肾内科住院医师手册
内科住院医师手册
内科住院医师手册一、概述内科住院医师是医院内科门诊的主要负责人，承担着疾病的诊断、治疗和护理工作。
本手册旨在为内科住院医师提供必要的指导和帮助，以提高工作效率和医疗水平。
二、入院评估1. 客观评估：根据患者的病史、体格检查和相关检查结果，全面了解患者的病情。
2. 核心问题确定：确定患者最主要、最紧迫的问题，以便进一步制定治疗方案。
3. 治疗目标：明确治疗的目标，如控制病情、缓解症状、提高生活质量等。
三、处理常见疾病1. 低血压- 监护和评估：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征，并进行相关检查。
- 治疗原则：根据病因采取相应的措施，如补充液体、升高床头等。
- 并发症预防：及时发现并处理可能的并发症，如心律失常、肾功能损害等。
2. 心衰- 诊断和分级：通过心电图、胸部X线片、心脏超声等进行诊断和分级。
- 药物治疗：根据心衰分级采取相应的药物治疗策略，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
- 非药物治疗：推荐患者进行适量运动、戒烟、限制钠盐摄入等。
3. 呼吸系统感染- 病原体的选择：根据临床表现、体征和相关检查结果选择合适的抗生素。
- 合理用药：根据抗生素敏感性测试的结果，调整、停用或更换抗生素。
- 并发症的预防：密切观察患者的病情，预防或及时处理可能的并发症，如肺炎、气胸等。
四、住院单元管理1. 护理要点：了解患者的基本情况、诊断结果和治疗计划，及时沟通并指导护理工作。
2. 医嘱执行与监测：确保医嘱的准确执行，并监测患者的生命体征、药物疗效和不良反应。
3. 病情观察与汇报：密切观察患者的病情变化，及时向主治医师汇报重要的情况。
4. 患者教育与康复：与患者及其家属进行有效的交流，提供相关的健康教育和康复指导。
五、病历书写1. 病历要素：包括主述、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和转归等内容。
2. 注意事项：病历应准确、完整、清晰，并按照医院规定的格式书写。
3. 其他记录：如手术记录、护理记录等，也应规范、准确地填写。
医学检验科住院医师：肾脏内科考点
医学检验科住院医师：肾脏内科考点1、单选不是急进性肾炎的临床特点的是（）A.持续性血尿与高血压B.起病急，初期表现似急性肾炎C.常出现少尿与急剧肾功能恶化，可于数周或数月死于尿毒症D.可有咯血及肺部（江南博哥）病变E.对激素疗效好正确答案：E2、单选尿检查比重1.018、蛋白洲、红细胞0～1／HP、白细胞0～3／HP、颗粒管型0～1／HP，这符合何种肾病（）A.IgA肾病B.慢性肾盂肾炎C.肾病综合征Ⅰ型D.肾病综合征Ⅱ型E.急性肾小球肾炎正确答案：C3、单选需要切除病肾及全长输尿管的疾病是（）A.肾结核B.肾癌C.肾盂肾癌D.肾母细胞瘤E.萎缩肾正确答案：C参考解析：肾盂肾癌的标准手术方法是切除患肾及全长输尿管包括输尿管开口部位的膀胱壁。
孤立肾或对侧肾功能易受损，经活检细胞分化良好、无浸润的带蒂乳头状肿瘤，可做局部切除。
4、单选选择性蛋白尿以下哪种蛋白为主（）A.溶菌酶B.白蛋白C.本-周蛋白D.IgAE.β2-微球蛋白正确答案：B参考解析：选择性蛋白尿由肾小球滤过膜电荷屏障破坏所致，而白蛋白带负电荷，故电荷屏障破坏时出现以白蛋白尿为主的选择性蛋白尿。
溶菌酶、本一周蛋白、β2微球蛋白等均属小分子量蛋白，易通过肾小球滤过，在肾小管又几乎全部被重吸收，所以尿液蛋白质量极微。
一旦肾小管功能损伤，其尿液小分子量蛋白质排出量增多，即所谓肾小管性蛋白尿。
IgA等免疫球蛋白、C3等分子量更大，属于大分子蛋白，出现在肾小球分子屏障损伤后的非选择性蛋白尿中。
故本题选B。
5、单选下列不是多发性骨髓瘤肾损害临床表现的是（）A.蛋白尿型B.肾小管功能不全型C.单纯血尿型D.肾病综合征型E.慢性肾衰竭型正确答案：C6、单选女性，27岁，因产后少尿、水肿入院，既往有红斑狼疮病史。
患者经激素冲击治疗后出现咳嗽、咯鲜血，其咯血原因应首先考虑（）A.弥漫性肺泡出血B.间质性肺炎C.支气管扩张症D.急性左心衰竭E.肺结核正确答案：A7、单选男，56岁，自述间歇、无痛性肉眼血尿5个月来门诊就诊。
