的足够重视，术前应就有关牙齿损伤的可能性向病人和家属讲明，取得理解，并记录在案；一旦发生牙齿损伤应及时告知病人和其家属，并对损牙做好相应的处理，以尽量减少医疗纠纷。