给药错误鱼骨图ppt课件
服药错误不良事件讨论PPT课件
C 护理管理
护理管理
B
培训不到位
护理操作流
专业知识欠缺，
程不合理
发药流程存在
药物不熟悉，岗 位职责不清楚
D
安全隐患。
查对制度未
管理监督不
到位
缺乏有效的监 督考核机制
落实
护理管理
护理管理
未严格执行三
查七对制度和
给药制度。
A .
积极性 缺失
护理管理 E 工作懈怠，
缺乏严谨性
9
管理 dministration
—著名内科专家、医学教育家张孝骞
.
22
小细节 大事情
墨菲法则：事情如果有变坏的 可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 认真对待每个细节， 避免不良事件发生。
护理无小事
.
23
有工作没努力等于零
有能力没态度等于零
有计划没行动等于零
有行动没落实等于零
有布置没监督等于零
01 护理人员 nurse
02
管理
administration
03 患者自身 patient
.
6
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理人员
nurse
发药护士：1.为两个低年资护士，未按夜
间发药规定，让病人在自己房间门口等候服 药； 2.对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉； 3.发药时思想不集中，责任心欠缺，查对不 认真，导致发现错误时，患者已经将药物服 下。
缺乏有效的监督 查对制度和 和考核机制 服药制度落 实不到位
原因 分析
12
对护理不良事件的处理原则
frist 对事，不对人。
third 承认错误，过而能改
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
给药错误鱼骨图分析PDCA分析
3.护士长检查护士交接班流程是否规范.
4.护士长督导检查PDA的使用情况.
5.护理部、科护士长不按期抽查各项给药把持流期组织全科护理人员分析讨论会, 不竭改进工作方法, 防止用药毛病的发生.
1.流程标准化.
2.检查经常化.
之老阳三干创作
创作时间：二零二一年六月三十日
用药毛病PDCA循环分析
用药毛病
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处置
S：标准化
给药毛病发生率为0
1.护理部修订核对制度、给药流程、用药毛病应急预案.
2.护士各项给药把持合格率100%.
3.严格执行交接班流程.
4.不允许实习生独自把持.
5.完善PDA法式, 提高PDA使用率.
1.护士长率领病区护士学习并考核核对制度、给药流程、用药毛病应急预案.
2.严格根据核对制度, 正确核对病人的用药.
3.严格依照治疗流程正确给药.
4.依据交接班流程, 交接病人的用药情况.
5.实习生进行把持时, 带教老师监督指导.
6.科室配备PDA, 执行各项把持前, 严格使用PDA进行核对.
1.护士长或质控小组检查核对制度、给药流程、用药毛病应急预案落实情况.
3.损害最低化.
创作时间：二零二一年六月三十日
用药错误之RCA分析PPT课件
第一阶段——界定问题
发生 时间 事件 补充 资料 正确 做法
差异 问题
2017.4.25 6:25
给予32床氯诺昔康肌注
4.25 6：30
30床有早氯诺昔康肌注
该患者每天都是诉全身不 患者神志恍惚，无家属 舒服
询问患者具体问题，根据 患者及家属提出的问题及 时与值班医生沟通，遵医 嘱用药或给予其他护理
总结
第17页/共18页
感谢您的观看！
第18页/共18页
到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
法
环境
第7页/共18页
给药错误
第三阶段：剖析原因、找出对策
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
第12页/共18页
完善护理操作 规范标准及指引
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策 • 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是
