【内科学】_高血压病 (第8版)
919700-西医内科-高血压第8版-6
原发性高血压
二、特殊检查 动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，
颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血 浆肾素活性等。
延边大学附属医院
原发性高血压
[诊断和鉴别诊断] 非药物状态下，非同日测量三次血压值收缩
压均≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg可诊 断高血压。
诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性
心律失常 心衰 心肌梗死
血管收缩 血管肥厚 内皮功能障碍 动脉粥样硬化
高血压 血栓形成
血管病变
GFR降低 蛋白尿 肾小球硬化
卒中 认知功能障碍
死亡
肾衰
延边大学附属医院
原发性高血压
高血压患者心血管危险分层标准
其他危险因素
及疾病
1级高血压
140～159或90～99
无其他危险因素 1～2个危险因素 ≥ 3个危险因素
继发性高血压
四、原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致；
临床上长期高血压伴有顽固的低血钾，可有 肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿。
延边大学附属医院
继发性高血压
五、皮质醇增多症 肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过
多所致。 临床上有:
高血压，向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮 肤紫纹，毛发增多，血糖增高。
3.血压控制目标值:至少＜140/90mmHg，糖尿病慢性肾脏
疾病、心力衰竭、病情稳定的冠心病合并高血压患者
＜130/80mmHg，老年人收缩压控制于150mmHg以下。
延边大学附属医院
降压药物应用基本原则 小剂量 优先选择长效制剂 联合用药 个体化
原发性高血压
原发性高血压
二、降压药物治疗 （一）利尿剂
第八版内科学名词解释
慢性阻塞性肺疾病（COPD）：慢阻肺，以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展。
与气道和肺组织的异常慢性炎症反应有关。
支气管哮喘：是指有多种细胞（如嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞、T细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病。
气道高反应性（AHR）：是指气道对各种刺激因子高度敏感性，出现过早或过强的收缩反应。
速发型哮喘反应：是指哮喘几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。
迟发型哮喘反应：是指哮喘在吸入变应原之后6小时左右发生反应，持续时间长，可达数天，而且临床症状严重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重且持久。
沉默肺：严重的哮喘发作，哮鸣音减弱，甚至完全消失支气管扩张症(bronchiectasis)：大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，反复发生支气管炎症，使支气管管壁结构破坏，引起管腔异常和持久性扩张。
临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。
社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性炎症，包括具有明显潜伏期的病原菌感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院发生的肺炎。
Koch现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初次感染所表现出不同反应的现象Horner综合症：肺尖部肺癌（Pancoast 瘤），易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部或胸壁少汗或无汗。
也常可有肿瘤压迫臂丛神经，造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，夜间尤甚上腔静脉阻塞综合征：是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺原发性肺癌侵犯，或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。
表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。
慢性肺源性心脏病：肺心病，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和功能改变的疾病。
内科学第8版高血压病
内科学第8版高血压病高血压是一种常见的慢性疾病，严重威胁着人们的健康。
在内科学第8版中，对高血压进行了全面深入的研究和详细的阐述。
本文将从多个角度对高血压病进行探讨。
首先，我们需要了解高血压的定义和分类。
高血压是指动脉血压持续升高，超过正常范围。
根据测量结果，可以将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压是指不明确病因的高血压，占据了绝大多数的高血压病例，并且常常出现在中年和老年人身上。
继发性高血压则是由其他疾病引起的高血压，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
其次，我们需要了解高血压的病因。
高血压的病因是多方面的，包括遗传因素、环境因素、饮食习惯等。
遗传因素是高血压发生的重要原因之一，如果一个人的父母或其他近亲有高血压病史，那么他患高血压的风险将会增加。
此外，环境因素，如生活和工作中的压力，以及不良的生活习惯，如高盐饮食、缺乏运动等也与高血压的发生有关。
针对高血压的治疗，内科学第8版提出了全面的治疗方案。
在治疗高血压的过程中，生活方式的干预是首要重要的一步。
合理的饮食结构，低盐饮食以及适当的有氧运动可以有效降低血压。
此外，医疗干预也是治疗高血压的重要手段。
药物治疗是常用的治疗方法之一，如利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等。
但是，使用药物治疗需要根据患者的年龄、病情以及合并症来选择治疗方案。
