考试人员健康管理信息采集表
2020考试人员健康管理信息采集表
早上
晚上
有/无
是/否
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
注:
1.此卡的填报务必请实事求是，如有弄虚作假而造成的不良后果，由应试人员本人承担相关责任。
2.此卡为竖版，A4打印后，本人手工填写，并于考试当日携带入考场。
应试人员承诺：本人承诺所填信息为真实准确，并无虚假信息，如有未报告真实有效信息，所导致的后果，承担全部责任。
2020考生健康信息采集表
考生姓名：身份证号码：
采集日期
体温（。C）
当日是否有外出(如有，填外出地点)
当日家中是否有访客(访客30天内是否曾有境、中高风险地区出入经历的)
30天内是否曾出入境外、中高风险地区
14天内是否有出入外省(如有请填写省市)
体征症状请如实填写
考生签名：
年月日
山东省2021年成人高考考试人员健康管理信息采集表
□□是否 □□是否
□ □ □ □
□是
□是
染者是者 □否 □不属于
□否
健康检测（自考前 14 天起）
是否有以下症状
如出现以上
康红黄绿码 码健
天数 监测日期
-
早体温
晚体温
①发热②乏力 、味觉和所列症状，是 嗅觉减遐③咳嗷或打喷否排除疑似 嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐传染病 ⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充 ①是
血⑩都没有
②否
2 3 4 5 6
8 9 10 11 12 13 14 考试当天
本人参加 2021 年成人高考，现郑重承诺：
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的
考生承诺法律责任。
考生签名:
曰 期: 年月日 疫情防控以山东省最新要求为准。考生首场考试进入考场检查时须上交本表。
山东省 2021 年成人高考考试人员健康管理信息采集表
考生姓名
准考证号
联系方式
身份证号
健康排查（流行病学史筛查）
考前 21 天内考前 28
居住社区 21
是否有国内 天内是
是否解除医学
情形
天内是否发属于下面哪种情形
是否核酸检
中 、 高风险等否有境 生疫情
隔离观察
测为阳性
疫情重点地区外旅居
旅居史
史
确无密ห้องสมุดไป่ตู้诊症切上病状接都例感触不 是
考试人员健康管理信息采集表
⑩都没有
如出现列7所述症状，是否排除疑似传染病
①是
②否
③不存在症状
本人承诺：本人已知晓本次考试防疫工作要求，自觉做好考前14天以上的自我健康管理，保证进入考点所出示的健康码、行程码及提供的个人信息真实、准确，服从考场工作人员的统一管理，如有虚报、瞒报或违反疫情防控要求的行为，本人愿承担一切责任及后果。
考试人员健康管理信息采集表
\情形
姓名\
1
2345来自678
28天内是否有境
外旅居史
①是
②否
21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居史
①是
②否
居住社区21天内是否发生疫情
①是
②否
健康码
①红码
②黄码
③绿码
属于下面哪种情
形
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
是否解除医学隔离观察
①是
②否
③不属于
14天内是否有以下症状
考试参与者健康状况信息采集表【模板】
考试参与者健康状况信息采集表【模板】基本信息- 姓名：_________________- 年龄：_________________- 性别：_________________- 身份证号码：_________________- 联系_________________健康状况1. 体温- 体温：_________________ ℃- 测量时间：_________________2. 呼吸道症状- 是否有咳嗽、咳痰、喉咙痛等症状？- [ ] 是- [ ] 否3. 呼吸急促或气短- 是否有呼吸急促、气短等不适症状？- [ ] 是- [ ] 否4. 发热史- 是否有发热史？（近14天内）- [ ] 是- [ ] 否5. 接触史- 是否有与新冠肺炎确诊患者有过密切接触？- [ ] 是- [ ] 否6. 旅行史- 是否近期有国内/国外旅行史？（近14天内）- [ ] 是- [ ] 否7. 其他症状- 是否有其他与健康相关的不适症状？（请注明）- [ ] 是- [ ] 否备注：_____________________________________________________注意：请诚实填写以上信息，并如实告知，以保障自身和他人的健康安全。
请诚实填写以上信息，并如实告知，以保障自身和他人的健康安全。
- 本问卷仅用于健康信息采集之目的，相关信息将按照相关法律法规保密并仅用于疫情防控目的。
- 如填写内容或健康状况发生变化，请立即告知相关工作人员。
声明我保证以上填写内容真实且准确，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
- 日期：_________________- 签名：_________________。
考试参与者健康管理信息采集表【模板】
考试参与者健康管理信息采集表【模板】
考试参与者健康管理信息采集表
填表说明：
1. 考试参与者须如实填写相关信息，确保健康状况的真实记录。
2. 体温测量日期和时间为考试日期前进行测量，并记录最新的
体温值。
3. 对于感冒症状，如咳嗽、喉咙痛、流鼻涕、打喷嚏等，请在"是否有感冒症状"一栏选择是或否。
4. 对于是否曾与感染者接触，请填写是或否，如是，请在所在
单位/学校或所居住地方隔离期间参与考试。
5. 对于是否去过疫情严重地区，请填写是或否，如是，请在居住地按规定进行隔离，并禁止参与考试。
请注意：
- 请勿填写未经证实的内容。
请勿填写未经证实的内容。
- 请将表格填写完整，确保准确性。
请将表格填写完整，确保准确性。
请参考以上模板完成考试参与者健康管理信息采集表的编写，根据实际情况进行相应填写，以保障考试期间的健康管理和安全。
山东省2022年下半年中小学教师资格考试(笔试)考试人员健康管理信息采集表
