心脏及肺部的视触叩听
【手把手教授心血管体格检查】视、触、叩、听，举足轻重！听故事学习体格检查
【⼿把⼿教授⼼⾎管体格检查】视、触、叩、听，举⾜轻重！听故事学习体格检查边听边读，听故事学习⼼⾎管体格检查⼤家好，从今天开始，和⼤家⼀起学习⼀下⼼⾎管系统的体格检查。
在正式课程开始之前，我想先和⼤家聊聊为什么我们要安排这个题⽬。
体格检查的重要性对临床诊断来说是不⾔⽽喻的，特别是在我刚刚参加⼯作的上个世纪70年代初，那个时候临床的辅助检查可以说是少的可怜。
没有B超没有CT，没有核磁，就连免疫学检验也⼏乎是空⽩。
⾯对各种疾病的诊断，详细的问诊和精准的体检，就是临床医⽣的重要武器。
有⼀件事，给我留下⾮常深刻的印象。
⼀位50多岁的⽼⼲部，因低热近1个⽉住院检查，⼀直没有明确发热的原因，直到有⼀天钟惠兰教授查房，体检时在颈部发现了⼀个质地⽐较硬的黄⾖⼤⼩的淋巴结，经病理检查证实是⿐咽癌淋巴结转移，才明确了诊断。
可以说在那个年代像医学前辈那样能够掌握过硬的体检技术，是年轻医⽣强烈的愿望。
⼈⼈都希望⾃⼰有⼀天也能像⽼⼤夫那样，⽤听诊器就能判断出各种风湿性⼼脏瓣膜病和先天性⼼脏病、⽤⼿触诊就能分辨出腹部肿块的来源和性质。
听到这⾥，⼤家肯定会说，你说的事早就过时了。
现在有那么多先进的辅助检查，有什么问题发现不了？体检还有那么重要吗？◆体检真的不重要吗？⼀位83岁的⽼年男性，因为右侧肝区疼痛⼀个多⽉在当地医院住院。
除了各种⾎液化验，还做了腹部CT和核磁，都没有发现问题。
医⽣让病⼈出院观察，⼀个⽉以后再次做了腹部核磁检查，仍然没有发现疼痛的原因。
⽼⼈的⼥⼉和我是相交多年的朋友，于是委托我在北京找个消化科的⽼专家会诊⼀下。
为了慎重起见，会诊前患者再次在北京复查⼀次腹部核磁。
记得那天我把病⼈请到了我院于中麟教授的办公室，于教授在认真复习了患者的病例资料后说“请您躺下，我给您做个体检吧”，我看到于教授分别触诊了肝脏、胆囊、和上腹部，⽼⼈都⽆不明显不适，最后触及右侧肋⾻时，⽼⼈出现明显的疼痛。
于教授笑笑说，“您放⼼吧，您的⾝体没有什么⼤问题，只是肋⾻和肋软⾻有些⾮特异性的炎症⽽已，⽤点消炎⽌痛药就好了”就这样，让患者和家属担⼼不已的肝区疼痛，就这样轻易的搞清楚了。
心脏视触叩听综合版评分标准
听诊
30
听诊顺序正确：从心尖区（二尖瓣区）开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
5
数心率并报告（数30秒）
3
心律（齐、不齐）
心音（正常、异常）
3
心脏杂音（正常，异常：部位、时期、性质、强度、传导方向等，每项2分）
10
额外心音
3
心包摩擦音
3
整体评估5
操作的熟练程度，顺序、手法正确，人文关怀
心脏检查视触叩听综合版评分标准
流程
要求
标准分
扣分
得分
操作前准备
5
着装：着装整洁、戴口罩帽子、准备检查用具（笔、尺子、听诊器）
1
跟患者沟通：介绍自己及将要进行的检查，取得合作
1
患者体位：协助患者取仰卧位，正确暴露胸部
1
检查者位置：站在患者右侧
1
视诊
15
观察心尖搏动，描述心尖搏动的位置、范围
5
观察有无心前区搏动，指出患者有无胸骨左缘第3-4肋间搏动、剑突下搏动、心底部搏动
5
叩诊顺序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内
5
心脏左界叩诊：左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界，逐个肋间向上，直至第2肋间
5
心脏右界叩诊：先于锁骨中线上叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间
5
叩出心脏相对浊音界，并在胸廓体表作出标记，用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离，记录并报告心界是否扩大
5
触诊心包摩擦感：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区胸骨左缘第3、4肋间，报告有无心包摩擦感并说出使其触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸）
肺部体格检查_视、触、叩诊、听诊1
肺部体格检查肺部体格检查是一种常见的医学检查方法，用于评估肺部疾病或症状。
本文将介绍四种常见的肺部体格检查方法：视诊、触诊、叩诊和听诊。
视诊视诊是用肉眼观察患者的胸部和肺部外形的方法，可以帮助确定一些扁平肺、肺内气胸和其他胸部异常。
