小儿脑瘫的康复

小儿脑瘫的康复
一、定义：
小儿脑性瘫痪又称脑瘫，是小儿出生前至出生后1个月内因各种原因所致的一种非进行性的脑损伤综合征。

表现为中枢性运动障碍及姿势异常，可伴有智力低下、癫痫、行为异常、视听觉障碍、言语障碍。

由于病因在出生前到出生后4周，所以在婴儿期可以表现出一些症状，通过检查原始反射、被动肌张力、主动肌张力、运动发育，就能观察出，但由于小儿神经早期皮质下中枢控制，受反射支配，此时脑损伤后症状多不典型，而且肌张力检查受诸多因素影响，特别是孩子当时的状态，所以早期诊断必须慎重。

二、脑瘫特点：(脑瘫定义的要素)：
1.发生在小儿生命的早期，或出生前或出生过程中;
2.脑瘫本身是非进行性的疾患;脑瘫是脑组织在生长发育过程中受到的损伤，而不是发生在已发育成熟的脑组织，因此，脑瘫本身是非进行性的疾患;
3.主要障碍是运动障碍和姿势异常。

病变部位在脑部，是由多种因素引起的，常见病理改变有：不同程度的脑萎缩、脑室扩张、神经细胞减少和退行性变。

鉴于以上原因，脑瘫是中枢性的运动功能障碍症候群。

其主要障碍是运动障碍和姿势异常。

三、康复治疗
(一)医学康复：
1.运动疗法
运动疗法属于物理疗法(physical therapy, PT)的一种，主要针对患儿的运动功能进行康复治疗。

可以抑制异常姿势和运动模式，促进正常姿势和运动发育，改善日常生活活动能力。

(1)运动功能训练的原则：①遵循从头到尾、由近位端向远位端等儿童运动发育的规律;②在抑制异常运动模式的同时，进行正常模式的诱导;③使患儿获得保持正常姿势的能力;④促进左右对称的姿势和运动;⑤诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成由单个运动向多个运动的协调运动;⑥康复训练前缓解肌张力。

(2)运动功能训练的要点：
①头部的控制要训练仰卧位头部保持正中位，颈部牢固挺起，俯卧位抬头和转动，坐位保持头部直立位。

②支撑抬起训练进行躯干肌肉的控制训练，使身体能够抬起，翻身和回旋，逐渐实现肘支撑、手支撑、坐位支撑。

③翻身训练小儿翻身时要先抬头，因此翻身和抬头是密切相关的。

④坐位训练
⑤膝手立位和高爬位的训练训练重心逐渐上移抬高躯干的能力。

⑥站立和立位训练膝立位时如果能对骨盆和髋关节的控制达到一定程度，即可进行立位训练。

可以由人扶站开始，至自己扶站、站立时两手交替拿物、建立立位平衡、单腿站立，必要时可选用辅助器具
⑦步行训练不会站立就不会走，所以在单腿站立的前提下进行双腿交替运动训练。