内科住院医师-肾上腺疾病(精选试题)
内科住院医师-肾上腺疾病1、皮质醇增多症时下列不正确的是（）A.抑制脂肪合成B.抑制蛋白质合成C.嗜酸性粒细胞绝对值增高D.血浆肾素水平增高E.抑制垂体促性腺激素2、下列检查最有助于鉴别垂体性Cushing病和异位人CTH综合征的是（）A.尿17-羟测定B.尿17-酮测定C.血浆ACTH测定D.CRH兴奋试验E.ACTH兴奋试验3、Cushing病的首选治疗方法是（）A.双侧肾上腺切除术B.口服溴隐亭C.口服双氯苯三氯乙烷D.垂体放疗E.经蝶窦切除垂体微腺瘤4、Cushing综合征患者可有红细胞数及血红蛋白增多，原因是（）A.皮质醇刺激骨髓B.慢性缺氧刺激骨髓代偿性增生C.肾脏促红细胞生成素分泌增多D.肾上腺素分泌增多引起应激性红细胞增多症E.骨髓病变导致克隆性红细胞增多5、下列不是Cushing综合征患者下腹两侧、大腿外侧等处常出现紫纹原因的是（）A.肥胖B.皮肤薄C.脂肪合成受抑制D.蛋白分离亢进E.皮肤弹性纤维断裂6、依赖垂体ACTH的Gushing病患者的双侧肾上腺增生，其病变的细胞主要为（）A.所有肾上腺皮质细胞B.所有肾上腺髓质细胞C.肾上腺皮质球状带细胞D.肾上腺皮质网状带细胞E.肾上腺皮质束状带细胞7、Cushing病最多见的垂体病变是（）A.微腺瘤B.小腺瘤C.大腺瘤D.恶性肿瘤E.转移瘤8、引起异位ACTH综合征的肿瘤最常见的是（）A.甲状腺髓样癌B.胸腺癌C.小细胞性肺癌D.胰腺癌E.神经节细胞瘤9、鉴别肾上腺皮质腺瘤与异位ACTH综合征最简便的实验室检查是（）A.血皮质醇测定B.尿17-羟、17-酮测定C.血ACTH测定D.小剂量地塞米松抑制试验E.大剂量地塞米松抑制试验10、由肾上腺皮质肿瘤引起的Cushing综合征，其皮质醇的分泌（）A.呈自主性B.受垂体前叶分泌的ACTH控制C.受中枢神经系统控制D.受皮质醇反馈抑制E.受血糖调节11、下列各项检查中，用来鉴别Cushing病和肾上腺皮质癌较可信的是（）A.血皮质醇测定B.尿游离皮质醇测定C.尿17-羟测定D.小剂量地塞米松抑制试验E.大剂量地塞米松抑制试验12、下列各项试验中，鉴别Cushing综合征与肥胖症较好的是（）A.小剂量地塞米松试验B.大剂量地塞米松试验C.CEH兴奋试验D.ACTH兴奋试验E.美替拉酮试验13、鉴别Cushing综合征与肥胖症，较好的指标是（）A.血浆皮质醇浓度B.血浆.ACTH水平C.血糖D.尿游离皮质醇E.尿17-羟14、异位ACTH综合征较常见的水电解质及酸碱平衡紊乱是（）A.稀释性低钠血症伴代谢性碱中毒B.低血钾性碱中毒C.高血钾性碱中毒D.低血钾性酸中毒E.高血钾性酸中毒15、如果经血ACTH，血、尿皮质醇测定，大剂量地塞米松抑制试验，头颅、胸腹部影像学等检查仍不能鉴别垂体性Cushing病和异位ACTH 综合征，则采取下列哪种方法进行鉴别最为可靠（）A.ACTH兴奋试验B.CRH兴奋试验C.美替拉酮试验D.垂体静脉与外周静脉ACTH浓度比E.先注射CRH，然后测定垂体静脉与外周静脉血ACTH浓度比16、男性Cushing综合征患者性欲减退、阴茎缩小和睾丸变软的原因主要是（）A.肾上腺雌激素产生过多B.肾上腺雌激素产生减少C.垂体原发病变，造成促性腺激素释放减少D.皮质醇抑制垂体促性腺激素E.皮质醇直接作用于性器官17、关于慢性肾上腺皮质功能减退症，下列说法错误的是（）A.分为原发性和继发性B.原发性的又叫Addison病C.原发性者是由于双侧肾上腺的绝大部分被毁D.继发性者是由于下丘脑-垂体病变引起E.继发性者是由于恶性肿瘤转移引起18、抢救肾上腺危象，下列说法正确的是（）A.立即手术治疗B.立即进行病因治疗C.静脉滴注糖皮质激素，补充盐水、葡萄糖及治疗存在的应激状态D.进行基础治疗E.补液治疗19、Addison病患者，应用肾上腺皮质激素替代治疗，下列说法正确的是（）A.每日1次给药即可B.给药途径以肌注为主C.应终身使用激素替代治疗D.有感染或手术时应停用E.剂量一旦确定，终身不变20、关于肾上腺危象，下列说法不正确的是（）A.常发生于感染、创伤等应激情况下B.可有恶心、呕吐、腹泻的表现C.可有精神失常D.可有高血糖症E.可有低血钠症21、原醛最多见的原因是（）A.特发性醛固酮增多症B.