附件1山东省2022年下半年中小学教师资格考试注：疫情防控以山东省最新要求为准，考生每场考试进入考点入场检查时均须上交本表。
注意事项：（1）自觉接受体温测量。
考试当天，进入考点时须接受体温测量，如体温≥37.3℃将进行复测；如复测后仍≥37.3℃，须按照考点应急处置程序参加考试，请配合考点工作人员的安排。
（2）做好个人防护。
建议考生考前减少跨省、跨市的区域流动和人员聚集，省内考生考前14天不要离鲁，外省考生尽量在考前14天返鲁。
确需跨区域的考生，请随时关注当前所在地及考点所在地疫情防控最新要求，提前谋划，按照考点所在地属地疫情防控主管部门要求做好报备等准备工作，合理安排提前抵达考点所在地时间，以确保考试开始前完成疫情防控和健康管理措施，以免耽误考试。
考生抵达考点后，请按照考点工作人员指挥，有序排队入场和离场，与他人保持安全距离。
考生进入考点须全程规范佩戴口罩（一次性使用医用口罩或医用外科口罩）；进入考场就座后，非低风险地区和隔离考场的考生须全程规范佩戴口罩；其他考生可自主决定是否佩戴。
因疫情形势动态变化，疫情防控工作要求也将进行相应调整，以上考试相关疫情防控要求如有变化，以考试所在地疫情防控部门的最新规定为准，请考生及时了解并严格执行。
（3）遵守考试时间。
根据考试管理规定，迟到15分钟将不得进入考场参加考试。
请牢记各科目考试时间，合理规划安排，尽量提前到达考点，留足考点体温测量和入场检查时间。
为确保安全，考生到达考点后不得在考点周围逗留、聚集，应尽快有序入场。
（4）诚信守纪考试。
考生应严守考试纪律，杜绝考试作弊行为。
考试期间，请遵守考点统一发出的考试指令完成考试（考场内挂钟时间仅供参考）。
全部考场均实行全覆盖、全时段网上监控和录像，监控视频和后期的录像回放都将作为认定考试违规的依据。
试题、答题卡、草稿纸等均属于涉考材料，不允许以任何形式拍照传出或带离考场。
需要特别注意的是，考试过程中考生如携带手机等具有发送或者接收信息功能的设备，无论使用与否，均将认定为考试作弊。
山东考试教职工健康管理信息采集表
山东考试教职工健康管理信息采集表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 所在单位：
- 职务：
- 电话号码：
健康状况
- 有无基本疾病史（如高血压、糖尿病等）：
- 近五年是否住院过：
- 近五年是否接受过手术：
- 近五年是否患过传染病：
- 目前是否患有呼吸系统疾病：
- 目前是否患有消化系统疾病：
- 目前是否患有心血管系统疾病：- 目前是否患有神经系统疾病：
- 目前是否患有泌尿生殖系统疾病：- 目前是否患有肝脏疾病：
- 目前是否患有肾脏疾病：
- 目前是否患有血液系统疾病：
- 目前是否患有内分泌系统疾病：- 目前是否患有免疫系统疾病：
- 目前是否患有肿瘤：
- 目前是否患有精神心理疾病：
- 目前是否患有眼科疾病：
- 目前是否患有耳鼻喉科疾病：
- 目前是否患有皮肤科疾病：
- 目前是否患有其他疾病：
生活惯
- 是否吸烟：
- 每日吸烟量（支）：
- 是否饮酒：
- 每周饮酒频率：
- 每次饮酒量：
- 是否有均衡饮食惯：
- 是否有规律运动惯：
其他注意事项
- 其他疾病或注意事项：
以上信息将被保密处理，仅用于健康管理目的。
健康管理信息采集表
姓名
报号序号
联系方式
身份证号
情形
健康排查（流行病学史筛查）
前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史
前28天内是否有境外旅居史
居住社区21天内是否发生疫情
属于下面哪种情形
是否解除医学隔离观察
是否核酸检测为阳性
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□确诊病例
□无症状感染者
□密切接触者
□以上都不是
□是
□否
□不属于
□是
□否
健康检测（自审核前14天起）
天数
监测日期
健康码
①红码ห้องสมุดไป่ตู้
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状
①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有
如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是
②否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
考试当天
考生承诺
本人参加2022年硕士研究生招生考试现场审核，现郑重承诺：
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。
考生签名：
日期：年月日
疫情防控以山东省最新要求为准。如需到现场审核时须上交本表。
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考试人员健康管理信息采集表
情形
姓名
健康排查（流行病学史筛查）
21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、
区））
28天内境外旅居地（国家地区）
居住社区21天内发生疫情
①是
②否
属于下面哪种情形
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
是否解除医学隔离观察
①是
②否
③不属于
核酸检测
①阳性
②阴性
③不需要
健康监测（自考前14天起）
天数
监测日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状
①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有
如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是②否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14ห้องสมุดไป่ตู้
考试当天
本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
考生签字：联系电话：