桥小脑角占位
颅内肿瘤桥小脑占位的护理查房
4、保持大便通畅，必要时可使用缓泻 剂。 评价：仍有高热情况。
疼痛 与脑出血吸收及手术伤口有关
观察要点：患者主诉手术伤口周围的皮肤疼痛，并 头部胀痛。
护理措施： 1、心理护理。 2、评估疼痛程度，药物辅助。
入院查体：体温36.8℃，脉搏101次/分，呼吸20次/ 分，血压159/92mmHg；神志嗜睡，查体合作,双侧瞳 孔等大、等圆,直径约3mm，对光反应灵敏，颈软，无 抵抗，四肢肌力、肌张力可，双侧巴士征阴性。双肺叩 诊清音，双肺下界移动度正常对称。双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
颅内肿瘤-桥小脑占位的护理查 房
神经外科
一、基本资料：
XXX 女
既往史：精神分裂症， 长期服药治疗；近期 有上感病史。
52岁
过敏史：无
主诉：突发头痛2小时。
现病史：患者于约2小时前无明显诱因下出现突发性 头痛不适，头痛剧烈、难以忍受。家属急将患者送入我 院急诊科。患者入急诊科时神志嗜睡，急诊头颅CT检 查示蛛网膜下腔出血，急诊拟“蛛网膜下腔出血”收住 我科。
临床表现：
桥小脑角区肿瘤占颅内肿瘤的6.0 %～13 %，生率 依次是：
1、听神经瘤（60%—80%） 2、脑膜瘤（8%—10%） 3、表皮样囊肿（5%） 4、其他脑神经鞘瘤（2%—5%） 5、血管性病变（2%—5%） 6、副神经节瘤（1%—2%） 7、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤（各占1%） 8、其他病变如蛛网膜囊肿、皮样囊肿、脂肪瘤、脑干及小
脑星形细胞瘤、脊索瘤、转移瘤等少见，其发生率均不到 1%。
三、手术及术后简介：
术前准备：（2.19-2.20）
桥小脑角区短T1信号实性占位病变--听神经瘤合并出血
病史：患者，女，45岁，因1年前无明显诱因出现左耳听力下降，较右耳听力差，3天前突发头痛、恶心、呕吐入院。
如图1-7（图1为CT轴位，2为T2WI轴位，3为FLAIR轴位，4为T1WI 轴位，5为T2WI矢状位，6为DWI，7为ADC）图1图2图3图4图5图6图7基础解剖影像:图8图9图8-9为所示病例同层面轴位及矢状位正常T2WI图片，黄色箭头所示为正常耳蜗长T2信号，棕色箭头所示为正常听神经稍长T2信号，MRI 图像中骨质因不含自由水呈低信号，无法显示内听道骨质结构，蓝色箭头所示为桥小脑角池长T2信号，其内无异常信号影，其内线形低信号为听神经及小血管流空信号影。
图1图1所示为桥小脑角区CT轴位，可见左侧桥小脑角区混杂密度影（黄色箭头），以高密度为主，边缘见少许水肿低密度影（蓝色箭头）。
图2图3图4图5图6图7图2-7所示见左侧桥小脑角区内听道增宽（棕色箭头），可见团块样混杂信号影（黄色箭头）与之相通，等T1等T2信号为主，FLAIR呈等及高信号（绿色箭头）；边缘见短T1、稍长T2及长T2信号条状信号影，FLAIR呈高信号，DWI高信号及ADC稍高信号（白色箭头）；周围见少许长T1长T2信号，FLAIR呈高信号（蓝色箭头）。
影像描述：左侧桥小脑角区见类圆形混杂信号占位，与左侧增粗听神经相连续，等T1等T2信号为主，FLAIR呈等及高信号；边缘见短T1、稍长T2及长T2信号条状信号影，FLAIR呈高信号，DWI高信号及ADC 稍高信号；周围见少许长T1长T2信号，FLAIR呈高信号。
