基于社会多方力量参与的糖尿病精细化管理模式探讨
糖尿病管理模式现状及思考
糖尿病管理模式现状及思考糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内病患数量逐年增加。
根据世界卫生组织的数据显示，全球糖尿病患者已超过4亿，这一数字还在不断增长。
糖尿病的管理对患者的健康和生活质量至关重要，而现有的糖尿病管理模式面临着许多问题和挑战。
糖尿病的管理模式主要包括药物治疗、饮食控制、运动锻炼和血糖监测等方面。
在实际操作中，患者往往会面临药物副作用、饮食控制困难、运动不足、血糖波动等问题。
由于糖尿病的长期慢性特点，患者需要长期进行管理和治疗，这给患者和医护人员带来了很大的压力。
现今，随着医疗和科技的发展，糖尿病管理也面临了一些新的挑战和机遇。
在此背景下，我们需要对糖尿病管理模式进行现状分析，并提出一些思考和建议，以期能够更好地改善糖尿病患者的管理情况。
一、现状分析1. 药物治疗问题目前，糖尿病的药物治疗主要包括口服降糖药和胰岛素注射。
部分药物容易引起低血糖和其他副作用，给患者带来不适。
长期用药容易导致耐药性或者药物依赖，对患者的身体健康和生活质量造成影响。
2. 饮食控制困难对于糖尿病患者来说，饮食控制是非常重要的一环，但实际操作中患者往往难以坚持合理饮食，导致血糖波动和体重增加等问题。
由于病情和个体差异，每个人的饮食需求也有所不同，传统的通用性饮食控制方案并不适合所有患者。
3. 运动不足适量的运动对于控制血糖和改善自身代谢有很大的帮助，然而在现代社会，人们的生活方式普遍较为久坐，缺乏运动。
糖尿病患者由于病情和身体状况的限制，通常更难坚持适量的运动。
4. 血糖监测对于糖尿病患者来说，持续的血糖监测是非常重要的，但传统的手持血糖仪需要患者经常进行自我监测，给患者带来了不便，同时也无法对血糖的全面状况进行持续监测。
二、思考与建议1. 个性化治疗方案针对糖尿病患者的个体差异和病情差异，我们需要提供更加个性化的治疗方案。
通过基因检测和病情评估等手段，为每位患者量身定制专属的治疗方案，包括药物选择、饮食指导、运动建议等，以期达到最佳的治疗效果。
糖尿病管理模式现状及思考
糖尿病管理模式现状及思考糖尿病是一种常见疾病，世界范围内的糖尿病患者数量呈现持续增长的趋势。
糖尿病患者需要长期进行血糖监测和管理，以避免并发症的发生。
目前，糖尿病管理模式主要包括食物控制、药物治疗和生活方式干预等方面。
现有的糖尿病管理模式可能存在一些问题，需要进一步改进。
食物控制是糖尿病管理的基础。
通过合理控制摄入的碳水化合物和脂肪等营养物质，可以控制血糖水平。
现实生活中的饮食选择很大程度上受到社会环境和文化习惯的限制，糖尿病患者在选择食物时可能面临较大困难。
食物控制通常需要依靠病人的自觉性和自制力，但这对于一些患有较严重的糖尿病或并发症的患者来说可能是一个挑战。
药物治疗在糖尿病管理中也起着重要的作用。
目前常用的药物有口服药物和注射用胰岛素等。
药物治疗对于一些糖尿病患者来说可能存在一些不便之处，例如需要频繁的注射和用药时间的限制等。
一些药物可能存在副作用和药物耐受性等问题，需要医生根据患者的具体情况进行选择和调整。
提升药物治疗的效果和减少其不良反应是一个亟待解决的问题。
生活方式干预也是糖尿病管理中的重要手段。
通过合理的运动和控制体重，可以改善糖尿病患者的血糖水平和代谢状况。
在现实生活中，一些糖尿病患者可能缺乏运动和控制体重的意愿或能力，这会限制生活方式干预的效果。
为糖尿病患者提供个性化的运动和营养咨询，以及建立支持系统和培训计划，有助于提高患者的参与度和获得感。