这需要患者站立，并将上衣脱掉至腰部，然后检查以下几个部位：•胸廓。
观察胸廓的大小、形状和对称性，是否有鸟胸、漏斗胸或反常突出部位等异常。
•肺鼓包现象。
在患者胸部起伏时，观察是否有局部膨隆或萎缩。
•呼吸节律。
观察呼吸频率和节律，是否有明显的呼吸困难或断奏。
•颜色。
观察患者面色及末梢循环情况，是否有发绀、紫绀、青紫等异常。
触诊触诊是轻轻的用手掌去触摸患者的胸部，可以用来帮助确定一些肺部异常。
这种方法需要患者站立或坐立，并将上衣脱掉至腰部，然后检查以下几个部位：•胸廓。
用手触摸胸廓，检查是否有骨折、变形、肿块等异常。
•肺实质。
用手轻压胸壁，检查是否有异常的触觉反应，如凹陷或凸起等。
•呼吸力度。
检查患者呼吸的力度是否足够以维持正常呼吸。
叩诊叩诊是用手指敲击患者胸部来检查肺的方法，可以帮助医生最初确定肺的大小、形状和位置。
这种方法需要患者坐立或前倾，并让医生在患者背部敲击不同的胸部区域。
敲击将会产生一种不同的声音，医生可以用这些声音来判断以下几个因素：•肺容积。
不同的肺容积可以产生不同的声音，这可以帮助确定肺的容积是否正常。
•肺实质。
不同的肺实质可以产生不同的声音，这可以帮助确定胸腔内是否有积液或气体。
•膈肌位置。
膈肌位置可以影响不同位置的声音，这可以帮助确定膈肌是否正常。
听诊听诊是用听诊器去听患者呼吸和心跳声音的方法，可以帮助医生确定肺内的问题。
这种方法需要患者坐立或仰卧，然后医生将听诊器插入患者胸部以下几个区域：•前胸。
在患者胸骨两侧各找一个位置，听患者呼吸声音和心跳声音。
•侧胸。
在患者侧腹部找一个位置，听肺部呼吸声音。
•后背。
在患者背部找一个位置，听肺部呼吸声音和心跳声音。
心脏检查视触叩
(二)心尖搏动改变
2. 心尖搏动的改变 主要是心尖搏动位置、强弱 及范围的改变。 (1)心尖搏动位置的改变:
生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和 体型不同有所变化。 仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动 可左移2-3cm；右侧卧位可向右移cm； 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动 向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位 ，心尖搏动向下移，可达第6肋间。
右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别
右心室搏动
主动脉搏动
深吸气时
增强
减弱
剑突下深触诊 搏动冲击手指末端 搏动冲击手指掌面
二、心脏触诊
Palpation of the heart
心脏触诊应与视诊密 切联系，互相印证。 检查者常用右手，以 全手掌、手掌尺侧(小 鱼际)或示指、中指和 环指并拢以指腹触诊。 检查震颤常用手掌尺 侧，检查心尖搏动常用 2-4指指腹。
视诊心尖搏动时，两眼 视线应与心尖区呈切线 位置。
(一)心前区隆起与凹陷
正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起 及凹陷。 异常情况： 先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴 有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的 左侧前胸壁受压而向外隆起； 大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆， 外观显得饱满； 鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并 先天性心脏病等。
心包积液
(三)心浊音界改变及其临床意义
2．心外因素心浊音界改变 大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出， 健侧心浊音界向外移。 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心 浊音界重叠，则心界叩不出。 肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈肌升高， 心脏横位，叩诊时心界扩大。
第五节心脏检查体检方法：视、触、叩、听诊
3）心音分裂 正常：两侧房室瓣、半月瓣的关闭均不 完全同步，相差约 0.03 s ，但听 诊时感觉为一个声音（心音）； 若两个成分的时间间隔延长，则 听成两个性质相同的心音，即心 音分裂