影像诊断：左侧桥小脑角区占位病变，考虑听神经瘤合并出血。
短T1信号病：T1WI呈高信号，需要考虑亚急性出血、脂肪、黑色素、高蛋白物质、钙化、矿物质。
主要鉴别点如下：黑色素具有特征性T1WI高信号，T2WI低信号，本例不符；脂肪压脂信号明显减低，本例不符；高蛋白物质DWI弥散明显受限，一般呈囊性存在，本例不符；钙化、矿物质T1高信号沉积，多有特定部位如基底节等，本例不符；亚急性出血分为早期和晚期，T1WI高信号，T2WI分别为低信号和高信号，本例部分信号符合，白色箭头考虑亚急性出血。
桥小脑角占位病人术后常见并发症及护理
桥小脑角占位病人术后常见并发症及护理摘要】目的探讨桥小脑角占位术后常见并发症及护理。
方法对28例桥小脑角占位病人术后并发症进行评估，给予护理干预。
结果病人行占位病变切除术后出现非手术区域颅内出血2例，吞咽障碍4例，肺部感染3例，脑脊液耳漏2例；术后病人出院时恢复良好25例，中度残疾3例。
结论加强桥小脑角占位病人术后并发症的护理有利于预后。
【关键词】桥小脑角占位；并发症；护理[中图分类号] R06 [文献标识码] A [文章编号]1672-5018（2016）04-118-01 桥小脑角（Cerebellopontine angle，CPA）是脑内占位性病变的好发部位，常见的肿瘤有听神经鞘瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿及三叉神经鞘瘤［1］。
该部位是颅脑重要的解剖部位，其内神经及血管丰富，走行及毗邻关系复杂［2］。
所以手术难度较大，对手术医生的要求也高。
因此，术后病人的观察和护理可提高手术的成功率，降低病死率和致残率，提高患者的生存和生活质量。
2015年1月— 2015年12月我科收治桥小脑角占位病人共28例，现将护理总结如下。
1 临床资料1.1 一般资料2015年１月—2015年12月我科收治桥小脑角占位病人共28例，男16例，女12例；年龄21岁～68岁，平均43.5岁；听神经鞘瘤16例，脑膜瘤7例，胆脂瘤5例；术前有４例病人伴有梗阻性脑积水，1例先行脑室－腹腔分流术。
1.2 结果病人行肿瘤切除术后出现非手术区域颅内出血2例，吞咽障碍4例，肺部感染3例，脑脊液漏2例。
术后病人出院时恢复状况依据格拉斯哥预后评分（ＧＯＳ）评定，28例病人中恢复良好25例，中度残疾3例。
2.并发症及护理2.1颅内出血术后24~48小时最易发生颅内再次出血，因此，密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度等。
因桥小脑占位病变部位切除后颅腔压力减低，若有渗血形成血肿可造成脑疝。
因此一旦发现患者意识障碍逐渐加重，一侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，表明有继发颅内血肿形成的可能，应立即报告医师，给予脱水、止血等对症处理，并紧急行头部CT检查；同时术后保持脑室外引流管通畅，观察并记录脑脊液颜色、性状及量，脑脊液引流瓶高度一般高过耳廓上方10~20cm，每日在无菌条件下更换引流袋一次以便准确观察，保持头部敷料清洁干燥，患者术后绝对卧床休息5~7日，翻身时动作轻柔，颈部带颈托，采用轴线翻身，避免患者突然改变体位，使脑干移位，压迫呼吸中枢，造成呼吸骤停。
