马兜铃酸肾病与中草药的合理应用
中医辨证治疗为主综合治疗马兜铃酸肾病31例疗效观察
Ｈ ｂ ｉ Ｃ Ｎ ｖｍ ｅ ０ １ Ｖ ｌ ３ Ｎ ． １ ｅ ｅ ＪＴ Ｍ， ｏｅ ｂ ｒ １ ，ｏ ３ ， ｏ １ ２
１３ ６９
中医辨 证 治 疗 为 主综 合 治疗 马 兜 铃 酸 肾病 ３ 例 疗 效 观 察 １
袁平 霞 段 光 堂 贾志杰 ０３０ ） ６００ （ 河北 省唐 山市 中医医 院 肾病 科 ， 河北 唐 山
【 关键 词】 马兜铃酸 ； 副作 用； 肾疾病 ； 中药疗 法 【 中图分类号】 Ｒ９． ３１Ｒ７． 【 ６２０ ．；９２２ 文献标识码 】 Ａ 【 ５ 文章编号】 １ ２ ２１（０１１ —６９ ０ （ —６９２１）１ １ — ２ １ ０ ３
苏 叶 ｌ ， ０ｇ 陈皮 １ ， Ｏｇ 半夏 １ ， ０ ｇ 生大黄 １ ， ０ｇ 白花 蛇舌草 １ ， ５ｇ 六月雪 １ ， ５ｇ 当归 １ ， 兰 ３ ， 蛭 ５ｇ 炙甘 草 ５ｇ泽 ０ｇ 水 ，
１ ｇ。 ０
１ ３例 ， １ ； 女 ８例 年龄 ２ ７ ３— ２岁 ， 均年 龄 （ ９ ５ 平 ４ ．６±１５ ） ． ７
是关木通 ） 或服用 的草 药中检测 到马兜铃酸 ， 患者 血液 ， 或
中含有马兜铃酸 。② 临床表现有肾功能不全 、 严重贫血 和
肾小管功能 障碍 （ 小分子量蛋 白尿 、 肾性糖尿 、 氨基 酸尿或
１３ ２ ３ 肾气不 固型 ．．．
治宜补 肾 固涩 ， 化瘀 泄浊 。予肾
衰Ⅳ号方。予肾衰 Ⅳ组 号方 。药 物组成 ： 芪 ３ ， 丝 黄 ０ｇ 菟 子 １ ， ５ｇ枸杞 子 １ ， 盆 子 １ ， ２ｇ覆 ０ｇ 车前 子 １ ，巴戟 天 ０ｇ
１ ， ０ｇ 六月雪 １ ，黄连 ５ｇ ５ｇ ，紫苏叶 １ ， ０ｇ 陈皮 １ ， 茹 ０ｇ竹
含有马兜铃酸的中药
含有马兜铃酸的中药发表者：冯少尊28469人已访问看了何莲医师的"药物性肾损害"一文中"木通所致肾小管间质肾病"即"马兜铃酸肾病",想补充:什么中草药中含马兜铃酸成分.服用含马兜铃酸(aristolochic acid AA)的中草药引起的肾脏损害称为马兜铃酸肾病(AAN)。
????? 常见的含马兜铃酸的中草药和中成药1.? 含AA的中草药很多，应用范围广，包括关木通、广防已、马兜铃、青木香、天仙藤、木防己、细辛、天仙藤、寻骨风、威灵仙等；这些药中的AA含量详见表6-1-1。
表6-1-1? 中草药中马兜铃酸含量(%).中草药???马兜铃含量???中草药???马兜铃含量???中草药???马兜铃含量关木通???4.0106???寻骨风???0.03007???广防己???0.0068厚朴???0.0018???马兜铃???0.063???细辛???0.0014耳聋丸???0.0437???天仙藤???0.0026???青木香???0.00087冠心苏合丸???0.0323???龙胆泻肝丸???0.0219???管南香???0.25背蛇生???0.011???分清五淋丸???0.0337???妇科分清丸???0.02192.常用的含AA的中成药：①含关木通中成药:甘露消毒丸(每100克成药中含关木通6克)[4]、灵龙感冒胶囊、耳聋丸、金砂五淋丸、白益镇惊丸、前列回春胶囊、透骨镇风丸（丹）、阿胶生化膏、复肾宁片、跌打丸（片）、连翘败毒丸(膏、片)、清淋冲剂、小儿金丹片、小儿导赤片、壮骨酒、障翳散、消风止痒颗粒、复明片、妇科分清丸、咽炎含片、活血理伤丸、分清五淋丸、五粒回春丸、安阳精制膏、济生橘核丸、通便清火丸、清胃丸、济坤丸、生乳片、大黄清胃丸、太和妙龄丸、清血内消丸、导赤丸、五粒回春丸，等。