在糖尿病管理方面，需要综合运用多种手段，以实现个性化的治疗目标。
临床医生应充分了解病人的具体情况，制定相应的治疗方案，并给予患者相关的教育和培训。
科技的进步也为糖尿病管理提供了新的思路和手段。
可以使用便携式血糖仪、连续葡萄糖检测技术和人工智能等技术，提高糖尿病患者的血糖监测和管理效果。
糖尿病管理是一个复杂的过程，需要综合考虑多种因素。
改进现有的糖尿病管理模式，并结合先进的科技手段，有助于提高糖尿病患者的治疗效果和生活质量。
最终目标是实现个性化的糖尿病管理，减少并发症的发生，提高病人的满意度和生活质量。
糖尿病管理模式现状及思考
糖尿病管理模式现状及思考糖尿病是一种常见的慢性疾病，全球范围内已经有数亿人患病。
随着人们生活方式的改变和人口老龄化的增加，糖尿病的患病率也在不断上升。
如何有效地管理糖尿病成为一个迫切需要解决的问题。
目前，糖尿病管理主要采用药物治疗、饮食控制和运动锻炼相结合的方式。
药物治疗主要通过口服药物或注射胰岛素来控制血糖水平。
饮食控制则是通过合理安排饮食结构和摄入的热量来控制血糖的波动。
运动锻炼可以提高身体的耐力和代谢能力，有助于降低血糖水平。
目前的糖尿病管理模式还存在一些问题。
药物治疗存在副作用，如口服药物可能导致消化不良和肝功能损害，注射胰岛素则可能引起低血糖。
饮食控制需要患者严格控制饮食结构和热量摄入，但很多患者很难坚持下来。
运动锻炼则需要时间和空间的限制，有一定的局限性。
我们需要思考如何改进糖尿病管理模式。
研发更安全有效的药物是关键。
目前，科学家们正在研究新型的药物治疗糖尿病，如胰岛素口服制剂和靶向血糖调节剂，这些药物有望减少副作用，提高疗效。
需要提供更科学合理的饮食建议和指导，帮助患者制定可行的饮食计划。
这可以通过制定食谱和提供专业指导实现。
运动锻炼的方式也需要创新，可以利用科技手段提供线上线下的运动指导和监督，使运动更有趣、更多样，提高患者积极性。
糖尿病管理也需要全社会的共同努力。
政府可以加大对糖尿病的宣传力度，提高公众对糖尿病的认识和防控意识。
学校可以加强糖尿病知识的普及，培养学生的健康意识和生活习惯。
医疗机构可以加强对糖尿病患者的教育和指导，提供更全面的管理服务。
社会各界可以组织糖尿病管理活动，宣传健康生活方式，帮助糖尿病患者改善生活质量。
糖尿病管理是一个复杂的系统工程，需要多方联动，共同努力。
通过改进糖尿病管理模式，提供更安全有效的药物，提供科学合理的饮食建议和运动指导，加强社会宣传和教育等措施，可以更好地控制糖尿病的发展，改善患者的生活质量。
浅析中国糖尿病管理模式
浅析中国糖尿病管理模式中国糖尿病管理模式是指针对中国糖尿病患者的科学、系统、综合的管理方式。
由于中国糖尿病患者日益增多，糖尿病状况严重，传统的医疗模式已经不能满足需求，因此出现了中国糖尿病管理模式。
本文将从糖尿病患者的特点、中国糖尿病管理模式的特点及实施过程等方面对中国糖尿病管理模式进行浅析。
中国糖尿病患者的特点主要有以下几点：首先，中国糖尿病患者众多，据统计，中国糖尿病患者已经超过了1亿人，并且还在不断增加。
其次，中国糖尿病患者的平均年龄较低，近年来，青少年和年轻人中的糖尿病患者数量迅速增加。
此外，中国糖尿病患者中有相当一部分患有合并症，如高血压、高血脂等。
最后，糖尿病的管理成本较高，对患者和社会经济造成了较大负担。
中国糖尿病管理模式的特点如下：首先，依据我国国情和糖尿病患者实际情况，着重于预防与管理相结合，强调健康管理与疾病管理的有机结合。
其次，强调全员参与，由医生、护士、患者家属以及社区居民等多方合作共同管理糖尿病患者，形成群防群治的良好局面。