桥小脑区占位查房 ppt课件
清淡食物，并维持足够的液体摄入。 4、自我护理指导：指导病人进行功能锻炼，预防感冒，提高免疫力，营养均衡，
避免劳累。
术后护理诊断： 1、疼痛 与头痛，手术切口有关 2、有感染的危险 与手术创伤、抵抗力下降有关 3、舒适的改变 与留置管道及手术创伤有关 4、生活自理能力下降 与疾病治疗限制活动有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 6、电解质紊乱 与术后禁食有关 7、低于机体需要量：与患者食欲下降有关 8、潜在并发症：脑疝，癫痫
CPA 系指脑桥、延髓与其背方小脑的相交地带。 桥小脑角区实际上是一锥形立体三角，位于后颅窝的前
外侧，上界位于天幕，由桥脑中脑外侧膜与பைடு நூலகம்池相隔；下 界由桥脑延髓外侧膜与小脑延髓池相隔，位于前庭蜗神经 与舌咽神经之间；内侧界由桥脑膜与桥前池相隔：该池向 外侧扩展至小脑膜面并与小脑桥脑裂相续。
该区占位性病变多发生在脑外，极少数发生在脑内。从 病变的性质上来看即可是实性，也可 是囊性，约三分之 一为囊性，其中仍以听神经瘤囊变为最常见，其次是表皮 样囊肿、皮样囊肿以及其他脑神经鞘瘤囊变。该区肿瘤常 有双侧桥小脑角不对称，同侧小脑、环池、四叠池及四脑 室常有受累。
疼痛： 1、耐心倾听病人诉说，理解病人内心感受，与病人家属一
起制定减轻疼痛的措施.
2、指导减轻疼痛的方法,避免剧烈咳嗽, 用力屏气等,指导 病人放松紧张的情绪,可以听听轻松的音乐,看看书等，分 散病人的注意力。
3、合理安排治疗、护理时间，创造良好的环境，护理时对 病人动作温柔。
4、必要时通知医生,遵医嘱使用止痛剂和脱水剂，缓解疼痛。
生活自理能力下降、有皮肤完整性受损的危险
CPA区肿瘤
查体：右耳听力下降，右手握持力差。
平扫CT值约6~12HU。 增强后CT值约2~10HU。
4、表皮样囊肿(epidermoid cyst)
表皮样囊肿比较少见，占颅内肿瘤的0.2%~1.8%。可位 于硬膜下、硬膜外、脑室或脑实质，但以硬膜下最多见， 约半数位于桥小脑角区。
cerebellopontine=cerebella（小脑）+pontine（桥的） Pontocerebellar angle Cerebrum大脑
正常解剖（normal anatomy）
脑桥和小脑交接的区域称为桥小脑角区。
面听神经脑池段、小脑前下动脉及内耳 道是桥小脑角区重要的解剖结构。
要做增强才能确定 T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，肿瘤小时信号
均匀，增强均匀显著强化；较大的听神经瘤内常出现 囊变或大部呈囊性（脑膜瘤囊变少见）。 锥形冰激凌征（CPA病变并向内听道内延伸）
case4
Case5
男，56岁，因耳鸣4年余头昏2年余入院。 查体未见明显阳性体征。
MRI 平扫T1WI和T2WI均呈高信号，与皮样囊肿内 含有液态脂类物质有关。少数T1WI、T2WI均呈不均 匀信号，与内容物内钙盐沉着、陈旧性出血及毛发较 多有关。若肿瘤自发破裂，可在脑室内见到脂肪-脑 脊液平面，颇具特征性。
巨检肿瘤多呈分叶状，边界清楚，瘤外层较表皮样囊 肿为厚，并有乳头突入腔内，囊内含有黏稠油样脂类 物质和液态胆固醇，生于脊柱和后颅窝者可见皮窦。 皮样囊肿较表皮样囊肿易破裂，若破裂入脑室部位和 蛛网膜下隙可引起剧烈的脑膜炎性反应。