②含青木香中成药：双香排石颗粒、冠心苏合丸、冠心苏合滴丸、冠心苏合胶囊、纯阳正气丸、养阴降压胶囊、舒肝理气丸、胃炎康冲剂、胃药胶囊、心无忧片、风痛丸、十香返生丸、康妇软膏、绿雪胶囊、绿雪、三余神曲、关节镇痛膏，等。
中西医结合治疗马兜铃酸肾病患者的护理
２ ３ 辨证施 护 ．
２３ １ 情 志护 理 ．． 本 病 的 发 生 一 般 因情 志 不 遂 ， 抑
成 的汤 药 以晨 起 温 热 、 服 为宜 ， 助 药 力 。注 意观 顿 以 察 患者 服药 后 的 表 现 ， 便 的次 数 、 质 。药 物 不 可 排 性
郁 恼 怒或 长期 紧张 ， 导致 肝气 郁 滞 、 肝失 条 达 ， 伐脾 克 胃， 失健 运 ， 津运 化 布散 异 常 ， 湿 内停 ， 聚成 脾 水 水 凝 痰 ， 气交 阻于 颈 ， 滞 、 痰 气 痰凝 聚 于 局部 ， 碍 气机 ， 阻 气 滞 血 循受 阻 ， 气凝 聚 于颈部 而 发 瘿囊 。两 型患 者均 痰 有 上述 情绪 变化 ， 如病 程 较长 患者 ， 由于长 期 不 愈 ， 对
通 外科 杂 志 ， ０ １ １ （ ） ４ ０封 ４ ２ ０ ，０ ５ ：８ 一 ．
宜清 淡 ， 食 油 腻 、 味 辛 辣 刺 激 食物 ， 烟 、 、 、 少 厚 如 酒 葱 蒜等 。
２ ３ ３ 服药护 理 ．． 遵 循 中 医病 在 上 饭 后 服 ， 在下 病 饭 前服 的原则 ， 气滞 痰凝 型 和痰 血瘀 滞 型 均有 肝 气郁
思想 顾虑 ， 使患 者 心胸开 朗 ， 持 愉 快 的心 理 状 态 ， 保 避
［ ］ 熊 广 友 ． 水 酒 精 囊 内 注 射 治 疗 甲状 腺 囊 肿 ３ ３ 无 ６例 ［］ 中 Ｊ．
原 医 刊 ，０ ６ ３ （ ４ ６ ． ２ ０ ， ３ １ ）： １
［］ 陈如泉． ４ 甲状 腺 疾 病 的 中 西 兜铃 酸 肾病 ； 中 西 医 结合 治 疗 ； 护 理 马 中 图分 类 号 ： ４ Ｒ２ ８ 文 献 标 识 码 ： Ｂ 文 章 编 号 ： Ｏ １ １ ２ ２ ０ ） ５— ０ ６ ０ １ Ｏ —４ ５ （ ０ ７ １ ０ ４ — ２
含有马兜铃酸的中药
含有马兜铃酸的中药说起马兜铃酸可能大多数人都不是特别清楚这是怎样的一种物质成分，其实马兜铃酸是一种会对人体肾脏造成极大伤害的物质成分，所以大家在日常生活中一定要对马兜铃酸有所了解。
并且马兜铃酸大多数时候都存在于一些马兜铃植物中，在一些中药材中也含有马兜铃酸。
所以有哪些常见的中药材中含有马兜铃酸呢?马兜铃酸是什么?马兜铃酸是植物界中发现的第一个硝基化合物，是马兜铃植物中所含的共同成份，存在于几乎所有的马兜铃属植物中。
马兜铃酸及其代谢产物马兜铃内酰胺，因不同成分、剂量、用药时间、性别、个体敏感性可引起不同类型的肾脏损害。
