新生儿听力筛查报告单

预约咨询电话：市中院区 0632-3221482；新城院区 0632-8791162 ———枣——庄——市——听——力——筛——查——及——诊——治——中——心——转——诊——存——根—————
枣庄市新生儿听力筛查转诊单
母亲姓名：
；婴儿姓名：
；性别： ；出生： 年 月 日
转诊医院：
；就诊单位：枣庄市听力筛查及诊治中心（枣庄市妇幼保健院耳鼻喉科）
或受检者有服用耳毒性药物史情况的，请务必告知就诊单位医师，方便为受检者安排、预约遗传学咨询和聋病基因芯片检测。
处
右耳：①通过 ②未通过
右耳：①通过 ②未通过
意见：
1、听力筛查“通过”说明您的孩子目前蜗前听觉毛细胞功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如携带致聋基
因、听神经病、耳毒性药物、其他疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与言语发育，发现异常及时到医院就诊。
2、听力筛查“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大
或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查。此外，听力损伤可导致语言及智力发育障碍，切勿存在侥幸心理，请按时前来。
3、正常母婴同室新生儿复查未通过、有住重症监护室经历或拥有其它听力损失高危因素新生儿初次筛查未通过或初筛通过复筛未
通过，请于婴儿出生后 2.5 个月-3 个月内拨打枣庄市听力筛查及诊治中心电话，预约初步诊断。（枣庄市妇幼保健院耳鼻喉科）。
转诊时间：
年 月 日；转诊原因：□听力筛查未通过；其它
1、请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。(预约咨询电话：市中院区 0632-3221482；新城院区 0632-8791162）
2、听力学检查需要受检者处于深度睡眠状态，为使受检者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，将采取睡眠剥夺配合药物镇静
法。请受检者于检查前务必减少睡眠时间，如受检者是过敏体质或药物过敏史，请提前告知医务人员。
3、持《枣庄市新生儿听力筛查转诊单》到枣庄市听力筛查及诊治中心就诊的患者，可免收听性脑干反应（ABR）检查费 1 次（90
元）。但需支付一次性材料费（包括一次性电极片、导电膏等材料）及药物镇静费用。
4、由于近 60%的听力障碍是由于遗传性因素造成的。因此受检者如存在听力障碍家族史（亲戚中有听力障碍人员），或母亲孕期、
□ 快速脑干诱发电位（AABR）：
位
筛
左耳：①通过 ②未通过
左耳：①通过 ②未通过
查
右耳：①通过 ②未通过
右耳：①通过 ②未通过结源自果复筛时间：年 月 日 婴儿家长签字
筛查人员签字：
存
根
筛查方式：□ 耳声发射（OAE）：
□ 快速脑干诱发电位（AABR）：
粘
贴
左耳：①通过 ②未通过
左耳：①通过 ②未通过
枣庄市新生儿听力筛查报告单
编号：
筛查医院（科室）：
分娩医院（科室）：
母亲姓名：
年龄：
职业：
民族： 胎次： □单；□多胎
家庭住址：
联系方式：
婴儿姓名：
性别：
出生日期： 年 月 日 时 出生体重（克）：
新生儿发育情况：
筛
初筛时间：
年 月 日 婴儿家长签字
筛查人员签字：
查
单
筛查方式：□ 耳声发射（OAE）：