S2分裂：临床常见，在肺A瓣区听诊清楚 生理性分裂：深吸气时出现（ P2 在前、 A2 在后 ），见于青少年 机制：深吸气回心血量↑→右心排血
其他：
甲亢、发热、贫血时 搏动增强、范围扩
大 但不移位
3. 其他部位心脏搏动
胸骨左Ⅱ肋间 提示肺动脉高压
胸骨右Ⅱ肋间 见于主动脉瘤
剑突下
见于右室肥大、腹主
动脉搏动
鉴别辅以触诊
检查方法及意义见触诊项
二、触诊 内容有心尖、心前区搏动、震颤及心包摩 擦感
1. 心尖搏动 协助视诊准确判断心尖搏动位置、强度与 范围，确定第 1 心音和抬举性心尖搏动； 触诊手指被强有力心尖搏动抬（顶）起， 为判断左室肥大可靠体征！
2）第二心音（S2） 听诊特点：心底部尤其肺动脉瓣区清楚， 调高、清脆、占时短（0.08S） 产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放， 心肌舒张与腱索、乳头肌振 动和血流对大血管壁冲击。 S1与S2 鉴别：音调高低，音响强度，心音 持续时间长短，听诊清楚部 位，与心尖搏动、颈 A搏动 关系。
3）第三心音（S3） 听诊特点：低、弱、钝、占时短（0.04s）, 心尖／其上方清楚。运动后、左侧卧、呼 气末清楚，坐位／立位消失，多见于青少 年与儿童。
2. 剑突下搏动：仰卧位触诊 手法： 2 指并拢，平贴于剑突下腹壁，指尖 直对剑突，稍加压感受搏动来源与方 向。 自上向下冲击指尖则为心脏搏动，提 示右室大； 自后向前冲击指腹则为腹主A 搏动。
3. 震颤：用右手小鱼际部或指尖触诊 又称猫喘，有则提示有器质性心脏病， 触诊应注意其出现的时期与部位。
心脏视触叩听检查内容
心脏视触叩听检查内容
心脏视触叩听是一种常见的心脏检查方法，用于评估心脏的大小、形状、位置和心脏功能。
下面是心脏视触叩听的具体内容：
1. 视诊：医生通过观察患者的外貌、肢体表现、面色、唇色、脸色、呼吸状况等来获取信息。
2. 触诊：医生使用手指轻轻触摸患者的胸部，以检查心脏的位置、颤动、压痛等情况。
3. 叩诊：医生用手指或敲击器敲击患者的胸部，以检查心脏的边界、浊音区等，并初步判断心脏是否有异常。
4. 听诊：医生使用听诊器仔细聆听患者心脏的声音，包括心尖区、心底区和肺动脉瓣区的音频特征。
心脏视触叩听是一项非侵入性的检查方法，用于初步判断心脏是否有异常，并可为医生提供进一步的诊断依据。
具体的检查操作和内容应由专业医生根据患者具体情况来决定。
心脏视触叩听(67页)
– 从清—浊
– 注意：左界轻叩，右界宜较重，也要根据胖瘦程度调整力度；板指移 动距离不宜过大，寸移。
叩诊顺序
由左而右、由下而上、 由外而内，由清音 浊 音。
左界叩诊方法： 由心尖 搏动外2-3cm处开始，由 外向内逐个肋间向上， 直至第2肋间。
右界叩诊方法：先叩出 肝上界，上升一个肋间 由外向内叩，逐个肋间 向上，直至第2肋间。
（视、触、叩、听）
视诊内容：
一、 胸廓畸形 二、心尖搏动 三、心前区异常搏动
视诊内容 1）心前区隆起：
临床意义
儿童胸骨下段和左缘3、4、5肋间局部隆起：法四、肺动脉瓣 ① 胸廓 畸形
狭窄引起的右心室肥大；
胸骨右缘第2肋间及其局部隆起，多位主动脉弓动脉瘤或升主 动脉扩张所致，伴收缩期搏动。
2）鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：引起心脏位置改变。脊柱后侧凸引
2、强度及范围的改变
●生理情况： ●病理情况：
生理情况 心尖搏动增强：高热、严重贫血、甲亢、 胸壁厚，肋间隙窄—小、弱 左心室肥厚心功能代偿期。 胸壁薄，肋间隙宽—大、强 心尖搏动减弱：扩张型心肌病、急性心肌梗塞、 运动、精神紧张 —强 心包积液、 缩窄性心包炎； 肺气肿、 左侧大量胸腔积液或气胸。
叩诊内容
① 叩诊方法 ② 叩诊顺序 ③ 正常心浊音界 ④ 心界组成 常采用间接叩诊法。 顺序是：先叩左界，再叩右界。 见表。 左界和右界。心脏绝源自浊音界和相对浊音界绝对浊音界
相对浊音界
相对浊音界: 心脏被肺掩盖的部位呈相对浊音，代表了心脏的实际大小。
叩诊方法
– 患者坐位：板指与肋间垂直 – 患者平卧位：板指与肋间平行
肺部疾病的视触叩听
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预后评估：根据患者的病情、治 疗效果、并发症等因素评估预后 情况，制定相应的治疗方案
预防措施：加强健康教育，提高 公众对肺部疾病的认识，采取预 防措施，降低患病风险。
感谢观看
汇报人：