马兜铃酸对肾小管上皮细胞和肾间质成纤维细胞有氧化应激作用，可导致肾小管坏死，或肾间质变性如萎缩、纤维化，最终可发展为急、慢性肾衰竭。
马兜铃酸造成的肾损害不可逆!在肾脏病领域，我们有一种病叫做马兜铃酸肾病，就是在一些中药比如青木香、马兜铃等中含有的马兜铃酸造成的。
这些中药如果摄入一定的量，是不分体质，对任何人都会造成肾脏损伤，而且这种马兜铃酸肾病绝大多数都是不可逆转的，一旦造成损害没有办法恢复，这是一个非常严重的问题。
中国是使用中药的大国，特别是广东人对中医非常推崇，吃中药的人也非常多，这本身没有什么问题和错误，但我们在食用中药的时候一定要警惕里面有没有含马兜铃酸的中药。
哪些中药含有马兜铃酸?目前研究发现，马兜铃科植物在世界有200余种，中国有40多种。
其中马兜铃科的中药材主要包括：马兜铃，关木通，天仙藤，青木香，广防己，汉中防己，细辛，追风藤，寻骨风，淮通，朱砂莲，三筒管，杜衡，管南香，南木香，藤香，背蛇生，假大薯，蝴蝶暗消，逼血雷，白金果榄，金耳环，乌金草，苦木通，紫木通，白木通，川木通，预知子，木防己，铁线莲，威灵仙，香防己，白英，白毛藤，大青木香等等常用中药材也含有马兜铃酸。
含马兜铃酸的中药制剂，包括中成药如朱砂莲胶囊、冠心苏合丸等，可能有几十上百种仍在国内使用，由于其用药范围之广，因此在中国禁用此类药物的可能性不大。
马兜铃科药用植物的毒性和应用现状
目前 已证实 长期 或大量 服用 含有 马兜铃 酸 的物质可 造 成 蓄积 中毒 ， 引发 急 慢性 肾衰 。这 类 生 药 的安 全 性 问
药用成 分有生 物碱 、 挥 发 油 及 硝 基 菲类 等 。其 中硝 基 菲类成 分 中的马兜 铃酸 又是其 特征 性 的化 学成 分 。但
医师或药 师 的指导 ， 购 买 数 量 和渠 道 也 没有 严 格 的 限
制 和规范 ， 造成 许 多 中 草药 中毒 事 件 的发 生 。如 许 多
木通 相 当于成人 的 口服剂量连续 １ 周后 ， 病 理检查 可见
肾小管呈弥漫性 变性 坏死 ； 也有研 究表 明马兜铃 酸的单
一
因此 ， 研 究者 们认 为可 能 是 在 比利 时 的药 物 中还 存 在
着 尚未被认 知 的毒 性 成 分 ， 增 加 了 马兜 铃 酸 肾毒 性 的
发生。如 近 年 来 ， 北 京 卫 生 部 肾 病 疾 病 重 点 实 验
还未 阐明 ， 但 通过 分析 其发 生的原 因 ， 在 临床 使用 时仍
可达 到安全 有效 使 用 的 目的 。一 是 似名 异物 问题 ， 以
龙胆泻 肝 丸为例 ， 龙胆 泻肝 丸本是 由龙 胆 、 柴胡、 黄芩 、 木通 等制成 的水 丸制 剂 ， 在 许 多 古 文献 中 已有使 用 记
辛， 却剔除了同科属的关木通和广防已等。那么， 选择和剔除的标准是什么？在药学专业《 生药学》 的教ｑ － 中， 这是许多同学容易提
从马兜铃酸问题看中药国际化