此外，中国糖尿病管理模式还注重科学、规范、个体化的服务，旨在为每一位患者量身定制合适的管理方案。
最后，糖尿病教育是中国糖尿病管理模式的重要组成部分，通过教育患者和公众，提高他们的糖尿病认知水平和自我管理能力。
中国糖尿病管理模式的实施过程主要分为以下几个方面：首先，建立糖尿病患者档案，对每一位糖尿病患者进行全面的评估和记录，包括个人基本情况、病史、检查结果等，为后续管理提供准确的数据基础。
其次，制定科学的管理方案，根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测等方面。
此外，加强糖尿病教育，通过定期的健康讲座、个别指导和宣传教育活动等方式，提高患者和公众的糖尿病认知水平和自我管理能力。
最后，建立糖尿病管理网络，利用现代信息技术，实现患者和医生、社区之间的远程管理和沟通，提高管理的效果和便捷性。
综上所述，中国糖尿病管理模式是一种综合性、科学性和系统性的管理方式，适合中国糖尿病患者的特点和需求。
糖尿病管理模式现状及思考
糖尿病管理模式现状及思考糖尿病是一种常见的慢性病，严重影响患者的生活质量。
据统计，全球已有4.62亿人患有糖尿病，而且这一数字还在不断增长。
糖尿病患者需要长期进行血糖监测和药物治疗，同时还需要注意饮食和运动。
如何有效管理糖尿病，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量，是一个全球性挑战。
本文将就糖尿病管理模式现状进行分析，并提出一些思考和建议。
一、糖尿病管理模式现状分析传统的糖尿病管理模式主要依靠患者定期到医院就诊，由医生根据患者的血糖情况和症状调整治疗方案。
这种模式存在以下几个问题：1. 医疗资源不足：由于糖尿病患者数量庞大，医疗资源有限，导致患者就医难、看病贵的问题。
尤其是在一些欠发达地区，糖尿病患者的管理和治疗更加困难。
2. 患者自我管理能力差：由于糖尿病需要长期、持续的治疗和管理，患者对疾病的认识和自我管理能力直接影响着疾病的控制效果。
很多患者对糖尿病的认识并不充分，自我管理能力也较差，导致血糖控制不佳。
3. 缺乏个性化治疗方案：传统的糖尿病管理模式依赖于医生的经验和患者的主观感受，缺乏个性化的治疗方案。
不同患者的糖尿病类型、生活方式、饮食习惯等各不相同，需要个性化的治疗方案。
以上问题表明，传统的糖尿病管理模式存在一定的局限性，需要改进和完善。
二、糖尿病管理模式的思考与建议针对上述问题，我们可以从医疗资源整合、患者教育和信息技术应用三个方面提出改进糖尿病管理模式的建议：1. 医疗资源整合：政府和医疗机构应加大对糖尿病管理的投入，增加糖尿病专科医生数量，完善糖尿病诊疗体系，降低患者就医难的问题。
可以通过建立多学科协作机制，如与心脏科、内分泌科等科室合作，为糖尿病患者提供全方位的医疗服务。
2. 患者教育：加强对患者的疾病教育，提高患者的自我管理能力。
通过开展糖尿病健康教育讲座、发放健康管理手册等形式，引导患者树立正确的疾病观念，学习正确的饮食、运动和药物使用方式，从而提高患者的疾病认知水平和自我管理能力。
糖尿病管理模式现状及思考
糖尿病管理模式现状及思考糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，随着现代化生活方式的普及，其患病率不断上升，逐渐成为全球范围内的公共健康问题。
糖尿病患者需要长期管理和控制血糖水平，以预防并发症的发生。
目前糖尿病管理模式主要分为三种：自我管理、传统治疗方式和综合管理。
本文将探讨这三种模式的现状及其优缺点，并提出适合中国糖尿病管理的思考。
自我管理是指糖尿病患者根据自身情况，自主管理血糖控制。