醛固酮瘤C.糖皮质激素可治性醛固酮增多症D.醛固酮癌E.迷走的分泌醛固酮组织22、关于醛固酮瘤，下列说法不正确的是（）A.多为双侧腺瘤B.直径大多介于1～2cm，胞膜完整，切面呈金黄色，由大量透明细胞组成C.在电镜下，瘤细胞线粒体嵴呈小板状，显示小球带细胞的特征D.患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应E.少数为肾素反应性腺瘤23、原醛伴严重低血钾患者，在补钾后醛固酮的变化是（）A.增多B.降低C.无变化D.先增后降E.先降后增24、原醛的肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮的变化特点是（）A.醛固酮高而肾素、血管紧张素Ⅱ正常B.醛固酮高而肾素、血管紧张素Ⅱ低C.醛固酮、肾素、血管紧张素Ⅱ都高D.醛固酮与肾素高而血管紧张素Ⅱ正常E.醛固酮与肾素高而血管紧张素Ⅱ低25、嗜铬细胞瘤最常见的发生部位是（）A.肾脏B.肾上腺C.腹部D.胸内E.颈部26、肾上腺外的嗜铬细胞瘤主要位于（）A.颅内B.颈部C.胸内D.腹主动脉旁E.髂窝27、下列关于嗜铬细胞瘤的说法不正确的是（）A.多见于男性B.大多位于肾上腺的一侧C.大多数病例如能及早诊治，可以治愈D.肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素E.肾上腺外的嗜铬细胞瘤除主动脉旁嗜铬体所致者外，只产生去甲肾上腺素，不能合成肾上腺素28、嗜铬细胞瘤的临床表现主要是由下列哪种物质作用于肾上腺素能受体所致（）A.肾上腺髓质素B.嗜铬粒蛋白C.多种肽类激素D.儿茶酚胺E.糖皮质激素29、下列关于嗜铬细胞瘤患者的代谢紊乱，错误的是（）A.基础代谢率可增高B.血糖增高C.血游离脂肪酸增高D.血钾可增高E.血钙可增高30、下列选项中，不符合嗜铬细胞瘤消化系统表现的是（）A.可引起腹泻B.胆石症发生率高C.可引起胆汁潴留D.可引起肠出血E.可引起肠扩张31、某患者口唇色素沉着明显，尿17-羟皮质醇增高，血ACTH明显增高，小剂量及大剂量地塞米松均不能抑制。
肾内科常用诊疗常规及医师须知（北京协和医院）
肾内科常用诊疗常规及医师须知（北京协和医院）肾组住院大夫须知1.所有入院肾脏病人必须测定肌酐.清除率2.肾炎病人入院后要记尿量，一周后或肾穿第三天如无特殊变化停止记录，肾功能不全的病人，入院后要记出入量3.浮肿病人每周测一次体重，腹水病人定期测腹围（３～５天为一次），病记入体温单上4.高血压病人每天测血压至少１次（包括吃降压药血压正常的病人）5.新病人入院第一周要连续检查尿常规３次6.肾功能不全病人每周复查血尿常规，肾功能一次，每两周复查血钙、血磷、肌酐一次，病情变化随时复查7.肾炎病人每周至少复查尿常规一次，尿沉渣及２４小时尿蛋白定量8.HB<6 .0g的慢性肾功能不全病人应输入鲜血伙板球一次9.新入院的慢性肾功不全患者应有当日的电解质、肾功、血气结果肾组住院病人常规检查血常规、便常规+OB。
尿常规×3、尿沉渣×3、24小时尿蛋白×3、SPS—PAGE电泳、血尿β2-MG、肝肾脂电全+Ca+P+UA 、补体、IG、蛋白电泳、ESR、PT+A、乙肝五项、HCV、血型、RH因、心电图、胸片、UCG、BUS、（esp双肾、输尿管、膀胱）。
免疫指标：ANA+dsDNA、ENA、DNP、ANCA、RF、ASO、抗肾抗体。
贫血：铁蛋白、血清铁三项、叶酸、B12、网织红细胞。
骨髓病：尿B-J蛋白、血尿免疫电泳、头颅、骨盆X像。
小管病或尿毒症：血气。
肾病综合症除外肿瘤：CA系列、CA125、骨γ像，痰、胸腹水找瘤细胞。
排除血栓：V/Q、血管DOPPLAR超声、血管造影。
测定CcrorGFR、尿K、Na、Cl、Cr、BUN+次日Cr、BUNro肾核素扫描+GFR?肾脏病病史和检查的注意事项一、肾小球疾病1病史：注意询问继发性肾小球疾病病史。
（如皮疹、关节痛、雷诺氏现象、发热、口腔溃疡、光过敏、高血压等。
肾脏病家族史、止痛药史）无论有否均要记入住院志中。
2有关检查：所有病人均要检查ANA、Anti-DNA、Anti-ENA、Ig、补体、空腹血糖、血尿酸、HbsAg。
肾脏内科住院医师
专业认证和继续教育
专业认证
通过国家或地区的相关认证考试，获得肾脏内科医师执业资格。
