工伤认定申请表
泉州市工伤认定申请表
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泉州市工伤认定申请表
申请人姓名：
性别：年龄：
家庭住址：
联系电话：
工作单位：
工伤事故基本情况（请详细描述工伤事故发生的时间、地点、经过等））：
伤亡人员姓名：
性别：年龄：
工作单位及职务：
工伤事故发生时间：工伤事故发生地点：
工伤事故直接原因（请详细描述造成工伤事故的原因）：
工伤事故发生经过（请详细描述工伤事故的经过）：
工伤事故的损害程度（请详细填写被申请人在工伤事故中的受伤情况，包括受伤部位、伤势程度等）：
工伤认定申请原因（请详细说明为什么认为该工伤事故应该被认定为工伤）：
上述情况属实，并提交以下证据材料：
1. 工伤事故发生地点的现场照片或视频；
2. 医院出具的伤情诊断证明；
3. 相关证人证言或工伤事故现场目击证明等。
申请人签字：日期：
工伤认定机构审核意见：
工伤认定结果：
备注：这是一个模板，根据实际情况进行修改。
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填表说明详见背面
申请人盖章或签名： 年 月 日
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工伤认定申请表
□本市非农□本市农业□外地非农□外地农业□其它
年
月
日
单位名称 注册地址 联系人姓名
法定代表人 （负责人）
工伤认定法律 文书送达地址
联系电话
事故填写
受伤时间 年 月 日 时 治疗机构
□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部 □眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱
受伤部位 □上肢 □肩胛部□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕 □掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部
□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部 □蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他
诊断结果
职业病填写
确诊时间 职业病名称 事故伤害（患职业病）经过简述 年 月 日 诊断机构
接触有毒 有害时间
月
申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
工伤认定申请表
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申 请 主体
(用人单位\个人)
申请人与伤（亡） 人员关系
□单位
□本人
□亲属
□工会组织
伤（亡）人员信息
姓名 联系地址 联系人姓名 民族 学历 缴费情况 身份证号码 户籍类别 联系电话
进本单位 工作时间
□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □技工学校 □普通中学 □初级中学 □小学 □中等专科 □其他
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填报说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、法人代表签字并加盖单位公章。
工 伤 认 定 申 请 表
四、本表一式三份：劳动保障局、劳动能力鉴定委员会、工伤职工本人（或申请人）、用人单位等各存一份。参加了工伤保险的职工的《工伤认定申请表》，另在工伤保险经办机构留存一份。
诊断时间
伤害部位或
疾病名称
受伤害地点
接触职业病
危害时间
接触职业病
危害岗位
职业病名称
伤害经过叙述：
受伤害职工或亲属意见：
签字：
年月日
用人单位意见：
法人代表人：
（印章）
年月日
劳动保障行政部门意见：
根据《工伤保险条例》第条第项之规定，认定同
志属：
（印章）
年月日
备注：
一、填表说明：1、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。2、诊断时间一栏，职业病者填写职业病确诊时间；受伤或死亡的填写初诊时间。3、职业病名称按职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。4、伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及受伤害的部位和程度。职业病者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。5、受伤害职工或亲属意见栏应写明：申请表中所填内容是否真实和是否同意申请工伤认定。6、用人单位意见栏应签署：申请表中所填情况是否属实和是否同意认定工伤，法人代表人签字并加盖公章。
工伤认定申请表
申请人：申请人与受伤害职工关系：
申请人邮政通讯地址：
申请人邮政编码：申请人联系电话：填表日期：
受伤害职工姓名
性别
出生年月
工伤认定申请表模板
工伤认定申请表模板一、个人基础情况。
（1）申请人姓名：
（2）申请人性别：
（3）出生日期：
（5）户籍地址：
（6）住址：
（8）就业单位名称：
（9）就业单位地址：
二、申请事实情况。
（1）个人工号：
（2）发生工伤时间：
（3）发生工伤原因：
（4）发生工伤工种：
（5）受伤部位：
（6）受伤后治疗分级：
（7）申请认定工伤类别：
（8）工作期间表现：
（9）工作期间误工期限：
（10）向就业单位报告情况：
三、相关证明材料。
（2）就业单位证明。
（3）工伤事故发生证明。
（4）就诊医院出具的工伤诊断证明。
（5）相关专家会诊意见。
（6）经办机构审判意见。
四、承诺书。
本人在此声明，我提供的上述材料均真实有效，如有虚假认定声明，本人愿承担由此产生的一切责任，并自愿接受司法机关的处罚。
申请人签名：。
日期：。
深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
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申请人信息：
姓名：性别：年龄：联系电话：
身份证号码：住址：
工作单位信息：
单位名称：单位地址：单位电话：
工伤事故基本情况：
时间：地点：事故经过：
伤残情况：
工伤程度：伤残编号：鉴定结论：等级：是否竞业限制：是否有扶养亲属：
工资收入情况：
受伤前一年：受伤当月：受伤之后一年：
相关证件：
婚姻状况证明：医院诊断证明书：劳动合同：
工资流水：
其他：
申请人声明：
本人郑重声明：申请事项与事实真实一致，否则愿承担法律责
任。
日期：签字：。
工伤认定申请表标准模板
编号：工伤认定申请表申请人：（本人☑近亲属用人单位（公章）工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：无用人单位全称：申请人送达地址：申请人移动电话：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。
(A4)工伤认定申请表
填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
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编号: 工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
提交申请时间：年月日经办人签名：
xx市人力资源和社会保障局制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，如实填写，不得涂改。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位公章。
3.机关事业单位员工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
8.属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交人民法院的生效判决文书或公安部门的接出警证明和处理结论。
(2)由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书;在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书以及房产证或租房合同等有效证明、上下班线路图和考勤管理规定。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的证明。
(4 )在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明。
(5)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交相关职能部门的有效证明。
(6)因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认结论。
&申请事项栏，应写明提出工伤认定申请并受伤人签字。
9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，单位负责人签字并加盖单位公章。
10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
11、本表规格为A3大小，正反面；申请书大小为A4,正反面，不得更改。
申请事项：
所填属实,申请工伤认定。
本人特别授权单位代为办理本人的工伤认定
受伤人或亲属签字：
印章
年月日备注：。