不出“ 理、 法、 方、 药” 指导原则 & 我们 虽然无法知道立方者的初衷，但很 可能是受到 “ 利水是减肥的一种途 径”影响 * ，特别是在中、西草药混 同， 化学药与植物药共享的情况下， 把毒副作用完全归罪于广防己难道 不是有失公允吗 0 因为芬氟拉明、 安 菲拉酮也可以引起肾脏损害。中医 从来就不用防己和木通一类药物来 治疗湿疹和肥胖症，即使是常规的 医疗用药也没有连续长期服用的记 录。 换言之， 药对病症、 剂量恰当、 短 期服用则既治病又不至有害健康， 乌头、 砒石不也可为良药乎 4 相反， 号称国老、 调和诸药的甘草， 久服、 多服也能引起浮肿 & 钠潴留 * ， 滥用 人参亦能致人于非命。 不可否认， 广防己、 关木通、 青 木香、 天仙藤、 马兜铃等含有马兜铃 酸， 长期超量服用肯定有害， 而且蓄 积性强。但问题的另一个重要方面 是： 马兜铃酸不等于马兜铃 & 中药广 防己、 关木通、 青木香、 天仙藤等的 总称 * ， 这个看似简单的道理， 恰恰 是东西方药学思想的根本分歧。无 独有偶，美国人长期用麻黄中的麻 黄碱来减肥， 也发生了肾中毒， 甚至 还死了 # 个人，洋人还是不明白麻 黄碱与麻黄其实相差甚远，在此次 马兜铃酸事件中仍旧事重提，作为 中药危险的依据。中医不仅从来就 不用单一成分治病，而且也很少使 用单味药物治病。《 中国药典》 广防 己和关木通的日用量分别为 56 7— %8 和 /— $8 + #" - ， 如果马兜铃酸的含 量低于 "6 #9 ，全部被吸收也只有 /—%:8，即 "6 "7— "6 #7:8 ; <8，与 所有报道用 /—7:8 ; <8)) 作实验，
最近一个时期， 国际上所谓“ 中 药 肾 病 ” ! 7/)94*4 84(: 345/(,5’; 简称 783 " 一说十分流行 ， +/6， 主要是针对含马兜铃酸 ! ’()*+,-,./).
中药伤肾也保肾
中药伤肾也保肾作者：赵进喜来源：《家庭百事通·健康一点通》2014年第04期55岁的刘先生，性格比较急躁，5年前，因工作紧张，出现头晕、眼红、烦躁、失眠、便秘等症状，测血压稍高一些，当时有医生说他有“肝火”，所以开始服用龙胆泻肝丸，症状很快改善。
其后每遇再有“肝火”，他就自行购买龙胆泻肝丸，就这样间断服用两年后，出现了神疲力乏、腰膝酸软、食欲减退等。
到医院一检查，血清肌酐升高，医生认为这存在慢性肾功能不全，进一步发展可能会导致尿毒症。
刘先生听了很紧张，怎么也想不通，自己为什么患上了慢性肾功能不全？所以他来请我们中医诊治。
我们结合病史和用药情况，初步分析认为，刘先生所患是马兜铃酸肾病，是因为长期服用龙胆泻肝丸造成了肾脏损害。
肾损害——马兜铃酸肾病过去曾被误称“中草药肾病”，现在称为马兜铃酸肾病，主要是指不合理应用含有马兜铃酸的中草药及其相关产品所引起的肾脏损害。
含马兜铃酸的中草药，主要是马兜铃科的植物。
如用于治疗气管炎、高血压的马兜铃，用于美容消斑的马兜铃根——青木香（不同于普通的木香），用于利尿通淋的关木通，用于利尿消肿的广防己（又称木防己），用于利水消胀的天仙藤等，都存在不同程度的肾毒性。
龙胆泻肝丸内含木通，古方原为白木通，而现代人普遍以含有马兜铃酸的马兜铃科植物关木通代替木通科植物白木通，所以大量应用、长期应用、不对症应用，都可能导致马兜铃酸肾病。
实际上，除了龙胆泻肝丸以外，气管炎丸含有马兜铃，冠心苏合丸含有青木香，排石冲剂含有关木通，不合理应用也常可以导致肾脏损害。
应当引起大家足够的重视。
应该注意的是，中草药肾毒性近年来颇有被“热炒”的倾向，有人公然否定中医药治疗肾病，甚至有人说大枣、冬虫夏草、蜂蜜都有肾毒性。