继续教育
参加专业学术会议、研讨会和进修课程，不断更新知识和技能，保持专业竞争力。
职业发展和专业组织
职业发展
在完成住院医师培训后，可选择从事肾 脏内科的临床工作、科研或教学工作， 也可以进一步深造攻读硕士或博士学位 。
加强跨学科合作与沟通
详细描述
主动与其他科室建立合作关系， 共同开展诊疗活动；
参加跨学科会议和培训，提高沟 通协作能力；
总结词：肾脏内科疾病常常涉及 多个学科领域，加强跨学科合作 与沟通有助于提高诊疗效果。
建立多学科联合诊疗团队，为患 者提供一站式服务。
探索新的治疗方法和研究进展
总结词：随着医学的 不断发展，探索新的 治疗方法和研究进展 是肾脏内科住院医师 的重要任务。
详细描述
关注国际国内肾脏病 领域的新进展，了解 前沿动态；
积极参与临床研究， 为新治疗方法的应用 提供实践经验；
加强与科研机构和高 校的合作，共同推动 肾脏病领域的发展。
感谢您的观看
THANKS
02
治疗方案需综合考虑患者的病情 、年龄、性别、合并症等因素， 以确保治疗效果最佳。
参与多学科会诊
肾脏内科住院医师需与其他科室的医 生进行沟通和协作，共同讨论患者的 病情和治疗方案。
通过多学科会诊，综合各科室的专业 意见，为患者制定最合适的治疗方案 ，提高治疗效果。
02
肾脏内科住院医师的专业知 识
透析和肾脏替代治疗
总结词
透析和肾脏替代治疗是肾脏内科疾病的重要治疗方法 ，住院医师需要掌握相关技能。
详细描述
透析是通过人工方法清除体内过多的水分和毒素的一种 治疗方法，包括血液透析和腹膜透析两种方式。肾脏替 代治疗则是指通过人工肾脏或透析器等设备，替代肾脏 的排泄功能，以维持患者的生命。住院医师需要掌握各 种透析和肾脏替代治疗的方法和技术，能够根据患者的 病情选择合适的治疗方案，并在治疗过程中密切观察患 者的反应和治疗效果，及时调整治疗方案，确保患者得 到最佳的治疗效果。
(完整版)协和内科住院医师手册
值班原则1. 夜班工作原则·夜班既是白天工作的延续, 又有其特殊性: 医护人员少, 可获得的医疗资源少, 危重患者夜间病情容易变化·有关诊疗的关键问题尽量在白天解决, 不要留给夜班；能在前半夜解决的问题, 不要留到后半夜·白班应针对重点患者详细交班, 特别是可能出现重大病情变化或需要有创操作(内镜、介入、手术)的患者, 应及时通知总住院医师, 便于联系相关人员·请示上级医师或申请相关科室会诊时, 汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确·尽量不更改长期医嘱, 只处理当晚需要解决的紧急问题, 把涉及患者总体诊疗计划的问题留给主管医师·重视患者新出现的不明原因的症状和体征·病情判断不明时, 处理更应积极, 千万不可存在侥幸心理, 消极等待。
必须有充分的把握才能“先看看再说”·转运危重患者之前必须评估风险, 估计可能出现的问题, 做好充分准备(尤其是氧气设备), 并请总住院医师协助, 途中密切监测生命体征, 缩短转运时问·病情危重, 诊断不明或治疗效果不明显时, 及时交代病情, 争取家属的理解。
有效的沟通是降低医疗风险的关键！2. 急诊工作原则·急诊大多数诊疗问题都由住院医师自己独立决定, 比病房值班的难度更大, 风险更高·与病房不同, 急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症, 而不是弄清诊断（“先开枪再瞄准”而不是“先瞄准再开枪”）·重点掌握胸痛, 呼吸困难, 意识障碍, 腹痛, 消化道出血和发热的处理·必须掌握可能致命和对诊疗时机要求高的急症, 如急性冠脉综合征(ACS)、心衰、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等·其他专科的患者经常首诊内科, 鉴别诊断思路务求广阔·及时预见患者可能出现的问题, 提前和家属充分沟通·任何情况下都要保持清醒冷静的头脑·对于任何没有把握的问题, 及时请示急诊二线医师心肺脑复苏一般原则1. 必须明确抢救负责人(通常是站在患者头侧负责气道的那个人), 每次抢救只有一个负责人！所有人员必须听从负责人的指挥2. 抢救负责人必须·熟悉所有抢救设备·熟练掌握心肺复苏(CPR), 气管插管和中心静脉置管·具有沟通能力: 家属, 一线医师, 兄弟科室, 上级医师3. 