⑧步行的进步和使用性训练目标是建立不仅可以在平地行走，还可以长距离和加速度行走及具有跨门栏、走不平路的能力。

痉挛性脑瘫治疗的主要目标是：降低肌张力，抑制屈曲模式和躯体的内收内旋，促进伸展模式和外展外旋，促进对称性姿势，预防挛缩和畸形。

手足徐动性脑瘫治疗的主要目标是：控制头部保持中间位，控制肢体的活动向着中线方向，抑制不随意运动和姿势的易变性，提高日常生活活动能力。

(3)常用的几种运动疗法：
① Bobath疗法：又称为神经发育学疗法。

根据神经发育学的理论，小儿脑瘫是由于脑损伤影响了脑的正常发育，使运动发育落后或迟滞;以及异常姿势反射的释放而出现异常的姿势运动模式。

Bobath疗法根据以上理论，采用抑制异常反射活动，纠正异常姿势，促进正常运动功能的出现和发展，提高活动和移动能力的治疗原则。

②Rood技术：利用扣击、轻压等手法调整肢体肌张力，诱发主动运动。

② Vojta疗法：通过对身体一定部位的刺激，诱导产生全身性、协调化的反射性移动运动，促进和改善患儿的移动运动功能，抑制异常运动。

Vojta疗法所诱导的运动为反射性翻身(R-U)(图19)和反射性腹爬(R-K)(图20)两种。

通过这种移动运动反复规则的出现，促进正常反射通路和运动模式，抑制异常反射通路和运动模式，达到治疗目的。

③引导式教育：引导式教育是通过教育的方式，使功能障碍者的异常功能得以改善，即应用教育的概念体系进行康复治疗。

它不是单纯的物理治疗，而是通过一定手段，诱导和实现预先设定的目标，引导出功能障碍者学习各种功能动作的局面。

这种功能学习是通过功能障碍者本身的内在因素和外界环境的相互作用，主动的、相对独立的完成功能动作，达到学习、掌握、主动完成功能动作的目的。

引导式教育中所说的康复，不仅是促进功能的改善，同时引导人格、个性的变化，即智能、认知功能、人际交往能力的提高，进而又促进功能的提高。

2.作业疗法
作业疗法(occupational therapy OT)指有计划、有针对性的从患儿日常生活、学习、劳动、认知活动中，选择一些作业，对患儿进行训练，以恢复和学习各种精细协调动作，日常生活和社交中的困难，取得一定程度上的独立性和适应性。

作业治疗中最重要的是日常生活活动能力的训练，作业治疗的目的是使脑瘫患儿随着成长，逐渐理解自己的能力所在，学会和养成对自身问题的处理能力。

主要包括进食功能;如厕功能;穿、脱衣功能;梳理功能等。

进食功能训练应包括不同难度的进食训练
(1)用手或汤匙进食：主要训练上肢的主动伸展，眼手协调，抓握与方开，手口协调，咬切，合唇，吞咽和咀嚼等动作和作业的完成。

(2)用筷子进食：重点是训练手指协调和灵活，前臂的旋前、和旋后。

如厕功能应包括
(1)扶扶手蹲坐在便盆上：训练患儿站立平衡，头的控制，身体的对称性，抓握和放开，髋关节活动能力，膝关节的屈伸，踝背屈，从站到蹲位的体位变化，重心转移，
(2)坐在便盆上：坐位平衡，头的控制，身体的对称性，肘伸直，持续抓紧，躯干伸展，髋屈曲，踝关节背屈，下肢外展;
(3)从坐在便盆上起立：体位转换，下肢负重;
(4)大、小便控制
穿脱衣功能包括：
(1) 穿脱上衣：坐位平衡，双手协调;
(2) 穿脱裤子：体位转换
(3) 穿脱袜子：坐位平衡
(4) 穿脱鞋：学习左右概念
梳理应包括：洗手、洗脸、刷牙、梳头。

3.言语矫治：其言语障碍主要是构音障碍和言语发育迟缓。

构音障碍：包括基本言语运动功能的刺激和促进，改善呼吸，增加面部的活动，如哭、笑等。

言语发育迟缓：根据患儿的具体情况制定相应的训练计划，采取不同的方法如促进发音、使用言语符号等，使患儿理解语言概念和含义，改善其语言交流能力。

4.文体治疗：通过游戏和模仿等形式充分调动患儿主动参与的积极性，提高自身的协调性、灵活性、耐力等运动技能，提高与人交往，团结协作等语言、行为能力。

5.其他疗法：低频脉冲电疗法、水疗法、药物、针灸、手术等。

6.辅助器具及矫形器的应用：目的是①保持肢体的功能位;②加强肢体的承重能力;③预防和纠正畸形;④促进运动功能发育，从而提高生活活动自理能力。

(二)、心理康复
儿童的心理发育包括认知、注意力、记忆、思维、想象、意志、情绪和情感、个性的发育等。

这些发育与生物学因素、环境因素、教养因素有关。

患儿由于存在脑损伤，不仅造成肢体运动障碍，而且会伴有情绪、性格问题和障碍。

不同时期给予相应的心理支持，促进患儿更多潜能的发展。

(三)、教育康复
脑瘫患儿50%合并有智力低下。

同时运动障碍、心理异常、社会因素等又对其智力产生不利影响。

因此脑瘫的教育同样提倡早期进行。

有系统、有计划、有评估的教育，让患儿获得受教育的机会，培养患儿的基本技巧和学习生活能力、较好的社会适应能力。

患儿的学习要个体化、多样化、场景多变，内容适当。

(四)、社会服务
社会服务是协助脑瘫患儿解决重返社会可能遇到的问题，如社会所能提供的物质、政策、精神等方面的支持和帮助;一定的就业机会等。

四、预防及早期干预：
近年来，随着医疗技术水平的不断进步，早产儿、低体重儿、中重度脑病患儿的存活率越来越高，这些高危儿最终被诊断为脑瘫的概率远远高于普通婴幼儿，月龄小的如0-3个月的婴儿，早期诊断脑瘫比较困难。

但是当患儿出现如反射异常、异常运动模式、异常姿势、运动落后湿再进行康复训练已失去最佳的治疗时机，所以当婴儿具备高危病史、肌张力异常、发育落后、对外界环境有异常反应时我们就应对其进行追踪观察并积极治疗。