心脏检查-视触叩
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心脏检查视触叩
(二)心尖搏动改变
2. 心尖搏动的改变 主要是心尖搏动位置、强弱 及范围的改变。 (1)心尖搏动位置的改变:
生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和 体型不同有所变化。 仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动 可左移2-3cm；右侧卧位可向右移cm； 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动 向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位 ，心尖搏动向下移，可达第6肋间。
右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别
右心室搏动
主动脉搏动
深吸气时
增强
减弱
剑突下深触诊 搏动冲击手指末端 搏动冲击手指掌面
二、心脏触诊
Palpation of the heart
心脏触诊应与视诊密 切联系，互相印证。 检查者常用右手，以 全手掌、手掌尺侧(小 鱼际)或示指、中指和 环指并拢以指腹触诊。 检查震颤常用手掌尺 侧，检查心尖搏动常用 2-4指指腹。
视诊心尖搏动时，两眼 视线应与心尖区呈切线 位置。
(一)心前区隆起与凹陷
正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起 及凹陷。 异常情况： 先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴 有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的 左侧前胸壁受压而向外隆起； 大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆， 外观显得饱满； 鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并 先天性心脏病等。
心包积液
(三)心浊音界改变及其临床意义
2．心外因素心浊音界改变 大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出， 健侧心浊音界向外移。 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心 浊音界重叠，则心界叩不出。 肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈肌升高， 心脏横位，叩诊时心界扩大。
第五节心脏检查体检方法：视、触、叩、听诊
第二心音分裂示意图 A2：第二心音主动脉瓣
成分 P2：第二心音肺动脉瓣
成分
4. 额外心音 在原有S1、 S2外额外出现的病理性附加心 音，多在舒张期S2之后，形成三音节律， 主要有奔马律、开瓣音、心包叩击音；出 现在收缩期S1后的附加音有收缩期喷射音 和喀喇音。重点学习前者。
（1）奔马律：有4种，重点了解其中一种 舒张早期奔马律：又称第3心音奔马律、 病理性第 3 心音
（1）机制： ①血流加速：如甲亢、贫血、发热…； ②瓣膜／大血管狭窄; ③瓣膜关闭不全； ④异常血液通道 如动脉导管未闭、 房缺、室缺…； ⑤心腔内漂浮物或结构异常 如心 室内假腱索、乳头肌／ 腱索断裂，瓣 膜穿孔或赘生物…； ⑥大血管瘤样扩张。
M：二尖瓣区 A：主动脉瓣区 E：主动脉瓣第二
听诊区（Erb 区） P：肺动脉瓣区 T：三尖瓣区
心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区
2. 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、 杂音及心包摩擦音
心率：正常成人60～100次／分 ＞150次／分 为心动过速， ＜60次／分 为心动过缓，可能是 病态，也可能无临床意义（运动员、 体力劳动者）
奔马律 ＞100次／分 间距、性质相近 无关
（2）开瓣音(OS)：又称二尖瓣开放拍击音 机制：血流于舒张早期快速注入心室 时，弹性尚好的二尖瓣迅速开 放过程中突然中止，引起张帆 样振动（似开伞），距S2 0.07s。 听诊特点： ①心尖部及其内上方清楚； ②调高、清脆、短促、响亮； ③呼气清楚。其后紧随舒张期杂音。
其他：
甲亢、发热、贫血时 搏动增强、范围扩
大 但不移位
3. 其他部位心脏搏动
胸骨左Ⅱ肋间 提示肺动脉高压
胸骨右Ⅱ肋间 见于主动脉瘤
剑突下
诊断学心脏检查视触扣诊
注意：
20
叩诊
叩诊顺序
由左而右、由下而上、由外而内
左侧：
由心尖搏动外2-3cm处开始
逐个肋间向上，直至第2肋间
右侧：
先叩出肝上界，
在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间
21
叩诊
心浊音界
正常心浊音界118 心浊音界各部的组成118
22
心浊音界改变
1.心脏移位
横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等（横位，左右都扩 大）
12
2. 触 诊
触诊应与视诊相互应证 触诊的手法
右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）—震颤、心包摩擦感 示指、中指的指腹—心尖搏动
13
心脏触诊
14
触诊内容
心尖与心前区搏动
方法：先用全手掌在用小鱼际或指腹触诊 指腹触诊时，确定心尖搏动位置、范围、强度。同时心尖