这种管理模式的优势在于可以更好地体验和掌控自己的糖尿病状况，患者会更主动地学习和实践自我管理技术。
同时，随着移动互联网的不断发展，自我管理软件和设备也越来越多，如智能血糖仪、APP应用等，帮助患者更好地自我管理。
但是，自我管理模式也存在缺点。
首先，患者在自我管理过程中，可能会遇到不懂得如何控制血糖的难题。
其次，患者自我管理需要较高的自我纪律性和学习能力，如果患者无法保持严谨的自我管理，病情容易加重。
传统治疗方式，即糖尿病患者通过药物治疗、饮食控制和锻炼来管理病情。
药物治疗主要包括口服药和胰岛素治疗。
胰岛素治疗对糖尿病患者的血糖控制效果最好，但需要注射，使用起来也有较高的门槛。
口服药物则需要患者服用合适的药物，合理的用药方案会有良好的管理效果。
饮食控制和锻炼也是糖尿病治疗的重要组成部分。
在饮食方面，建议糖尿病患者选择低脂、低糖、高纤维的食物，并控制总卡路里的摄入。
锻炼方面，糖尿病患者可以选择适量的有氧运动和无氧运动，以增强体质和提高血糖控制能力。
传统治疗方式已经得到了广泛的应用和推广，尤其在中国地区，药物治疗是较为主流的治疗方式。
但是，传统治疗方式也有限制，因为药物治疗和饮食控制并不能完全控制糖尿病患者的血糖水平。
同时，许多患者面临长期药物治疗的问题，存在不良反应和药物依赖性的问题。
综合管理是指整合传统治疗方式和自我管理，以及其他的管理方案，如家庭医生、互联网技术等，来全面控制糖尿病患者的病情。
综合管理的优点在于可以根据患者的不同情况，制定不同的管理方案，比单一治疗方式更加全面和个性化。
浅析中国糖尿病管理模式(2)
浅析中国糖尿病管理模式
糖尿病在中国已经成为一种具有重要卫生问题的疾病，根据数据显示，糖尿病人群占据中国成年人口的10%左右，随着年龄的增长，糖尿病患病率还将继续上升。
为了防控糖尿病是中国政府已然投入了大量的人力、财力，通过建立一个完整的、多元
化的糖尿病管理模式，从多方面降低糖尿病的发病率。
1. 科学的诊疗模式
中国的糖尿病管理模式采用了先进的糖尿病诊疗设备，对病管理、控制、识别、质量控制、专业服务等全面的临床需求进行了精准的分析，为糖尿病患者提供全面、
系统、个体化的管理。
2. 具有针对性的宣传教育
为了推动社会糖尿病的预防和控制，中国政府深入推广糖尿病的知识并通过社会、互联网、电视等宣传渠道传播推广，通过加深人们对糖尿病的认识，让公众更多的了
解糖尿病的基础知识，更有针对性的做好糖尿病这种病的防治。
3. 分级诊疗共治模式
中国对糖尿病管理模式进行了改革，从原先的“一医一患”模式转变为协同治疗模式，诊治过程中由多学科联合组成的糖尿病管理团队开展“多学科协作”，为患者
提供更加全面、科学的诊疗服务。
4. 统一的标准化管理体系
中国糖尿病管理推行“三级管理制度”，并建立了统一的糖尿病管理和服务平台，为全国1600多所三级医院、5万多名临床医生、近20万名糖尿病患者提供信息沟通、服务支持和病情管理等服务。
总之，中国的糖尿病管理模式统一标准化、科学高效，并且注重宣传教育，强调分级诊疗和共治共控，针对病患病情，分别给出相应的治疗方案。
这样有效的管理模
式，使得糖尿病患者自我控制程度更高，及早诊断，规范化治疗，从而降低了糖尿病的发病率，有效减少了中国糖尿病的治疗和监控难题。
糖尿病管理模式现状及思考
糖尿病管理模式现状及思考糖尿病是当前全球性的一大慢性病，患病率、死亡率在不断攀升，严重威胁着人们的身体健康。
得益于现代医疗技术和日益严格的糖尿病预防管理措施，越来越多的糖尿病患者能够得到良好控制和管理，生活质量得到了明显提高。