其实，所谓“中草药肾毒性”的发生，除了与应用某些含马兜铃酸的植物发生肾毒性以外，更与医者或患者应用中药不当有密切的关系。
如龙胆泻肝丸能清泄肝火，怎么能长期大量服用？古方苏合香丸本是治疗昏厥的急救之药，怎么能作为冠心病的治疗用药长期服用？肾保护——疗效确切至于中医药保护肾功能，其作用已经为国内外多家中心所证实。
马兜铃酸肾病及其防治
可表 现 为 急性 肾小管 坏 死或 慢 性 小 管 间 质一 性肾炎 。前 者 多 见 短 期大 剂 量服 药 者 ， ｌ 常呈 非 少尿 性 或 少 临床
尿性 Ａ Ｆ 可伴近段及远段肾小管功能障碍 ； Ｒ， 后者表现为 肾小管功能下降 （ 低渗尿 、 低分子蛋 白尿 、 物质 的转运 障 碍 、 化 功能 障 碍 等 ）逐 渐 进 展 的 肾功 能 衰 竭 （ 表现 为 亚急 性 的 急 性 肾功能 衰 竭 ） 贫血 严 重 ， 血压 （ 酸 ， 可 ， 高 国 外报道发生率 ２ ３ ， ／ ） 尿沉渣无 明显异常。其突 出病理表现为广泛的少细胞性 的间质纤维化及 肾小管萎缩 ， 病 变 在 表浅 皮 层 最 为严 重 ；肾小 球 病变 轻 微 ，多 数 肾 小球 有 毛细 血 管 塌 陷 和基 底 膜皱 缩 的缺 血 表现 ； 叶 间动 小
维普资讯
潮江 中睚 学 院 学 撮 ２ ０ ０ ２年 ２扫 第 ２ ６卷 蒂 ｉ 期
脉、 人球 小 动脉 血 管壁 增 厚 ， 腔 变 窄 免 疫 病 理 阴性 或 见 ｋＭ、 ３ 积 …。 管 Ｃ沉
３ 诊 断
Ａ Ｎ急 性 损伤 根 据 其 用 药病 史 、 性 肾功 能衰 竭 临床 不 难 诊 断 ； 对 于某 些 中草 药 引起 的慢 性 损伤 较 易 Ａ 急 但 忽 视 ， 往 致 发 生 肾功 能 衰竭 才 引起 重 视 。 具有 下 情况 的要 考 虑 中 草药 引 起 的慢 性 损 伤 ： 有 超 规 范使 用 往 对 ① 含 马兜 铃 酸 中草 药 史 （ 括 剂 量 过 大 、 法 不 当 、 制不 当 ） ② 临 床表 现 为 肾 小 管功 能 的 减退 ， 逐 渐进 展 的 包 服 炮 ； 伴 肾功 能 减 退 而很 难 以其 它 原 因解 释 ； 肾活检 提 示 间 质 纤维 化 及 肾小 管 萎 缩 ， 症 细胞 浸润 不 明显 。 ③ 炎 目前 国内外 的观察 提 示本 病 易 进展 为慢性 ， 发 展 成 慢性 肾功 能 衰竭 。如 比利 时发 生 的 Ａ Ｎ， 并 Ａ 一部 分 患 者停 药 后其 肾功 能 仍 呈 进 展 ．国内报 道 １ 肾病 综合 症 患者 服 用 木通 后 出 现 急性 肾功 能 衰竭 ， 年 后 肾活 检 例 半 提 示 仍 见 肾小 管 基 底膜 裸 露 。而 ２ 倒 Ａ ， ５ ＡＮ患 者 中 １ ９倒表 现 为慢性 。 原 因 可 能 与其 损 伤 范 围广 、 其 肾毒 性 作 用 时 间 长 、 管上 皮 细 胞 修 复能 力 差 等 有关 。 小
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慢性马兜铃酸肾病肾活检病理特征