冲击心壁即为心室收缩的开始，因此还可确定心音、震 颤或杂音出现是时期。也可确定抬举性心尖搏动： 心尖部抬举性搏动（定义书116页）：
见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病
普大型心 表现：心界向两侧扩大，坐位时呈烧瓶样，浊音界随体位改变 见于：心包积液
24
返回
25
叩诊
－附图1
心脏边界与肺脏重叠关系 示意图
26
返回
叩诊
心脏的绝对浊音界和相对浊音界
－附图2
27
返回
叩诊
－附图3
右（cm）
肋间
左（cm）
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
差成正比
16
心前区震颤的临床意义
时相 收缩期
部位
胸骨右缘第二肋间
胸骨左缘第二肋间
20
叩诊
叩诊顺序
由左而右、由下而上、由外而内
左侧：
由心尖搏动外2-3cm处开始
逐个肋间向上，直至第2肋间
右侧：
先叩出肝上界，
在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间
21
叩诊
心浊音界
正常心浊音界118 心浊音界各部的组成118
22
心浊音界改变
1.心脏移位
横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等（横位，左右都扩 大）
12
2. 触 诊
触诊应与视诊相互应证 触诊的手法
右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）—震颤、心包摩擦感 示指、中指的指腹—心尖搏动
13
心脏触诊
14
触诊内容
心尖与心前区搏动
方法：先用全手掌在用小鱼际或指腹触诊 指腹触诊时，确定心尖搏动位置、范围、强度。同时心尖
冲击心壁即为心室收缩的开始，因此还可确定心音、震 颤或杂音出现是时期。也可确定抬举性心尖搏动： 心尖部抬举性搏动（定义书116页）：
见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病
普大型心 表现：心界向两侧扩大，坐位时呈烧瓶样，浊音界随体位改变 见于：心包积液
24
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25
叩诊
－附图1
心脏边界与肺脏重叠关系 示意图
26
返回
叩诊
心脏的绝对浊音界和相对浊音界
－附图2
27
返回
叩诊
－附图3
右（cm）
肋间
左（cm）
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
差成正比
16
心前区震颤的临床意义
时相 收缩期
部位
胸骨右缘第二肋间
胸骨左缘第二肋间
诊断学心脏视触叩诊
▪ 见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄(mitral stenosis)，主动脉瓣狭窄(aortic stenosis) ， 先天性心脏病。
▪ 意义与分期
▪ 收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。 ▪ 舒张期震颤：二尖瓣狭窄 ▪ 连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）
▪ 影响因素
▪ 声音频率：有震颤多数有杂音，但有杂音不一定 有震颤。
▪ 由外向内、由下至上至第二肋 ▪ 右界：先叩出肝上界，从上一肋间
开始
精品课件
（二）正常心浊音界
正常心脏相对浊音界（正常成人）
右（cm） 左(cm)
肋间
2-3
Ⅱ
2-3
2-3
Ⅲ
3.5 - 4.5
记录3-时4 应注明锁骨中线距前正中线的cm数（Ⅳ8-10cm）
5-6
精品课件
心界各部分组成
▪ 左界：
▪ 2肋间处：肺动脉段
精品课件
3. 叩 诊
▪ 叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际 大小
精品课件
精品课件
（一）叩诊方法与顺序
精品课件
叩诊
叩诊方法
– 患者坐位：
板指与肋间垂直
– 患者平卧位：
板指与肋间平行
– 顺序： 从清—浊
注意：
精品课件
叩诊顺序
▪ 先叩左界，后叩右界，从心尖搏动 外2～3cm开始
诊断学
心脏检查
精品课件
心 脏 检 查（1）
心脏视、触、叩诊
精品课件
目录
▪ Inspection
▪ palpation
–正常心前区
–心尖搏动
–心前区隆起
–震颤
▪ 意义与分期
▪ 收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。 ▪ 舒张期震颤：二尖瓣狭窄 ▪ 连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）
▪ 影响因素
▪ 声音频率：有震颤多数有杂音，但有杂音不一定 有震颤。
▪ 由外向内、由下至上至第二肋 ▪ 右界：先叩出肝上界，从上一肋间
开始
精品课件
（二）正常心浊音界
正常心脏相对浊音界（正常成人）
右（cm） 左(cm)
肋间
2-3
Ⅱ
2-3
2-3
Ⅲ
3.5 - 4.5
记录3-时4 应注明锁骨中线距前正中线的cm数（Ⅳ8-10cm）
5-6
精品课件
心界各部分组成
▪ 左界：
▪ 2肋间处：肺动脉段
精品课件
3. 叩 诊
▪ 叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际 大小
精品课件
精品课件
（一）叩诊方法与顺序
精品课件
叩诊
叩诊方法
– 患者坐位：
板指与肋间垂直
– 患者平卧位：
板指与肋间平行
– 顺序： 从清—浊
注意：
精品课件
叩诊顺序
▪ 先叩左界，后叩右界，从心尖搏动 外2～3cm开始
诊断学
心脏检查
精品课件
心 脏 检 查（1）
心脏视、触、叩诊
精品课件