然而，目前的糖尿病管理模式也存在着一些问题和挑战，需要通过不断思考和创新来推动糖尿病康复与管理工作的建设。
1. 个体化糖尿病康复管理：如今，专家学者们纷纷提出了个体化糖尿病康复管理的观点，旨在帮助糖尿病患者制定个性化的康复方案和管理计划，以提高医疗效果和患者满意度。
2. 互联网与智能化糖尿病管理：随着互联网和智能化技术的日益成熟和普及，智能手环、智能血糖仪、APP等成为了提升糖尿病患者自我管理水平和生活质量的新手段。
3. 总体管理模式下的糖尿病康复管理：由政府部门主导的糖尿病管理模式，通过完善的监测体系、康复机构等，实现糖尿病的早诊早治，为患者提供全面的医疗保健服务。
二、糖尿病管理模式存在的问题和挑战1. 个体化水平和服务不足：由于缺乏针对性的糖尿病管理服务，导致患者康复效果不佳，个体化糖尿病管理的推广仍然存在较大的困难。
2. 互联网与智能化管理应用上的成本问题：智能手环、智能血糖仪等产品的高价格使得部分患者难以承受，很难普及至广大患者。
3. 缺少对糖尿病管理机构的引导和规范：尽管政府部门近年来越来越重视糖尿病防治工作，但针对糖尿病康复机构的引导和规范还需进一步加强，在康复质量和康复效果的提升方面亟待加强。
1. 深度发挥医疗、科技与社会资源的协同优势，推动包括政府、医学院校、企业、行业协会等多方机构参与进来，共同开展糖尿病管理的推广和科学服务。
2. 完善智能化糖尿病管理相关政策，加快相关技术研究和落地应用进程，推进糖尿病管理智能化水平提高。
3. 不断加强康复机构的规范化管理与提质增效，通过落实机构质量监测机制等措施，促进值班医生、糖尿病康复师、糖尿病教育师等专业技术人员的专业技能提升，并制定专业技能培训计划，通过持续学习提升使用糖尿病管理工具和化验设备的能力。
糖尿病管理模式现状及思考
糖尿病管理模式现状及思考糖尿病是一种常见的慢性疾病，已经成为全球公共卫生问题，对患者的健康和生命质量造成了严重威胁。
为了有效地控制糖尿病，需要采用全面的管理模式，包括营养、运动、药物治疗、教育和心理支持等方面。
本文将就糖尿病管理模式的现状和思考进行论述。
1. 医疗水平提高，管理机制不断完善近年来，我国糖尿病医疗水平不断提高，管理机制也不断完善。
例如，国家卫生健康委员会发布了《糖尿病防治指南》，加强了糖尿病的基础研究和临床研究，提高了防治能力。
2. 自我管理理念逐渐深入人心随着社会经济的发展和科技的不断进步，人们逐渐认识到糖尿病是可以控制的疾病，并且通过自我管理可以有效控制糖尿病，提高生活质量。
3. 健康科普推广加强，公众意识提高近年来，我国糖尿病的科普宣传力度不断加强，通过多种媒体向公众宣传糖尿病的症状、预防和治疗方法，提高了公众的意识。
虽然我国的糖尿病防治工作已经取得了一定的成绩，但在机制上还需进一步完善，提高医疗资源的利用效率。
建立多学科协作的管理模式，科学规范的诊疗流程，提高全民健康素养，探索建立科学的分级治疗模式等，都是未来糖尿病管理的重点。
2. 加强宣传教育，普及科学知识糖尿病管理的核心是患者自我管理。
因此，需要加强对患者的宣传教育，普及科学知识，提高患者的自我管理意识和能力。
可采用多种形式，如举办公益活动、提供健康知识手册、网络平台等，让患者有更多的渠道去获取知识，提升糖尿病的认知度和防治能力。
3. 个性化治疗，精准管理临床表明，针对糖尿病患者的个体差异，实施个性化治疗是糖尿病管理的重点。
通过持续性、个性化管理方法，提高患者的药物依从性、膳食控制和运动积极性，减少并发症的发生。
目前新型技术和手段如大数据、人工智能等，将更好的解决这一问题。
总而言之，建立科学的糖尿病管理机制，加强患者的宣传教育和个性化治疗，是未来糖尿病防治工作的核心方向。