无或少炎细胞浸润(寡细胞)的广泛肾间质纤维 化，以皮质和髓质交界处明显，部分病例同时 伴有肾间质血管病变和肾小球缺血性改变。
急、慢性马兜铃酸肾病的临床特征
3.小管功能障碍型马兜铃酸肾病
无论表现为ARF，还是CRF，患者均伴有明显肾 小管功能障碍，但除此之外，还有一些患者首先 以低钾性麻痹，肾小管性酸中毒和范可尼综合征 为突出表现就诊。患者除尿NAG酶和RBP明显升 高外，还可表现为糖尿，氨基酸尿，磷酸盐尿， 低尿酸血症和低磷血症。尿钾排泄增加，高氯性 代谢性碱中毒和低渗尿以及低分子蛋白尿。肾小 管损伤虽常累及远端小管，但以近端肾小管功能 障碍更为多见和更为严重。
对症治疗:
纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 控制高血压及肾性贫血 纠正钙磷代谢紊乱、预防肾性骨病。 进入终末期肾衰竭，予以透析或肾移植。
1.慢性马兜铃酸肾病的中医治疗
（1）中药注射剂治疗慢性马兜铃酸肾病 （2）中药单味药治疗 （3）中医辨证分型治疗 （4）慢性马兜铃酸肾病中医证候特点的研究
• 1964年，我国吴松寒首次报告了2例病人因服用大 剂量木通导致急性肾功能衰竭。此后又陆续有相 关的个例报道，但均无临床、病理分析，故未引 起相应重视。 • 1993年比利时学者首先报道9例服用减肥药所致肾 功能衰竭，并称此种肾病为“中草药肾 病”(CHN)。该减肥药中有中药防己、厚朴，但 误将马兜铃属的广防己，替代了原药中粉防己。 此后比利时报告该“减肥药”共引起“CHN”105 例，其中48例发生了肾功能衰竭，有18例合并泌 尿系统恶性肿瘤。
中日友好医院对各型各型马兜铃酸肾病试用过类 固醇激素，虽为非对照性试验，且观察时间尚短， 但是试验结果仍有一定提示意义，且在继续观察 之中。类固醇激素治疗的适应症及具体用药方案 (始量多少、如何减量、维持多久)目前尚无定论， 仍需摸索。 2006年厦门全国会议上陈文、谌贻璞认为：肾小 管功能障碍型马兜铃酸肾病，确诊后均应给予泼 尼松治疗，并建议小剂量维持半年~1年。 北大医学出版社《内科学》：马兜铃酸肾病一经 确诊，立即停服致病药物，肾功能损害较轻者(血 清肌酐≤265ummol /L时)可以试用泼尼松治疗。
马兜铃酸肾病的预后
预后较差。大多数患者的肾功能不可逆。 国外报告：2年肾脏生存率仅17%，明显低于其他 类型的肾小管间质疾病。 国内北大医院的资料显示：患者肾功能下降的速 度可能与累积服药的剂量有关，有一定的个体差 异。少数患者肾功能进行性恶化，在一年内进入 终末期；另有少部分急性马兜铃酸肾病及表现为 肾小管功能障碍型的患者在停药和积极治疗后肾 功能可部分恢复或保持相对稳定；绝大多数患者 均呈慢性进展过程，肾功能缓慢恶化。
1.急性马兜铃酸肾病 2.慢性马兜铃酸肾病 3.小管功能障碍型马兜铃酸肾病 4.肿瘤
1.急性马兜铃酸肾病
患者单次或在短期内服用大量含马兜铃酸的药物。 临床多表现为非少尿性ARF，同时伴有大剂量药物对消化 道或造血系统的中毒症状，如恶心，呕吐，肝功能损害， 甚至贫血和血小板减少等。除非有肾炎病史，一般无高血 压。 尿检显示少有蛋白尿及镜下血尿。临床上，肾小管功能损 伤明显，尤其肾性糖尿往往是临床诊断的重要线索。肾小 管功能损伤明显，特别是近端肾小管损害突出，表现为糖 尿，氨基酸尿，低渗尿，以及尿NAG酶，尿视黄醇结合蛋 白(RBP)明显升高，和肾小管性酸中毒，低尿酸血症和低 磷血症也较为常见。 超声检查双肾体积大小正常或增大。