皮样囊肿（dermoid cyst）
CT 平扫多呈均匀低密度，少数呈高密度。肿瘤多 呈圆形、卵圆形，边界清，瘤周无水肿，占位效应与 肿瘤大小和部位有关。囊壁常见不完全钙化环。增强 后不强化。
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桥小脑角占位
桥小脑角区
• CPA 系指脑桥、延髓与其背方小脑的 相交地带。 • 桥小脑角区实际上是一锥形立体三角， 位于后颅窝的前外侧，上界位于天幕， 由桥脑中脑外侧膜与环池相隔；下界 由桥脑延髓外侧膜与小脑延髓池相隔， 位于前庭蜗神经与舌咽神经之间；内 侧界由桥脑膜与桥前池相隔：该池向 外侧扩展至小脑膜面并与小脑桥脑裂 相续。
• 该区占位性病变多发生在脑外，极少 数发生在脑内。从病变的性质上来看 即可是实性，也可 是囊性，约三分之 一为囊性，其中仍以听神经瘤囊变为 最常见，其次是表皮样囊肿、皮样囊 肿以及其他脑神经鞘瘤囊变。该区肿 瘤常有双侧桥小脑角不对称，同侧小 脑、环池、四叠池及四脑室常有受累。
桥小脑角区肿瘤的发生情况
• MRI显示脑膜瘤T1WI呈等信号或稍低信 号,T2WI信号变化大。T1WI像上多伴有流 空信号，可有钙化，具有在梯度回波相上 随着回波时间延长瘤体信号衰减、增强后 可见脑膜尾征等特点，脑膜尾征的出现是 肿瘤细胞浸润了增厚的硬脑膜所致，故其 强化程度与肿瘤一致，鉴别诊断除上述特 征外，还有脑膜瘤亦是不以内耳道为中心 生长，故内耳道及听神经大多正常。
四、血管母细胞瘤
• 血管母细胞瘤占整个颅内肿瘤的 0.99%-4.7%，男性多见，高发年龄 50-60岁。大多单发。 • 巨检病灶边界清楚，无包膜或有胶质 细胞增生所形成的假包膜，60%为囊 性，呈单房，多数肿瘤壁上有一个富 含血管的结节。
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五、表皮样囊肿
• 表皮样囊肿又称胆脂瘤、珍珠瘤是颅内最 常见的外胚层组织肿瘤，占原发性颅内肿 瘤的1.0%～2.9%，好发于青壮年人，以桥 脑小脑角区最常见，约占桥脑小脑角区肿 瘤的5.0%。
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• 该肿瘤是神经管闭合期，外胚层细胞移行 异常所致，其内含有丰富的类脂肪、胆固 醇等。该肿瘤呈囊性，形态多呈分叶状或 不规则状，常沿蛛网膜下腔蔓延，可包饶 血管，有“见缝就钻”的特点，周围常无 明显水肿，占位效应轻微。
（4）向病人讲解功能锻炼的方法以及增强病人的自我保健 意识，讲解成功病例，增强战胜疾病的信心。
（5）指导病人放松，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听 音乐等。
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6.潜在并发症（2012-05-30） ：脑疝、癫痫、
脑脊液漏。 护理措施：（1）严密观察生命体征、意识、瞳孔的
变化，GCS评分，并及时记录。 （2）严密观察头痛部位，程度以及伴随症状。 （3）遵医嘱给予脱水药物。 （4）给予舒适安静的修养环境，减少噪音和刺激。 （5）遵医嘱给予抗癫痫的药物，并观察药物效果。