除了治疗，我们还需要重视高血压的并发症。
内科学第8版中对高血压的并发症进行了详细的介绍。
心脑血管病是高血压最严重的并发症之一，如心肌梗死、脑卒中等。
此外，高血压还与糖尿病、肾脏疾病等其他疾病存在密切的关联。
在预防高血压方面，内科学第8版着重强调预防的重要性。
预防高血压需要全社会共同努力，包括个人的生活方式改变，政府的宏观调控等。
个人需要注意保持良好的生活习惯，避免高盐、高脂饮食，适度运动等。
政府需要加强对食品行业的监管，推进心血管健康教育等措施。
总结起来，高血压是一种常见的慢性疾病，对人们的健康构成了严重威胁。
第8版内科学课件高血压
和/或
≥ 140
和
90 - 99 100 - 109
≥ 110 < 90
第六页，共115页。
第七页，共115页。
第八页，共115页。
我国高血压流行病学变化趋势
近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制 都取得了显著的进步。
我国2次高血压患者
知晓率、治疗率和控制率调查
40%
我国15组人群
知晓率、治疗率和控制率变化
周围血管疾病 视网膜病变
．出血或渗出 ．视盘水肿 糖尿病
第五十三页，共115页。
危险分层
第五十四页，共115页。
危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益
绝对危险
降压治疗绝对效益
危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数）
分层
10/5mmHg 20/10 mmHg
高血压的诊断必须以未服
用降压药物情况下2次或2次以
上非同日多次血压测定所得的 平均值为依据。
第四十八页，共115页。
心血管病的危险因素
高血压的水平（1~3级） 男性>55岁,女性>65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 血脂异常(TC≥5.7mmol/L或LDL-
C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L)
中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比
7
泌尿生殖系统疾病
6
内分泌、营养和代谢免疫疾病
5
消化系统疾病
4
呼吸系统疾病
3
损伤和中毒
2
1
0
10
20
2008年
恶性肿瘤
30
心脑血管疾病
40 （％）
内科学第八版-
第一节成人常见先天性心血管病先天性心血管病（congenital cardiovascular diseases)是指心脏及大血管在胎儿期发育异常引起的、在出生时病变即已存在的疾病，简称先心病。
先天性心血管病是新生儿最常见的先天性缺陷，其发生率约占全部活产婴儿的0.6%〜1.4%。
在我国，先天性心血管病的发病率为 0.7%〜0.8%。
据估计，我国每年新出生的先天性心血管病患儿约12〜15万。
先天性心血管病种类很多，所造成的血流动力学影响差别悬殊。
本章仅对常见的可自然存活至成人的先天性心血管病作简要介绍。
成人常见先天性心血管病见表3-7-1。
表3-7-1成人常见先天性心血管病一、房间隔缺损房间隔缺损（atrial septal defect,ASD)是最常见的成人先天性心脏病，占成人先天性心脏病的20%〜30%，女性多于男性，男女发病率之比为1 :1. 5〜3,且有家族遗传倾向。
【病理解剖】|房间隔缺损一般分为原发孔缺损（primum atrial septal defect)和继发孔缺损（secundum atrial septal defect)，前者实际上属于部分心内膜垫缺损，常同时合并二尖瓣和三尖瓣发育不良;后者| 为单纯房间隔缺损，又分为中央型缺损、下腔型缺损、上腔型缺损和混合型缺损，以中央型缺损丨最多见，也可有多个缺损同时存在。
【病理生理】房间隔缺损对血流动力学的影响主要取决于分流量的多少。
由于左房压力高于右房，所以丨形成左向右的分流。
分流量的多少除取决于缺损口大小，还与左、右心室的顺应性和体、肺循环丨的相对阻力有关，影响左心室顺应性的疾病（如高血压、冠心病）可增加左向右分流的幅度。
持丨续的肺血流量增加导致肺淤血，使右心容量负荷增加，肺血管顺应性下降，从功能性肺动脉高压| 发展为器质性肺动脉高压，右心系统压力随之持续增高直至超过左心系统的压力，使原来的左丨濟释一yj wt i J i JJ ii y i l:au, i： uII 第三篇循环系统疾病|_ 向右分流逆转为右向左分流而出现青紫。
内科学第8版高血压病
❖ 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心 力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用
22
ACEI
❖ 起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利 尿剂可起效迅速和作用增强
❖ 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病 肾病的高血压患者
治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂
33
嗜铬细胞瘤
发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺
诊断： ❖ 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍
白 ❖ 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA（3-甲基-4羟基苦杏仁酸）显
著升高 ❖ 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断 治疗：
首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压
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皮质醇增多症
发病机制：主要由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增
生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。
诊断：
❖ 临床有肥胖、满月脸、水牛背、毛发增生、血糖升高等表现。 ❖ 查24小时尿17-羟和17酮类固醇、地塞米松抑制实验、肾上腺皮质激素兴奋
❖ 其他因素
1、体重 2、药物 3、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）