由抢救负责人指定每个人的任务·抢救车／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器·建立气道(简易呼吸器, 气管插管)·胸外按压, 检查循环·建立静脉通路, 给药, 留取标本·联系有关人员(上级医师, 急诊／ICU／麻醉科医师, 家属)·记录医嘱和抢救时间4. 胸外按压·将硬板放在患者身下·最佳按压频率为100次／分, 深度为3～5cm·按压部位为胸骨中下段·每次按压后必须让胸廓充分抬起·每5个循环的CPR(约2分钟)检查1次脉搏并换按压人·尽量避免中断按压5．通气·气管插管前按压／通气=30／2, 每次通气约1秒·每按压30次, 通气2次为一个循环, 可更换按压人·气管插管后每分钟通气8～10次, 潮气量6～7ml／kg·过度通气增加胸腔内压, 降低复苏成功率, 应予避免·在保证有效通气的前提下, 气管插管并非必须, 尤其是复苏的最初数分钟6．除颤·除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施, 对室颤／无脉室速的患者应争分夺秒地进行除颤·电击前抹好导电糊, 压紧电极板, 人员离开接触, 供氧设备离开电击部位至少1 m ·电击前须明确是室颤／室速, 避免对PEA／心脏停搏进行电击7. 努力去除可逆病因(6H和6T)·6H: hypovolemia低血容量, hypoxia低氧, hydrogenion酸中毒, hyper／hypokalemia高钾／低钾血症, hypothermia低体温, hypoglycemia低血糖·6T：trauma创伤, cardiac tamponade心脏压塞, tension pneumothorax张力性气胸, coronary thrombosis冠脉血栓, pumolnary thrombosis肺栓塞, toxins中毒高级心脏生命支持(ACLS)1. 大声呼叫帮助, 立即开始基础心脏生命支持(BCLS)·A: 手法开放气道(仰头抬颌)·B: 予2次通气(简易呼吸器)·C：检查脉搏, 开始胸外按压·D: 除颤2. 使用除颤仪快速判断心律·室颤／室速: 除颤1次后开始CPR·PEA／心脏停搏: 立即开始CPR3. 开始ACLS·A: 气管插管·B: 确保气道通畅和有效通气·C：建立静脉通路(外周静脉, 中心静脉, 骨穿)、予肾上腺素／血管加压素、抗心律失常药、起搏器、其他循环支持措施·D: 鉴别诊断(6H和6T)4．常见心源性猝死类型包括: 室颤／室速、PEA.心脏停搏。
内科住院医师手册笔记
内科住院医师手册笔记
喹诺酮类、糖皮质激素、异烟井、三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、阿米替林、麦普替林、利他林）、抗胆碱脂酶药（如溴化新斯的明、加兰他敏）、驱虫药（阿苯达唑）、青霉素、利多卡因、可卡因、阿司匹林、两性霉素、茶碱、毒品等。
指持续抽搐大于或等于30分钟；两次抽搐之间意识未完全恢复。
0.5分钟作出确诊、对外开放气道、心电监护、创建静脉地下通道
6-10分钟内地西泮10mg静推，3-5分钟后重复1次，寻找癫痫病因
10-20分钟苯妥因钠1.0-1.5g（20mg/kg）以50mg/分后泵入
20-30分钟若仍癫痫持续，追加5-10mg/kg苯妥英钠
大于或等于30分钟气管插管并考量以下药物：苯巴比妥20mg/kg以50-75mg/分后泵入，咪达唑仑0.2mg/kg晴发推，0.1-2.0mg(kg.h）泵入，丙泊酚1-5mg/kg晴发推，２-
４mg/（kg.h）泵入
查血气、血常规、电解质、肝肾功能、血糖
特别注意代谢性酸中毒和横纹肌熔化
临床估计卒中的可能性
1、面部表情（襄助患者露齿或微笑）
正常：两侧面部运动对称
异常：一侧面部无法运动
2、抬臂试验（嘱患者抬起双臂）
正常：两侧同时松开或同时不松开
异常：一侧抬起，一侧不能抬起
3、语言试验（襄助患者重复医师的话）
正常：发音清晰，能完全复述语句
异常：发音不明，用词错误，无法骂人
上述3项中若有任何1项异常，卒中可能性为72%。
肾脏内科住院医师规范化培训计划与细则