肿瘤类型
发生率
常见肿瘤
听神经瘤
75%
脑膜瘤
8%-10%
表皮样囊肿
5%
其他神经鞘瘤
2%-5%
血管性病变
2%-5%
（椎基底动脉扩张，动脉瘤畸形）
转移瘤
1%-2%
颈静脉球瘤
1%-2%
室管膜瘤或脉络丛乳头状瘤
1%
（四脑室内病变通过路氏孔沿侧隐窝扩展进入CPA池内）
不常见肿瘤
蛛网膜囊肿
1%
脂肪瘤
皮样囊肿
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外生型小脑脑干星形细胞瘤
桥小脑角区占位性病变的影像诊断与鉴别诊断
毛细胞星形细胞瘤
• 毛细胞星形细胞瘤为一种局限性星形细胞 瘤，青 少年多见，颅后窝为最常见的好发 部位，以小脑蚓部及小脑半球最常见。边 界一般清楚，无包膜，常伴囊变，一般无 瘤周水胂，占位明显。
• CT平扫多呈椭圆形，与岩骨宽基底相贴，中心不 在内听道，岩骨可有骨质增生或破坏，肿瘤为等 或高密度，瘤内可见沙砾样钙化，增强后呈显著 均匀强化。
脑膜瘤
• MRI平扫T1WI呈等或稍低信号，多伴有 流空血管信号，T2WI呈等或稍高信号， 增强后呈显著一致强化，并可见脑膜尾征 ，这一征象对诊断脑膜瘤很有帮助，但不 是脑膜瘤特有征象，脑膜尾征的出现是肿 瘤细胞浸润了增厚的硬脑膜所致。
• 听神经瘤好发于中年人，高峰在30—50岁，女性 多于男性。
听神经瘤
• CT平扫呈等密度或等、低混杂密度影，边 界欠清晰，增强后边界较清晰，实质部分 明显均匀强化，囊变部分无强化，在所有 CT征象中。内听道扩大最具特征性，为定 性诊断的重要依据。
听神经瘤MRI表现
• 肿瘤主体位于桥脑小脑角，常有一蒂与内听道相连， T1WI呈低信号，T2Wl呈高信号，信号可稍不均匀。
桥小脑角区 占位性病变 的影像诊断 与鉴别诊断
概述
• 桥小脑角区多为脑外肿瘤，以听神经瘤最 常见，其次为脑膜瘤，三叉神经瘤，另外 可见胆脂瘤，蛛网膜囊肿，血管母细胞瘤 ，胶质瘤，动脉瘤，海绵状血管瘤，转移 瘤，以及发生于小脑及脑干的脑内肿瘤突 入桥小脑角区。
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• 患者女性，43岁，头晕、间断耳鸣 3月，恶心、呕吐3月。 体查：左侧咽反射迟钝，余（－）。
分析1
• 1.女性，43岁， 2.头晕、间断耳鸣3月，恶心、呕吐3月。 3.体查：左侧咽反射迟钝，余（－）。 4.MRI ：左桥小脑角囊实性占位，“瘤在囊外”， 结节部分明显强化，周围水肿不明显。 诊断：血网 建议：DSA检查，查眼底，腹部B超，除外多发。 手术：左CPA开颅，完整切除结节，囊壁可不必 处理。 鉴别：星形细胞瘤：强化不这么明显，对4脑室无 明显压迫（先天肿瘤）。
分析2
• 病例特点: 1)中年女性,病程三月. 2)神经系统症状及体征:基本表现为颅压增高症状, 另有耳鸣及咽反射体征 3)影像所见:左侧桥小脑三角区域见占位病变,细看 似位于左侧小脑半球,占位主要区域呈囊性,囊内一 侧的实质区域呈等T1或稍长T1、长T2信号，占位 周围水肿效应不明显。 分析：诊断仍考虑血管母细胞瘤，影像学特征符 合处较多，但和星形细胞瘤鉴别，毛细胞星形细 胞瘤也可以表现为带有瘤结节的囊性占位。其它 可出现囊变的占位一般水肿较明显。
分析5