目录
▪ Inspection
▪ palpation
–正常心前区
–心尖搏动
–心前区隆起
–震颤
临床概要心脏望触叩听内容
叩诊
心浊音界
• 正常心浊音界 • 心浊音界各部旳构成
返回
右（cm）
肋间
左（cm）
2~3
叩诊
2~3
－附图
4
3~4
Ⅱ
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
正常成人心脏相对浊音界
返回
叩诊
－附图5
心脏各部在胸壁旳投影
心浊音界变化
• 心脏以外原因
横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 —心界移向健侧
❖ 特点：连续时间长，性质特异，可与心音 分开或相连续，甚至遮盖心音
杂音
机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心
室 壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所 致
• 血液流速增快 • 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 • 瓣膜关闭不全 • 心腔或大血管间有异常旳通道 • 心腔内有漂浮物 • 血管腔扩大
杂音听诊要点
一侧胸腔积液或气胸 等
心尖搏动向左侧移位
大量腹水等，横隔抬 高使心脏横位
心尖搏动移向左下，可达第6肋 严重肺气肿等，横隔
间
下移使心脏垂位
2. 触 诊
触诊应与视诊相互应证 触诊旳手法
• 右手全手掌 • 手掌尺侧（小鱼际）—震颤 • 示指、中指旳指腹—心尖搏动
心脏触诊
触诊内容
心尖与心前区搏动
• 器质性：
风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂 特点：粗糙、吹风样、高调 全收缩期、3/6级以上、向腋下传导
收缩期杂音旳临床意义
二． 主动脉瓣区
• 器质性：主动脉瓣狭窄
特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙 常有震颤、向颈部传导
心脏视触叩听实训报告
一、实训目的通过本次实训，使学员掌握心脏视触叩听的检查方法，提高学员对心脏疾病的诊断能力，培养学员严谨的医学态度和良好的临床技能。
二、实训时间2022年10月15日三、实训地点某医学院附属医院心内科四、实训内容1. 视诊（1）被检查者取仰卧位，检查者应站在被检查者的右侧。
（2）观察心前区有无隆起，顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无异常搏动。
（3）注意事项：① 视诊心前区隆起时，应注意胸骨左缘第3～4肋间，以及胸骨右缘第2肋间有无异常隆起。
② 胸骨左缘3～4肋间异常隆起见于：二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症的患者。
③ 胸骨右缘第2肋间局部隆起，常见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张的患者。
④ 若整个心前区异常隆起见于大量心包积液的患者。
2. 触诊（1）被检查者取仰卧位，检查者应站在被检查者的右侧。
（2）触摸胸壁有无压痛，有无皮下的结节，有无淋巴结的肿大等。
（3）注意事项：① 触诊时，注意心尖搏动位置的变化，心室的扩大可以导致心尖搏动位置发生变化。
② 左心室扩大时心尖搏动向左下移位，右心室扩大时心尖搏动向左侧移位。
③ 凡能影响纵隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏动发生改变，如阻塞性肺不张、气胸、胸膜肥厚等。
3. 叩诊（1）被检查者取仰卧位，检查者应站在被检查者的右侧。
（2）肋间隙的叩诊，明确胸腔积液的量到达哪个肋间隙。
（3）注意事项：① 叩诊时，注意心脏浊音界的改变，如心包积液、心脏增大等。
② 叩诊顺序：先叩诊左上、左下、右上、右下四个肋间隙，再叩诊心尖搏动区和心底部。
4. 听诊（1）被检查者取仰卧位，检查者应站在被检查者的右侧。
（2）主要听心脏的四个瓣膜区，注意心音的强弱、性质、节律等。
（3）注意事项：① 注意心音的强弱，心音强弱不等见于瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全等。
② 注意心音的性质，心音性质的改变见于心肌病变、心包炎等。
③ 注意心率的规则与否，心率不齐见于心律失常。
五、实训总结通过本次实训，我对心脏视触叩听的检查方法有了更深入的了解，掌握了心脏疾病的诊断要点。
心脏检查1-视触叩
3.心包摩擦感
正常心包脏层与壁层表面光滑， 两层间有20～30ml液体起滑润作用。
心包炎时，由于 纤维蛋白沉着，使心 包脏壁两层变粗糙， 粗糙的心包膜随心跳 互相摩擦产生振动， 可通过胸壁触诊感知。 一般用小鱼际肌处手 掌触诊。
胸骨左缘第4 肋间处心脏不被肺覆盖，而且接近胸 壁，在此处最易触及心包摩擦感。
减弱为腹主动脉搏 动
二、触 诊
palpation
（一）触诊方法
手掌、手指触诊
（二）触诊内容
1.心尖搏动
2.震 颤
3.心包摩擦感
1.心尖搏动
心尖搏动的位置、强弱和范围 心脏搏动的速率和节律 心尖搏动的凸起冲击胸壁，标志着心室收缩的开始。
借此确定心音、杂音及震颤出现的时间。
左心室增大时，用 一手指末节轻触心尖搏 动处，可感到手指被抬 起，称抬举样心尖搏动， 是判断左室肥大的可靠 体征。
右心室增大时， 心尖搏动向左移位
先天性右位心时，心尖搏动位于胸部 右侧相应位置。
一侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧； ② 胸部疾病：
右侧胸腔大量积液
右肺纤维化
左侧胸膜增厚粘连
肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧。
③ 腹部疾病： 大量腹水或腹腔内巨
大肿瘤时，心尖搏动位置 上移。
膈肌位置上升
体位
• 卧位时，隔肌位置较坐位稍上移，心 尖搏动可稍上移；
• 左侧卧位时，心尖搏动可左移2～ 3cm；
• 右侧卧位时，向右移1～2.5cm。
体型 • 矮胖体型者，心脏常呈横位，
心尖搏动可上移至第4肋间； • 瘦长体型者，心脏呈悬垂位，
心尖搏动向下移至第6肋间。
（2）病理因素
① 心脏疾病： 左心室增大时，心尖搏动向左下移位
心脏视触叩听检查内容
心脏视触叩听检查内容
心脏视触叩听是一种常见的心脏检查方法，用于评估心脏的大小、形状、位置和心脏功能。
下面是心脏视触叩听的具体内容：
1. 视诊：医生通过观察患者的外貌、肢体表现、面色、唇色、脸色、呼吸状况等来获取信息。
2. 触诊：医生使用手指轻轻触摸患者的胸部，以检查心脏的位置、颤动、压痛等情况。
3. 叩诊：医生用手指或敲击器敲击患者的胸部，以检查心脏的边界、浊音区等，并初步判断心脏是否有异常。
4. 听诊：医生使用听诊器仔细聆听患者心脏的声音，包括心尖区、心底区和肺动脉瓣区的音频特征。
心脏视触叩听是一项非侵入性的检查方法，用于初步判断心脏是否有异常，并可为医生提供进一步的诊断依据。
具体的检查操作和内容应由专业医生根据患者具体情况来决定。
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心脏叩诊要领
①遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序 先左后右 由下而上 由外向内
心脏叩诊要领
②采取适当手法 心界叩诊的方 法与采取的体位有关。 病人坐位时，检查者左手叩诊 板指与心缘平行(即与肋间垂直)
病人仰卧时，检查者立于病人 右侧，则左手叩诊板指与心缘 垂直(即与肋间平行)。 ③叩诊力度适中: 根据病人胖瘦 采取适当力度叩诊，用力要均 匀，过强与过轻叩诊均不能正 确叩出心界大小。
(二)心前区震颤的临床意义
震颤具有重要的临床意义 如触及震颤则可肯定有器质性心脏病，常见 于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二 尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。 不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。 按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤 和连续性震颤三种。
(二)心前区震颤的临床意义
心脏体表投影
Inspection of the heart
心脏视诊要点：
一、心脏视诊
检查者站在病人右侧， 两眼与病人胸廓同高 ， 以便观察心前区异常搏 动和隆起
视诊心尖搏动时，两眼 视线应与心尖区呈切线 位置。
(一)心前区隆起与凹陷
正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起 及凹陷。 异常情况： 先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴 有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的 左侧前胸壁受压而向外隆起； 大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆， 外观显得饱满； 鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并 先天性心脏病等。
Percussion of the heart
心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的 一种方法。 心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。 心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺 遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。
三、心脏叩诊
相对浊音界
叩心界是指叩诊心相 对浊音界，
一般不要求叩诊心绝 对浊音界， 因为相对浊音界反映 心脏的实际大小，具有 重要的临床意义。
右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别
右心室搏动 主动脉搏动
深吸气时
增强
减弱
剑突下深触诊
搏动冲击手指末端 搏动冲击手指掌面
二、心脏触诊 Palpation of the heart
心脏触诊应与视诊密 切联系，互相印证。 检查者常用右手，以 全手掌、手掌尺侧(小 鱼际)或示指、中指和 环指并拢以指腹触诊。 检查震颤常用手掌尺 侧，检查心尖搏动常用 2-4指指腹。
(二)病理性心尖搏动
2) 胸部疾病： 一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧， 心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸 膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍 向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位， 提示心包纵隔胸膜粘连。 胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心 尖搏动亦相应移位。 3) 腹部疾病： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高 ，膈肌位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动 位置上移。