真因。 • 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查
携PDA扫描患者腕带，由患者或 家属自己陈述患者姓名，匹配成 功，然后对药物及条码进行三查 八对，注射前再次核对正确后， 方可执行
患者诉疼痛，当事人就以 为同病房有肌注氯诺昔康 是32床，未查对直接肌 注
当事人凭自己印象直接去32床呼 叫患者姓名为患者肌注上
鱼骨图在静脉输液精品PPT课件
远端静脉炎的发生 率明显高于近端， 下肢明显高于上肢， 可能与下肢静脉瓣 多，远端血液回流 缓慢，血液在血管 内滞留，易形成血 栓有关。
2护士静脉穿刺时对穿刺部位、工具 的选择不当（第2、6根鱼骨代表的程序）
输液工具 的选择
头皮钢针容易损伤 血管内膜、刺破血 管导致液体外渗
。套管针选择不当 ，同样会导致穿刺 失败、静脉炎、导 管堵塞等并发症。
的程序）
在静脉输液治疗时，对患者年龄、 病程、活动状况、皮肤状况、血液是 否正常缺乏了解，在静脉输液过程中 所选的静脉输液工具及血管的选择不 当则可能造成一些相关的静脉输液并 发症。
某些疾病因素
① ②③ ④
癌症是外 渗的危险 因素。
外周血管 疾病如血 管硬化， 易发生外 渗。
糖尿病患者 由于糖、脂 肪代谢障碍， 血管硬化， 也容易发生 外渗。
鱼骨图
1 治疗方案评估 输液的目的、疗 程、速度、药液
性质： --pH
--渗透压
5 病人情况评估 病程、年龄、性 别、活动状况、 病人配合程度、
教育
2 穿刺部位评估 皮肤状况、穿刺 部位、静脉能 见度、弹性、静 脉瓣、直径、长
短
3 执行穿刺者 普通医护人员、 专业静脉输液
护士
– IV Team
4 输液工具的应 用止血带、针方 法、穿刺角度、 绷ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、穿刺、送 导管的方法、
肝素的浓度应为不引起系统抗凝，且保持导管通畅的最低浓度。冲洗液的最少量
应为导管和附加装置容量的2倍。封管应采用脉冲式封管方法，正式封管（余 0.5~1ml时边推肝素液边拔针，推液速度大于拔针速度）。若这些技术操作不当，可 导致导管堵塞、感染、导管脱落等并发症，引发护患纠纷。
用药错误不良事件原因分析及对策
用药错误不良事件原因分析及对策(附鱼骨图)用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1]。
中国医院协会在2017患者十大安全目标中将以往的“提高用药安全”更新为“确保用药安全”；用药护理是医疗护理的重要组成部分，若护理管理不当，用药护理不良事件发生率将明显增加[2]。
药物事件的分类统计：药物事件中，给药对象错误占45.45%(5/11），占比最高；输液速度错误占27.27%(3/11），给药时间错误、剂量错误、遗漏给药均占9.09%(1/11）。
用药错误发生的基本情况：从班次、时段、护士职称进行统计，白班时段、工作日、初级护士发生用药错误率较高。
用药错误根本原因分析：运用鱼骨分析法从护士、管理、患者进行全面分析。
预防用药错误的护理对策：①加强学习培训；②重视护理安全文化的建设；③加强用药环节控制，保证用药安全；④加强人性化管理；⑤加强人力资源配置，实行弹性排班。
①加强学习培训：用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当[3]。
分类发现主要是给药对象错误，属于辨识错误，未执行正确的规则即未认真执行查对制度，其它几项给药错误是由于疏忽或知识能力欠缺导致的。
从护士职称看出，护士给药错误事件发生率（50%）明显高于护师及其以上职称。
护士不断学习和更新药物知识可使用药错误率明显降低。
因此要加强对护士进行培训，培训内容包括专科知识、药物知识、药品管理、相关法规、制度，提高护士综合素质。
规范护理人员行为，严格遵守给药流程及药物双人核对制度，按照“用药五正确”方法[4]，凡是不符合“患者正确、药物正确、途径正确、剂量正确和时间正确”，均属于用药错误。
②重视护理安全文化建设：提升执行强度，设立考评制度。
落实不良事件主动上报制度，建立学习型用药错误管理模式，减少用药错误事件的发生，保障患者用药安全[5]，我院已实行非惩罚性不良事件上报制度，鼓励上报不良事件，并给予一定奖励。