2019 深圳工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：性别：年龄：联系电话：
身份证号码：住址：
工作单位信息：
单位名称：单位地址：单位电话：
工伤事故基本情况：
时间：地点：事故经过：
伤残情况：
工伤程度：伤残编号：鉴定结论：等级：是否竞业限制：是否有扶养亲属：
工资收入情况：
受伤前一年：受伤当月：受伤之后一年：
相关证件：
婚姻状况证明：医院诊断证明书：劳动合同：
工资流水：
其他：
申请人声明：
本人郑重声明：申请事项与事实真实一致，否则愿承担法律责
任。
日期：签字：。
工伤认定申请表
受伤害职工（近亲属、工会组织）意见：
填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本人承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托
同志办理工伤认定相关手续。
签字
年 月 日
用人单位意见：
填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托
同志办理工伤认定相关手续。
工伤认定申请表
填表日期： 年 月 日
申请人
申请人与受伤职工关系
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
组织机构代码
单位地址
邮政编码
单位经办人
联系电话
职业、工种或 工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病危害岗位
接触职业病危害时间
法定代表人签字 （公章）
年 月 日
（请认真阅读此表反面填表说明，按要求填写此表和提交相应材料和证据）
深圳工伤认定申请表
深圳工伤认定申请表
[公司名称]
[公司地址]
[联系电话]
工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
居住地址：
工伤发生时间及地点：
时间：
地点：
工伤概述：
请简要叙述您在工作岗位上发生的工伤情况。
工伤详情：
请详细描述工伤发生的具体经过，包括涉及的工作过程、伤害部位、受伤程度等。
医疗情况：
请提供您在工伤发生后接受的医疗情况，包括就医医院、诊断
结果、治疗情况等。
证明材料清单：
请列出您已经准备好的证明材料清单，并在下方勾选已附上的材料。
( ) 身份证复印件
( ) 工伤事故发生地点照片
( ) 工伤发生时的工作照片
( ) 医疗证明（包括诊断证明、医院病历、医疗费用发票等）( ) 正式的工伤报告
( ) 其他相关证明材料（如证人证明、视频监控录像等）
申请人声明：
本人郑重声明，所填写的所有信息真实有效，如有提供虚假材料，愿意承担一切责任。
若有此类情况，将立即取消工伤认定申请并可能遭受相关法律责任。
申请人签字：日期：
请将填好的工伤认定申请表和相关证明材料一并递交至公司人事部，我们会尽快处理您的工伤认定申请。
如有疑问，请联系人事部。
注：此为示例工伤认定申请表，具体表格可根据实际情况进行修改和裁剪。
工伤认定申请表(最新)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
工伤认定申请表1. 申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•身份证号码：
•现居住地址：
2. 工伤事件信息
•时间：
•地点：
•事故经过描述：
3. 伤亡情况
•受伤人员姓名：
•受伤人员与申请人关系：
•受伤人员年龄：
•受伤人员伤情描述：
4. 相关证据材料清单
•事故发生地点照片：
•受伤证明：
•医院诊断证明：
•处理事故的报告书：
5. 相关人员证明
•目击证人证明：
•公安机关交通肇事认定书：
6. 申请人声明
我在此声明，以上所提供的信息为真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
7. 申请人签名
签名：
日期：
以上是工伤认定申请表的基本格式，具体填写信息请根据实际情况进行填写。
请务必提供准确、完整的信息和相关证据材料，以便工伤认定部门能够进行准确的认定工作。
填写完毕后，请仔细核对信息的准确性，并在申请人声明部分签署和日期。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。
四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。
现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。
特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。
如需要补充调查材料，时间可适当延长。
深圳市工伤认定申请表(附填写说明)
编号：工伤认定申请表申请人：XXX有限公司（需加盖公章）受伤害职工：李XX申请人与受伤害职工关系：劳动关系填表日期：XX 年XX月XX日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
尊敬的有关部门：
我是某公司员工，最近在工作中出现了一次工伤事故，现在申请工伤认定。
以下是我填写的工伤认定申请表。
工人基本信息：
姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，籍贯：XXXX，现住址：XXXXXX。
工伤事故基本情况：
事故发生时间：20XX年XX月XX日，事故发生地点：某公司车间。
当时我正在工作中，突然机器出了故障，我试图修理时手不小心被卷入机器内部，造成右手中指、无名指和小指截断，其他手指也有不同程度的受伤。
当场得到公司的急救，然后被送往医院治疗。
工伤事故证明材料：
1.公司工伤记录表：附上公司出具的工伤记录表。
2.医院病历：附上医院出具的经治疗证明和手术记录证明。
工伤认定申请：
以上是我填写的工伤认定申请表，请有关部门对我的申请进行认真审查，尽快给予答复。
如果申请被认定为工伤，希望能够按照有关法律规定给予相应的工伤保险待遇。
谢谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
20XX年XX月XX日。
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工伤认定申请表申请人：
职工：
申请人与职工关系:
申请人地址：
联系电话：
填表日期：
深圳市人力资源和社会保障局制
填表说明
1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。
3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。
4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。
5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。
6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。
7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。
8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。
9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。
10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。
11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。
13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。
14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。
伤害部位分类表
事故类别分类表。