§5 心脏检查
山东大学附属济南市中心医院心内科
王华亭
概
述
运用视、触、叩、听等检查方法初步判定 有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、 部位及程度．在临床上具有重要的意义。 尽管现代心血管检查方法的进展日新月异 ，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法， 每个医学生必须熟练掌握。
检查的注意事项
一般采取仰卧位或坐位；
(三)心浊音界改变及其临床意义
(2)右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界 增大，心左界叩诊不增大， 显著增大时相对浊音界向左右 扩大，围心脏长轴发生顺钟向转 位，故向左增大明显，但浊音界 不向下扩大。 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭 窄等。
右心室重度增大
(三)心浊音界改变及其临床意义
(3)双心室增大 心浊音界向两侧扩 大，且左界向下扩大 ，称普大型心。 常见于扩张型心肌 病、克山病、重症心 肌炎、全心衰竭。
(二)心尖搏动强度及范围的变化
1)生理条件下的变化： 胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱 ，搏动范围也减小； 胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围 也较大。 此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率 加快，心尖搏动也可增强。 2)病理条件下的变化： 心尖搏动增强：见于左室肥厚、甲状腺功能亢进、发热 、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是 左室肥厚心尖搏动明显增强。 心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗死、心肌病等)心 尖搏动减弱；心包积液、右侧胸腔大量积液或积气、肺气 肿时，心尖搏动减弱或消失。
(二)心尖搏动改变
2. 心尖搏动的改变 主要是心尖搏动位置、强弱 及范围的改变。 (1)心尖搏动位置的改变: 生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和 体型不同有所变化。 仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动 可左移2-3cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm； 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动 向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位 ，心尖搏动向下移，可达第6肋间。
(二)震颤与杂音
震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机 制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在 一定条件下，杂音越响．震颤越强； 但听到杂音不一定能触到震颤．这是因为人体 对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频 振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。 如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则 既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率 超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。
(三)心包摩擦感
这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。
产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其 表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振 动，胸壁触诊可感知。 触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间 明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及， 坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感 消失。 临床意义按震颤部位和时期而不同
(二)心尖搏动的定义
心尖主要由左室构成。 心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应 部位，使局部助间组织向外搏动，称为心 尖搏动 (apical impulse)。
(二)正常心尖搏动
1．正常心尖搏动 位置在第5肋间左锁骨中线内0.51.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm 。