【肾脏内科】第一阶段培训内容与要求（一）掌握内容1.掌握病种：肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能不全、狼疮性肾炎。
2.基本技能的要求：掌握心电图、超声波、X线和各种生化检查报告的临床意义。
掌握内科常用的诊疗技术如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、深静脉穿刺等的操作方法，了解其适应证和禁忌证。
（二）熟悉内容熟悉病种：紫癜性肾炎、干燥综合征肾损害、肾小管性酸中毒、肾血管疾病、肾结石、肾结核、糖尿病、肾病。
（三）了解内容临床技能要求：了解肾穿刺的操作方法、适应证和禁忌证及并发症的处理，了解腹膜透析置管和血液净化通路建立技术，能积极主动地配合上级医师，并指导实习医师开展临床工作。
第二阶段培训内容与要求（一）培训内容1.掌握内容（1）肾单位和肾脏生理功能，原发性肾小球疾病的病因，发病机理、病理、临床分型、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗，肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、低分子肝素、转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的应用，急慢性肾盂肾炎的诊断、鉴别诊断和治疗，急性肾功能衰竭（ARF）和慢性肾功能衰竭（CRF）的病因、发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗（紧急透析指征，高钾血症的处理），慢性肾脏疾病（CKD）的临床分期以及并发症的处理，非透析疗法中营养疗法的目的和要求；透析疗法（血透和腹透）以及开始维持性肾脏替代治疗的时机。
（2）掌握病种掌握病种：原发性肾小球肾炎（各种病理类型）、IgA肾病（病理）、肾病综合征（病理）、狼疮性肾炎（病理）、糖尿病肾病、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾结石。
（3）临床技能要求①对新入院病人单独开长期和临时医嘱，书写入院录、病程录，负责实习医师病史及出院录修改。
②熟悉掌握胸穿、腹穿、导尿、骨穿，能独立完成深静脉穿刺术。
③独立处理肾内科急诊如高血钾、肾性高血压、尿少尿闭、充血性心衰等紧急情况。
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肾组住院大夫须知1. 所有入院肾脏病人必须测定肌酐.清除率2. 肾炎病人入院后要记尿量，一周后或肾穿第三天如无特殊变化停止记录，肾功能不全的病人，入院后要记出入量3. 浮肿病人每周测一次体重，腹水病人定期测腹围（３～５天为一次），病记入体温单上4. 高血压病人每天测血压至少１次（包括吃降压药血压正常的病人）5. 新病人入院第一周要连续检查尿常规３次6. 肾功能不全病人每周复查血尿常规，肾功能一次，每两周复查血钙、血磷、肌酐一次，病情变化随时复查7. 肾炎病人每周至少复查尿常规一次，尿沉渣及２４小时尿蛋白定量8. HB < 6.0g 的慢性肾功能不全病人应输入鲜血伙板球一次9. 新入院的慢性肾功不全患者应有当日的电解质、肾功、血气结果肾组住院病人常规检查血常规、便常规+OB。
尿常规×3、尿沉渣×3、24小时尿蛋白×3、SPS—PAGE电泳、血尿β2-MG、肝肾脂电全+Ca+P+UA、补体、IG、蛋白电泳、ESR、PT+A、乙肝五项、HCV、血型、RH 因、心电图、胸片、UCG、BUS、（esp双肾、输尿管、膀胱）。
免疫指标：ANA+dsDNA、ENA、DNP、ANCA、RF、ASO、抗肾抗体。
贫血：铁蛋白、血清铁三项、叶酸、B12、网织红细胞。
骨髓病：尿B-J蛋白、血尿免疫电泳、头颅、骨盆X像。
小管病或尿毒症：血气。
肾病综合症除外肿瘤：CA系列、CA125、骨γ像，痰、胸腹水找瘤细胞。
排除血栓：V/Q、血管DOPPLAR超声、血管造影。
测定Ccr or GFR 、尿K、Na、Cl、Cr、BUN+次日Cr、BUN ro 肾核素扫描+GFR肾脏病病史和检查的注意事项一、肾小球疾病1病史：注意询问继发性肾小球疾病病史。
（如皮疹、关节痛、雷诺氏现象、发热、口腔溃疡、光过敏、高血压等。