马兜铃酸肾病的鉴别诊断
急性马兜铃酸肾病与中毒性肾小管坏死相鉴别 1.服药史或毒物接触史。 2.肾脏病理：肾小管基底膜裸露而无细胞再生。
慢性马兜铃酸肾病与重金属中毒、药物、感染、 自身免疫疾病、单克隆免疫球蛋白沉积病相鉴别 肾脏病理：大量炎细胞浸润，甚至嗜酸性粒细胞、 中性粒细胞浸润，病变主要分布在皮髓交界及髓 质区
间质纤维化
肾小动脉病变 肾小球缺血性病 变
马兜铃酸肾病的诊断
服药史： 1.明确服用含马兜铃酸的草药 2.服用的药物中检测到马兜铃酸 3.患者血液中含有马兜铃酸 临床表现：1.肾功能不全。2.严重贫血。 3. 肾小管功能障碍 肾脏病理改变：1.急性：广泛或片状肾小管上皮坏死，小 管基底膜裸露及无肾小管细胞再生。 2.慢性：皮质区及皮髓交界处广泛间质纤 维化和肾小管数量减少无明显细胞浸润。 排除其他原因造成的肾小管间质疾病。药物、自身免疫疾 病、单克隆免疫球蛋白沉积病、肾缺血等。
• 1996年以来，波兰、英国ห้องสมุดไป่ตู้美国、加拿大、澳大 利亚、法国、日本、台湾等国家和地区也先后报 告了不少类似病例。 • 1999年后，我国学者陆续报告了马兜铃类植物药 所致的各种肾病病例，并多次报告马兜铃酸对肾 小管上皮细胞毒性作用等研究结果，提出马兜铃 酸可能是引起“中草药肾病”的主要毒性物质， 建议将其命名为“马兜铃酸肾病”(AAN)。 • “马兜铃酸风波” • 关木通中毒性肾病
主证：面色无华，短气乏力，自汗或盗汗， 形体消瘦，口舌干燥，夜尿增多，或尿量 减少，五心烦热，舌红少苔，脉细数。 治则：益气养阴 方药：参芪地黄汤加减 人参、黄芪、生地、山药、 山萸肉、丹皮、茯苓、麦冬、石斛
※肾阳虚衰
主证：夜尿增多，小便清长、畏寒肢冷、 腰膝酸软，神疲乏力。舌质淡红，舌苔薄 白，脉沉细无力。 治则：温肾助阳 右归丸加减 附子、肉桂、熟地、山药、 山萸肉、菟丝子、鹿茸、仙灵脾 冬虫夏草、炒杜仲、党参、白术
马兜铃酸肾病 与中草药的合理应用
山东中医药大学附属医院肾内科 米杰
马兜铃酸肾病的命名 含有马兜铃酸的中药 马兜铃酸肾病的发病机制和特点 马兜铃酸肾病的临床表现 马兜铃酸肾病的诊断和鉴别诊断 马兜铃酸肾病的治疗 马兜铃酸肾病的预后 中草药的合理应用
马兜铃酸肾病(AAN)的命名
（1）中药注射剂治疗
胡晓颖等用丹酚酸B)干预慢性马兜铃酸肾病大鼠， 实验研究表明，丹酚酸B对马兜铃酸肾小管间质损 害有一定的保护作用，能明显改善肾小管间质病 理损害，改善肾功能。 张东成等用肾康注射液治疗慢性马兜铃酸肾病患 者，表明肾康注射液能够改善慢性马兜铃酸肾病 肾功能状况，延缓轻中度慢性肾功能衰竭的进展。 杨晓春等用舒血宁注射液治疗慢性马兜铃酸肾病， 临床观察结果表明，舒血宁注射液治疗CAAN的 可能机制是通过抗氧化作用扩张血管，改善微循 环，调节血脂，降低血黏度等，从而对肾脏起到 一定程度保护作用。
药物剂型剂量对临床表现的影响
含木通煎剂
起病 贫血 高血压 肾脏体积 肾脏病理——肾 小管间质