呼吸频率：正常成人每分钟呼吸16-20次，呼吸频率增加或减少可能提示肺部疾病
呼吸深度：正常成人呼吸深度为3-5cm，呼吸深度增加或减少可能提示肺部疾病
触诊方法：将手放在患者胸部，感受呼吸时的起伏和深度
触诊注意事项：注意患者的呼吸频率和深度，以及是否有异常呼吸音，如湿啰音、干啰音 等
触诊呼吸音和啰音
结合病史和其他辅助检查进行诊断
病史：了解患者的 症状、病程、家族 史等
体格检查：包括视 触叩听等基本检查 方法
辅助检查：如X光 、CT、MRI等影 像学检查，以及血 液检查、痰液检查 等
综合分析：结合病 史、体格检查和辅 助检查结果，进行 综合分析，得出诊 断结论
鉴别诊断和其他常见肺部疾病的鉴别要点
听诊心脏杂音和心包摩擦音
心脏杂音：心脏 瓣膜疾病、先天 性心脏病、心包 炎等疾病引起的 心脏杂音
心包摩擦音：心 包炎、心包积液 等疾病引起的心 包摩擦音
听诊方法：使用 听诊器，在胸部 不同部位进行听 诊
听诊注意事项： 注意区分正常和 异常声音，注意 听诊环境，避免 干扰
听诊血管杂音和血流动力学改变
呼吸深度： 正常成人呼 吸深度为12厘米，呼 吸深度增加 或减少可能 提示肺部疾 病
呼吸节律： 正常成人呼 吸节律均匀， 呼吸节律不 规则可能提 示肺部疾病
呼吸音：正 常成人呼吸 音清晰，呼 吸音异常可 能提示肺部 疾病
呼吸困难： 呼吸困难是 肺部疾病的 常见症状， 可能提示肺 部疾病严重 程度
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心间搏动向左下移，可呈抬举性， 主动脉瓣区有收缩期震颤
心尖搏动向左下移动，并有抬举性， 有水冲脉
心尖搏动减弱或消失，脉搏快而小， 有奇脉，肝颈静脉回流征明显
病症 操 作
肺实变
慢性阻塞性肺 疾病
支气管哮喘
视诊
患侧呼吸运动减弱 筒状胸，两侧呼吸运动减弱 胸廓饱满，两侧呼吸运动减弱
病症 操 作
视诊
触诊
二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不
全
二尖瓣面容，心尖搏动向左移 心尖搏动向左下移动
心间搏动向左移，心尖部可触及舒张期震 颤
心间搏动向左下移，可呈抬举性
主动脉瓣狭窄 主动脉关闭不
全
心包积液
心尖搏动向左下移动
心尖搏动向左下移动，颜面苍白，颈动脉 搏动明显，可见点头运动及毛细血管搏动 前倾坐位，呼吸困难，颈静脉怒张，心尖
叩诊
听诊
心浊音界向左，心腰部膨出， 呈梨型心
心尖部第一心音亢进，心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样 杂音，可闻及开瓣音，肺动脉瓣第二心音亢进
心浊音界向左下扩展，后期亦可向右
心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及全收缩期吹样 杂音，向左腋和左肩胛下角传导，可掩盖第一心音
心浊音界向左下扩大
心尖部第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音减弱可 闻及收缩早期喷射样杂音，甚至出现第二心音分裂
病变区呈浊音或者实音 积液区呈浊音或实音
患侧呈鼓音
听诊
病变区语音共振增强，闻及湿性啰音 和病理性支气管呼吸音
两肺呼吸音及语音共振减弱，呼气延长
两肺呼吸音及语音共振减弱，呼气延长
病变区呼吸音及语音共振减弱或者消失
积液区呼吸音及语音共振减弱或消失
患侧呼吸音及语音共振减弱或消失
心浊音界向左下扩大，心腰明显， 心浊音界呈靴形
心尖部第一心音减弱，主动脉第二听诊区有叹息样舒张 期
杂音向心尖部传导，也可闻及动脉枪击音和杜氏双重杂
心浊音界向两侧扩大，可随体位的改变而 改变，相对浊音界与绝对浊音界几乎一致
心音遥远，心率快，可闻及心包摩擦音
叩诊
病变区呈浊音或者实音 两肺呈过清音 两肺呈过清音
阻塞性肺不张
患侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱
胸腔积液
Hale Waihona Puke 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失
气胸
患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱
触诊
气管居中，病变区语颤增强
气管居中，两侧呼吸运动及语颤减弱
气管居中，两侧呼吸运动及语颤减弱
气管移向患侧，病变区语颤减弱或消失 气管移向患侧，积液区语颤减弱或 消失，胸廓扩张度减弱 气管移向健侧，语颤减弱或消失， 胸廓扩张度减弱