肾脏病家族史、止痛药史）无论有否均要记入住院志中。
2有关检查：所有病人均要检查ANA、Anti-DNA、Anti-ENA、Ig、补体、空腹血糖、血尿酸、HbsAg。
二、肾小管疾病1病史：长期服用特殊药物史，（如过期四环素、止痛药、二性B、锂制剂、醋唑磺胺、VD、重金属接触史：铅、铬铜、汞、甲苯。
棉酚药及食用粗制棉籽油病史。
2有关检查：CH2O、P&P、TRP、尿AA、尿糖、FEHCO3、U-BPCO2、氯化铵负荷试验。
肾活检患者术前准备（医生注意事项）一、术前准备：血常规PT+A 血型RH因子血肌酐BUN HBsAg 抗HIV 双肾B超二、肾穿医嘱：1. 肾穿刺术（成组医嘱）；2. 小抢救；3. 俯卧位6小时；4. 平卧位18小时；5. 肾穿部位腹带沙袋加压包扎6小时；6. 利多卡因10ml局麻用；7. 普鲁卡因10ml备用；8. NS 30ml备用三、化验单（肾穿前开好）：1. 光镜、电镜、免疫荧光（普验单）；2. 病理单；3. 配血单；4. 术后次日晨尿常规；5. 活检后3日双肾B超复查申请单；四：附注：1. 术前完成家属及本人肾穿、输血谈话签字；2. 术前准备光镜、电镜、荧光小瓶各一个。
液体到肾组实验室取，以胶布标明；3. 手术中带肾穿刺B超申请单、病历。
肾动脉造影一、术前检查SGPT、肾功能、心电图、HbsAg、出凝血时间、三大常规。
二、术前准备1.家属签字。
2.会阴部备皮。
3.碘过敏试验。
4.禁食4小时。
5.术前30分钟口服50mg 苯海拉明，5mg安定。
三、所带物品1.滴器、花篮、碘酒、酒精。
2.10%GS500毫升、N.S1000毫升。
3.肝素1支、2%普鲁卡因4支。
4.3号绷带×3，消毒手套×3。
5.76%泛影葡胺。
6.病历及X光片。
四、术后注意1.血压、脉搏、呼吸。
2.术后绝对卧床24小时。
3.穿刺部位有无血肿或扩大。
4.24小时后解除加压包扎。
血液透析常规一、常规：1 透析时限：首次透析2小时；维持透析：2~3次/周，4~5小时/次2 血流量：开始：100~150毫升/分；维持：200~300毫升/分3 肝素化：⑴常规剂量：首剂50U/（干体重）维持500~1000U/透析结束前30分钟停止肝素泵入（插管透析患者除外）监测：维持WBAT：15~20分（正常4~8分）维持WBACT：200~240秒（正常90~140秒）维持WBAPCT：120~160秒（正常50~80秒）⑵小剂量：仅用于有出血倾向的患者首剂500~1000U 若凝血时间>20min 者可不用首剂维持250~500U/hr ⑶无肝素：用于有严重出血倾向的及刚刚结束手术的患者用2000~5000U/L的肝素盐水预冲管路及透析器每15分钟用100~150ml NS冲洗透析器4 透析中低血压的处理原则:⑴降低血流量或跨膜压⑵让患者平卧⑶用200ml NS快速输入体或静推50%葡萄糖1支~2支⑷DM患者警惕低血糖问题⑸若血压仍无反应，停止透析⑹寻找有无其他引起低血压的原因二、透析充分性1 计算KT/V：Kt/V=－in(R－0.008T－UF/W) (Daugirdas公式)R=透后BUN/透前BUNUF=超滤量, kgW=透后体重, kgT=透析时间每周Kt/V=Kt/V×每周透析次数2 透析充分：⑴Kt/V：≥3.0/周或1.5/次（2次/周）或1.0/次（3次/周）⑵Urea reduction ratio(URR,透后BUN/透前BUN)>70%⑶肌酐清除率(Ccr)＞50升/周/1.73m2⑷营养情况良好：Alb＞35g/L干体重稳定与Kt/V/相应的nPCR⑸临床评估3 如何达到透析充分：根据调整透析处方：⑴无尿毒症症状患者Kt/V＜2.2/周时⑵有症状的患者Kt/V＜3.0/周时透析处方调整⑴使用大面积透析器或高校透析器⑵增加透析时间或透析次数⑶在可能情况下透析血流量⑷处理流量不佳的瘘⑸防止透析中低血压的发生改变透析处方后6~12周重新测定Kt/V/三、营养状况评估：1 计算PCR：PCR ＝5420×G/V×2.8＋0.17＋透析间总尿量中的BUN/Ti×2.8G/V＝(C3－C2)/TiC3＝透前BUN mmol/LC3＝上一次透后BUN mmol/LTi＝两次透析间的时间min＝5420×2.8(C3－C2)/Ti＋0.17＋透析间总尿量中的BUN×2.8/Ti(原始Depner公式：1mmol/LBUN=2.8mg/dlBUN)nPCR(g/kg/day)＝PCR/标准体重当Kt/V≈3.0/周时,nPCR≈1.0g/kg/day2 调整治疗：当PCR过高时，应限制蛋白摄入或增加透析当PVR过低时，应鼓励患者摄入高蛋白。
