卫生监督协管单位基本情况汇总表

机构名称（盖章）：

注：1、餐饮单位包括集体食堂单位；有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业；学校包括大学、高中、初中、小学、托幼机构等；诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。

2、填报的单位为“个或所”。

填表人：审核人：联系：单位负责人：

卫生监督协管单位一览表

所属地区（公章）：专业类别：

卫生监督协管信息报告记录表

2、信息容：注明发现问题（隐患）的人群、地点、容等有关情况简单描述。

填表人：审核人：联系：单位负责人：

卫生监督协管信息报送表

报送单位（盖章）：信息接受人：一、事件发生：

单位：地点：

时间：

二、事件过程：

上报人：上报时间：

注：1、信息类别包括食品食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生安全。

2、本表一式两份，一份移送上级卫生监督部门，一份留存档案。