一般明显可见，肥胖者或女性乳房垂悬 时不易看见。
(一)心尖搏动及心前区搏动
用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较 视诊更准确，尤其在视诊看不清心尖搏动的情况下 ，必须进行触诊方能确定。 当左室肥厚时、用手指触诊，被强有力的心尖搏 动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举 性搏动，这是左室肥厚的可靠体征。 由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向 运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和 杂音的时期。 除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部 位的搏动。
环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光 线最好是来源于左侧，室温不低于20℃； 受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听 诊；
检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一 丝不苟地仔细检查，以便全面分析。
教学目的与要求：
比较准确地叩出心界 掌握第1、2心音产生机理、鉴别，了解 其增强、减弱的意义 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 熟悉常见心律失常的听诊特点
(三)心前区异常搏动
3．剑突下搏动 见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主 动脉瘤。 两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为 右心室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指 平放剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加 压．如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏 动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉 瘤。 消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹 主动肋搏动传导所致，鉴别方法同上。 4. 胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。Fra bibliotek心包积液
(三)心浊音界改变及其临床意义
2．心外因素心浊音界改变 大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出， 健侧心浊音界向外移。 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心 浊音界重叠，则心界叩不出。 肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈肌升高， 心脏横位，叩诊时心界扩大。
(一)正常成人心脏相对浊音界
左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm
(二)心浊音界各部的组成
心左界第2肋间处相当于肺 动脉段，其下第3肋间为心房 耳部，第4、5肋间为左室。
主动脉与左室交接处向内凹 陷，称为心腰。 右界第2肋间相当于升主动 脉和上腔静脉，第3肋间以下 为右房；
(二)心浊音界各部的组成
(二)震颤的定义
震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细 小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤 相似。故又称猫喘，是器质性心血管病的特征 性体征之一。 其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄 的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的 部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振 动传至胸壁所致。 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、 血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤 越强，但过度狭窄则无震颤。
用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再 测量左锁骨中线至前正中线的距离。
(一)正常心浊音界
正常人心左界在第2肋间几乎 与胸骨左缘一致，第3肋间以下 心界逐渐向外形成一外凸弧形 ，达第5肋间。 右界除第4肋间处稍偏离胸骨 右缘以外，其余各助间几乎与 胸骨右缘一致。 正常成人左锁骨中线至前正中 线的距离为8-9cm。
心上界相当于第3肋骨前端 下缘水平，其上即第2肋间以 上为心底部浊音区，相当于 主动脉、肺动脉段；
下界由右室及左室心尖部组 成。
(三)心浊音界改变及其临床意义
1．心脏本身因素 (1)左心室增大：
心左界向左下扩大，心腰 加深近似直角，心浊音界 呈靴形。 见于主动脉瓣关闭不全、 高血压性心脏病，故又称 主动脉型心。
(三)心浊音界改变及其临床意义