血透患者透析充分性PCR(蛋白分解率)=9.35G+0.2VtG(尿素净生成率)=(CO2－Ct)*Vt/θ＋Vu*Cu/θVt：干体重＊０.５８VU：透析期间总尿量（ml）CO2：第二次透析前ＢＵＮ（mg/dl）Ct：第一次透析前ＢＵＮ（mg/dl）θ：透析期间时数(min)Cu：透析期间全部尿中平均BUN浓度（mg/d）标准化PCR(NPCR)=PCR/Vt/0.58评价：NPCR>1.1g/(kg．dag)营养良好NPCR<0.8营养不良KT/V（尿素清除指数）=ln(R-0.03-0.75*UF/W)R(%)=透后BUN/透前BUNUF=超滤量W=透后体重KT/V>=1.0~1.2透析充分2 楼肝素配制肝素首剂量：按50U/kg计算12500U+18mlNS —→５ml(25mg 即５mg/ml,625U/ml) —→3125U←62.5kg20ml——→2500U←50kg15mg——→1875U←37.5kg肝素维持量：12500U+18mlNS——→625U/ml肝素盐水循管路：12500U+18mlNS——→5ml(3125U)+500mlNS——→6.25U/ml——→6250U/L静脉插管封管：12500U+2mlNS——→3125U/ml——→每管各２ml=6250U加压素限水试验一、方法：1主动限水12小时（8PM—8AM）重者4小时（4AM—8AM）2每小时尿量、比重、体重渗透压，必要时测血压。
3两次尿渗透压<30mOsm时，抽血2ml，测血渗透压，共2次（垂体后叶素后）二、结果判断：正常：尿渗透压>700mOsm/hgH2O，注射后上升约5%垂体性：70—280 50%肾性：70—280 无反应三、注意事项：冠心病、高血压病人慎用垂体后叶素。
氯化铵负荷试验一、方法：1．一日法：清晨口服氯化铵0.1g/kg，一次服完，服后2小时测血气及尿PH，4、6小时各测尿PH一次，共三次。
2．三日法：每日口服氯化铵0.1g/kg，分三次服，共三日，第四日晨8Am服氯化铵后做血气及尿PH值，10Am、12Am各测尿PH一次。
二、结果判定：血气HCO3-<2mEqABE5.5三、注意：1．服氯化铵前，如果血气已有酸中毒者不应服药。
即：血酸中毒的病人不做本试验。
2．测尿PH应用盛少许石蜡油的清洁试管，管口靠近尿道口，快速送检。
（送血气室）速尿刺激酸化试验一、方法1．7am 抽血测K+、Ｎa+、、Cl-、Cr、PH、HCO3-留尿测K+、Ｎa+、、Cl-、Cr、PH、HCO3-、ＮＨ４＋、ＴＡ２．８am 速尿１mg/kg 口服３．９am 10am 11am各留尿一次测：尿量、ＮＨ４＋、Ｔa、Ｋ、Ｎa、Ｃl、Ｃr、ＰＨ、ＨＣＯ３－４．12am抽血留尿同7am一、结果判定正常人3小时后尿PH<5.5 尿K+↑DKTA 3小时后PH>5.5二、注意事项试验前停用利尿药3天。
尿气测定注意事项A．每周二测U—BPCO2和HCO3-B．每周六做氯化铵负荷试验C．化验单要注明是那一种试验（写在化验单右上角）如：血气：U—BPCO2 氯化铵负荷尿气：U—BPCO2 氯化铵负荷尿气测定注意事项D．每周二测U—BPCO2和HCO3-E．每周六做氯化铵负荷试验F．化验单要注明是那一种试验（写在化验单右上角）如：血气：U—BPCO2 氯化铵负荷尿气：U—BPCO2 氯化铵负荷滤过碳酸氢根分数（FEHCO3-）一、方法：检查病人血HCO3-浓度，在血HCO3-为26mEg/L时，测尿HCO3-数，并同时测血尿肌肝，进行计算。
如血HCO3-低于26mEg/L，可给碳酸氢钠口服，且1~10mEg/kg 或5%碳酸氢钠5ml/min静脉点滴。
直到HCO3-达到25~27mEg/L之间为止。
二、结果分析：U HCO3-*PCr/P HCO3-*Ucr*100%正常0RTA 3~5%RTA 7~8%RTA 5~10%RTA 2~10%三、注意：做U HCO3--的尿取中段尿后，放入矿物油的容器中。