缓慢(2~6个月) 非常缓慢, 伴贫血 不常见 正常或缩小 病变呈灶性分布 (弥漫) 呈灶性分布 少见 轻
含木通中成药
隐匿 (6~36)个月 重度贫血 较常见 明显缩小 广泛分布(皮质、髓质,皮髓 交界区) 弥漫，广泛分布 常见 明显
4.肿瘤
泌尿系肿瘤的发生率高。国外报道40%~46%。 发病部位以输尿管或肾盂癌多见。少数为膀胱乳 头状肿瘤，肿瘤呈多灶性。 肿瘤的发生与摄入的马兜铃酸肾病的累积量相关， 其累积量超过200克者，肿瘤恶变的危险性大大增 加。 定期查尿脱落细胞、膀胱或输尿管镜及组织活检。 早期发现肿瘤。 可能发生恶变者，无残余肾功能或准备肾移植者， 可考虑切除自体肾。 马兜铃酸肾病肿瘤标志物的研究正在研究之中。
2.慢性马兜铃酸肾病
慢性肾功能不全(CRF) 患者多长期服用含马兜铃酸的中成 药或较长期服用含马兜铃酸的中药煎剂，少部分由急性中 毒迁延发展所致。 临床表现为肾功能进行性减退，贫血、高血压和肾小管功 能损伤。肾小管功能损伤中，除反映近端肾小管功能损伤 的指标，如糖尿，氨基酸尿，以及尿NAG酶，尿RBP升高 外，往往还有低渗尿，肾小管性酸中毒等远端肾小管损伤 的证据。由急性中毒迁延发展所致者，进入CRF时，糖尿， 氨基酸尿，尿NAG酶，尿RBP可较前下降，不再明显升高。 超声检查双肾体积缩小。可以不对称。
※脾虚湿困
主证：脘闷纳呆· 、腹胀便溏，恶心欲吐， 疲倦乏力，尿量减少，舌质淡胖，舌苔白 腻，脉沉滑。 治则：健脾化湿 方药：苏叶黄连汤合六君子汤加减 苏叶、黄连、党参、白术、 茯苓、陈皮、半夏、砂仁、 生姜、竹茹
辨证加减
慢性马兜铃酸肾病最基本的病变主要在肾 小管及肾间质，肾间质纤维化是导致肾功 能衰竭的关键环节，而肾间质纤维化的特 征与中医的“痰”“瘀”致病特点相似， 祛瘀化痰、软坚散结之品在各型中均可配 伍使用。 如：鳖甲、王不留行、姜黄、川芎等。
4.慢性马兜铃酸肾病中医证候特点的研究
北京中医药大学东直门医院王耀献对慢性马兜铃酸肾病中 医证候特点的研究结论： 在一般慢性肾功能不全气阴两虚基础上，阳虚与血瘀症状 出现早而且重。 慢性马兜铃酸肾病以正虚为本，不能忽视邪实尤其是瘀血 因素的存在。本病早期即有瘀血存在，最终导致肾间质纤 维化，血瘀表现更加明显，相应的活血化瘀法应该贯穿始 终，早期、持续使用活血化瘀法是本病的治疗重点。 现代研究证实炮附子可以减轻关木通的毒性，这仅仅是实 验研究，不能说明已经出现肾脏损害的患者可以大量使用。 从目前治疗看，取得临床疗效的仍然是冬虫夏草、黄芪等 温润轻补之品，补阳药物应用很少。有待进一步研究。
马兜铃酸肾病的治疗
目标：
急性：促进肾小管上皮细胞修复，阻止 肾小管间质病变向慢性化发展。
慢性：抑制肾小管间质纤维化的进展，延 缓慢性肾衰的发展。
• 目前西医治疗尚无成熟方案。 比利时学者对12例血肌酐为(247.53±17.68) μmol/L的ＣＨＮ患者，给予泼尼松龙1mg.d， 以0.15mg/(kg· d)为维持量，观察1年，结果 治疗组6个月及12个月后血肌酐明显低于未 行治疗的对照组。 1年后治疗组12人中仅2 人需透析治疗，而对照组23人中的16人需进 行透析。类固醇激素对本病具有一定疗效， 不过仍需更多临床试验验证。