4
发病机制
❖ 神经机制：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚 胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强
❖ 肾脏机制：各种病因引起的肾性水钠潴留 ❖ 肾素机制 ❖ 血管机制
❖ 胰岛素抵抗（IR）：IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生 理基础
第八版内科学名词解释(呼吸、循环、内分泌、泌尿系统)
慢性阻塞性肺疾病（COPD）：慢阻肺，以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展。
与气道和肺组织的异常慢性炎症反应有关。
支气管哮喘：是指有多种细胞（如嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞、T细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病。
气道高反应性（AHR）：是指气道对各种刺激因子高度敏感性，出现过早或过强的收缩反应。
速发型哮喘反应：是指哮喘几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。
迟发型哮喘反应：是指哮喘在吸入变应原之后6小时左右发生反应，持续时间长，可达数天，而且临床症状严重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重且持久。
沉默肺：严重的哮喘发作，哮鸣音减弱，甚至完全消失支气管扩张症(bronchiectasis)：大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，反复发生支气管炎症，使支气管管壁结构破坏，引起管腔异常和持久性扩张。
临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。
社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性炎症，包括具有明显潜伏期的病原菌感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院发生的肺炎。
Koch现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初次感染所表现出不同反应的现象Horner综合症：肺尖部肺癌（Pancoast瘤），易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部或胸壁少汗或无汗。
也常可有肿瘤压迫臂丛神经，造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，夜间尤甚上腔静脉阻塞综合征：是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺原发性肺癌侵犯，或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。
表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。
慢性肺源性心脏病：肺心病，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和功能改变的疾病。
第八版内科学简答题(呼吸、循环、内分泌、泌尿系统)
慢性支气管炎的诊断和鉴别诊断答：诊断依据：咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患，或有明确客观检查依据（X线，肺功能）。
鉴别：“爱惜阔小姐”（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）。
COPD诊断标准：①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展②肺气肿征③活动时气促，呼吸困难④不完全可逆性气流受限：支舒药后FEV1/FVC<70%， FEV1<80%预计值⑤排除其他疾病所致慢性阻塞性肺疾病严重程度分级。
Ⅰ级：轻度FEV1/FVC<70%,FEV1%pred≥80%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级：中度FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1%pred<80%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅲ级：重度FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1%pred<50%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级：极重度FEV1/FVC<70%，FEV1%pred<30%，伴慢性呼吸衰竭COPD治疗原则答：稳定期（治疗：戒烟、支气管舒张药:抗胆碱或β2受体激动剂+茶碱类、糖皮质激素、祛痰药、长期家庭氧疗LTOT），急性加重期(确定急性加重的原因及严重程度、支气管扩张剂、低流量吸氧、抗生素、糖皮质激素、祛痰药)长期家庭养疗（LTOT）指征、目的？答：①P a O2≤55mmHg或S a O2≤88%,有或没有高碳酸血症。
②P a O2 55~60mmHg或 S a O2≤89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症。
目的使患者在静息状态下，达到P a O2≥60和（或）使S a O2≤升至90%以上支气管哮喘的诊断标准是什么？答：1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状可经平喘药治疗后缓解或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5、临床症状不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发实验或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性。
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• Secondary Hypertension (继发性)
• 5% of cases, a specific-causes can be found. (3-10%, 8% ?)