• 病史仅3月,以听神经刺激为主,但查体左侧咽反射迟钝,无 听面神经损害体征，病史与体征不符，需进一步询问病史， 有否声嘶、吞咽困难、饮水呛咳等。 从体征可排除听神 经瘤。 • 小脑脑内的病变常表现平衡障碍、颅高压症状等，少表现 为颅神经损害症状，影象上肿瘤界限清楚,位于桥臂下方 脑外，与小脑之间有一囊间隔，可排除小脑内的血管母细 胞瘤、星形细胞瘤等。 • 应考虑颈静脉孔区神经鞘瘤。可选左侧乙状窦后入路进行 手术，术前进行单侧吞咽训练，术中注意保护后组颅神经， 术后注意肺部感染、应激性溃疡等。
分析4
• 病例特点: 1)中年女性,病程三月,以间断耳鸣3月起病，. 2)神经系统查体:表现为颅压增高症状,有耳鸣及咽 反射体征 3)影像所见:左侧桥小脑角区域见占位病变,呈囊性 变,囊内一侧的实质区域呈等T1或稍长T1、长T2 信号，占位周围水肿效应不明显。 分析：考虑左侧听神经鞘瘤伴蛛网膜囊肿 要和血管网状细胞瘤相鉴别。
• 影像学特点CP角区占位，内听道不扩大，囊变伴结节， 结节强化明显。囊变区未见强化，边缘未见强化。 【讨论】需要鉴别的无非是这几个1、听神经瘤 2、外生 性血管母细胞瘤 3、囊性脑膜瘤 4、其他神经鞘瘤 1、听神经瘤－内听道是否扩大是诊断要点，本病例未见 明显扩大，最主要的是目前的片子病灶增强未见进入内听 道，也就是内听道未见强化病灶，顾个人觉得不太支持听 神经瘤。 2、外生性血管母细胞瘤－影像学表现比较符合，结节强 化明显，囊壁未见强化，就是部位不符合，外生进入CP 角虽然少见，但不是没有，顾可以考虑！ 3、囊性脑膜瘤－一般囊壁可见强化，广基，与本病不符 合！ 4、其他神经鞘瘤－影像学表现可符合，但神经鞘瘤囊变 囊壁一般强化，除非是合并蛛网膜囊肿。 综上所述 • 第一诊断外生性血管母细胞瘤 第二诊断其他神经鞘瘤合并蛛网膜囊肿
术中所见1——显露肿瘤
术中所见2
术中所见3－整块切除肿瘤
血管母细胞瘤
• 1 对于定性诊断，集中在神经鞘瘤和血管母细胞 瘤，二者的鉴别， “神经鞘瘤囊变囊壁一般强化， 除非是合并蛛网膜囊肿”，事实上神经鞘瘤的如 有囊变则多为多囊变，如为实体性，则强化一般 不如脑膜瘤和血管网织细胞瘤，所以从这个角度 讲，本例定性诊断应倾向于血管网织细胞瘤； • 2 关于定位诊断，比较明确是主体位于小脑延髓 池，部分突入小脑桥脑池，也就是说比一般听神 经瘤的位置要低。另外，正如 所述：“听神经瘤 －内听道是否扩大是诊断要点，本病例未见明显 扩大，最主要的是目前的片子病灶增强未见进入 内听道，也就是内听道未见强化病灶，顾个人觉 得不太支持听神经瘤”。因此，本例如要诊断神 经鞘瘤，也应为“颈静脉孔神经鞘瘤”，而非 “听神经瘤”。
分析3
• 患者女性，43岁，以间断耳鸣3月起病，肿瘤位 于CPA，强化明显，而且“结节”过大，已内听道，故诊断优先考虑听神经鞘瘤。 少数听神经鞘瘤因占据桥前池，使CSF循环通路 受阻继发蛛网膜囊肿。
故诊断考虑左侧听神经鞘瘤并蛛网膜囊肿。 鉴别诊断：左侧听神经鞘瘤并囊变－－－囊变部 分的囊壁一般强化明显。
• 3 从术中情况看，肿瘤位于小脑延髓池，面 听神经复合体位于其上方，且无明显变形， 相反肿瘤突入颈静脉孔，小脑前下动脉分 支参与供血，肿瘤与延髓侧方相连，影像 学上所见的囊变实为蛛网膜囊肿。术中整 块切除肿瘤并保留重要神经血管（包括内 听动脉）。因此应诊断为“延髓实体性血 网”。 4 局限于小脑延髓池的肿瘤，枕下乙状窦后 入路即可满足显露。