SN ↑ ,肾小球病变, 肾脏排钠激素↓肾外排钠激素↓潴 钠激素↑ ----排钠↓ Defect in natriuresis
3.激素机制
肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS//RAS) activation
血管紧张素原(肝脏产生) 肾素----------------------------↓
4.血管机制
• 血管收缩/舒张因子:EDRF (No), EDCF, PGI2,, ADRF, 氧化应激
• 血管内皮细胞，炎症 • 血管脉搏波 • 细胞膜离子转运异常： Intracellular Na+↑; Intracellular Ca++↑ Intracellular K+↓
5.胰岛素抵抗Insulin resistance, IR
• 3.中国脑血管意外↑,西方冠心↑心 衰↑
• 医学界重视↑,国人:知晓率30.2%↓, 治疗率24.7%↓，控制率6.1%↓
• 5.社会医疗保健网建立
中国高血压现状
• 高血压患病率有较大幅度升高
– 我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,估 计全国患病人数1.6亿多。 60岁以上49%。
– 与1991年相比,患病人数增加约7 000多万人。 –农村患病率上升迅速，城乡差距已不明显。
• 肥胖
(腹围:男≥85cm,女≥80cm; 约33.5;31.5寸裤头)
• 血甘油三脂↑ • 糖尿病；或糖耐量异常 • 高血压
• X综合征、胰岛素抵抗、代谢紊乱综合征
III (第1期)
1988–91
II (第2期)
1991–94
51
73
68
31
55
54
10
29
27
1999– 2000
70
59
34
来源: 1999-2000年所得数据来自美国国立心肺血液研究所并进行了 计算（M. Wolz, unpublished data, 2003），II和III中的数据来自于
“中国居民营养与健康状况调 查”(2002)
中国高血压现状
1991 2002
知晓率 治疗率 控制率 26.3％ 12.1％ 2.8％ 30.2％ 24.7％ 6.16％
血压控制率
18—74岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率的变化趋势
美国国家健康与营养调查（%）
知晓率 治疗率 控制率
II 1976–80
神经递质↑ (儿茶酚胺类激素↑) → tachycardia;
elevated cardiac output peripheral arterial resistance (PR) ↑ → Blood pressure↑
2.肾脏机制
肾性水钠潴留 “压力—利钠”机制: A: Sodium load↑ ;Volume load ↑ ↓ B: Arterial pressure ↑ ↓ C: Renal sodium excretion ↓ D: Sodium load ↓ ;Volume load ↓
发病机制
Pathogenesis of primary hypertension
EH 未明,多因素,多机制
·血压调节 MBP = 心排量(CO)×外周总阻力(PR) 顺应 SV.HR 管径大小→功能 性
结构 重构
收舒 介质
1.神经机制 交感神经系统活性亢进
Sympathetic nervous system hyperactivity
原发性高血压
广州医科大学附属第一医院
概况
• 定义 1.Primary (essential)Hypertension 高血压病 原发性高血压 2.Secondary Hypertension 继发性高血压
• 诊断标准: 现标准 1999年起 WHO/ISH 标准 • Systolic blood pressure (SBP)收缩压≥140 mmHg • Diastolic blood pressure (DBP)舒张压≥90 mmHg
• BP≥140/90 mmHg ( 140 over 90 mm Hg )
• 方法:不同日3次>标准。 收缩压、舒张压
血压水平分类和定义
收缩压（mmHg)
正常血压
< 120
正常高值
120—139
舒张压(mmHg) < 80
80—89
高血压
轻度（1级） 中度（2级） 重度（3级）
≧140 140—159 160—179 ≧ 180
≧ 90 90—99 100—109 ≧110
单纯收缩期高血压
≧140
<90
(注:2004 China Guideline ；删除了1999年的‘理想血压、临界高血压、临界收缩期高血压)
流行病学
• 1.北>南，城>农，富>穷，脑>体, 家族集中。
• 2.中国1991年 11.88%≈1亿人 2002年 18.8 %≈1.6亿人
JNC VI
病因和分类 Etiology ＆ Classification
• Primary (Essential ) Hypertension (原发性)
95% of cases, no cause can be established The pathogenesis of EH is multifactorial (多因素). 1. Genetic factor play an important role. (遗传40% ) 2. Environmental factor are significant. (环境60%)
(肾小球入球动脉的球旁细胞)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血管紧张素Ⅰ(A Ⅰ)
血管紧张素转换酶(ACE)------------------↓
(肺循环)
血管紧张素Ⅱ (A Ⅱ)
↓
↓
血管的AT 受体 肾上腺皮质球状带
(AT1 / AT2)
↓↓ 收缩 舒张
↓ 血压升高
↓ 醛固酮
↓↓ 交感N 肾脏
↓↓ 去甲肾 水钠潴留
↓↓ 血压升高