我们相信，在全社会的共同努力下，未来的糖尿病管理策略一定会更加科学，更加有效。
糖尿病管理模式现状及思考
糖尿病管理模式现状及思考糖尿病是一种慢性代谢性疾病，随着生活水平的提高，糖尿病的发病率逐渐上升，成为了全球范围内的重大公共卫生问题。
糖尿病的管理模式一直是医学界和患者关注的焦点之一，目前国内外对于糖尿病管理模式的研究和实践也在不断发展。
本文将从糖尿病管理模式的现状出发，结合我国的实际情况进行一些思考，探讨如何更好地管理糖尿病。
目前，国际上通常采用的糖尿病管理模式是以患者为中心的综合管理模式，即将患者置于整个管理过程的中心位置，通过多学科的合作团队，包括内分泌科医生、护士、营养师、心理医生等，全面管理患者的糖尿病问题。
这种管理模式强调医患共同决策，重视患者的自我管理和自我监测，强调个体化的治疗方案。
在医学技术不断进步的今天，这种综合管理模式被认为是最有效的管理方式，能够帮助患者更好地控制血糖水平，减少并发症的发生。
在我国，糖尿病的管理模式也得到了不断的改进，特别是近年来国家对于糖尿病的重视程度越来越高。
国家卫生健康委员会发布了《糖尿病防治和管理指南》，指导各级卫生部门和医疗机构开展糖尿病的管理工作。
我国也逐步建立了以社区为基础的糖尿病管理网络，实施“健康中国”战略，通过加强健康宣传教育、建立慢性病管理机制等途径，提高了糖尿病的管理水平。
糖尿病的管理也受益于信息技术的发展。
随着智能手机、健康监测设备的普及和应用软件的发展，患者可以更加方便地进行血糖监测、饮食记录等自我管理工作。
医生和患者之间也可以通过互联网平台进行更加便捷的沟通和信息共享。
这些新技术的应用，为糖尿病管理带来了许多便利，也成为未来糖尿病管理的一个重要方向。
当前糖尿病管理模式依然存在一些问题。
医疗资源分布不均，一线城市和地级以上城市的医疗资源相对充足，而乡村和偏远地区的医疗资源严重匮乏，糖尿病患者的管理水平相对较低。
医患沟通不畅，很多患者存在对糖尿病认识不足，对药物的不良反应、并发症的早期症状等方面认识模糊。
自我管理能力有待提高，部分患者对糖尿病的认识程度较低，对药物的使用和饮食的控制能力不足，导致病情进一步恶化。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
糖尿病已成为我国最重大的公共卫生问题，作为一种生活方式疾病，有效的健康管理干预起着极其重要的作用。
本中心在地方政府的投入与支持下，以社区患者为中心，以卫生为主体，协调社会多方力量参与，启动了“糖尿病精细化管理模式”，以探讨该模式对社区糖尿病患者管理的效果。
员资料与方法1.1一般资料首先通过居委广泛宣传，社区动员，选取本社区12个居委中登记在册的1538例糖尿病患者，采用数字表法随机纳入符合本研究的糖尿病患者308例，去掉失访的28例（拆迁搬家13例，死亡2例，外出8例，主动退出5例），最后纳入患者280例。
患者年龄33~86岁，平均（68±9）岁，男性134例，女性136例，病程1~30年，平均（10±6）年。
所有的患者均符合1999年世界卫生组织（WHO）确定的糖尿病的相关诊断标准，并签名同意接受本次管理模式研究。
排除标准：①患者不接受本次管理模式研究；②严重的感染或合并严重的急性并发症的患者；③妊娠或哺乳期妇女或患有严重的精神类疾病无法进行正常交流或配合本次管理模式研究的。
对选入的所有患者均采用干预期6个月的糖尿病精细化管理模式，分别收集患者干预前第一次随访（基数值），干预后每月随访；随访内容为患者的一般资料（年龄、性别、职业、家庭情况等），各项指标达标率等情况［血糖、餐后2h血糖（2hBG）、血压、糖化血红蛋白（HbA1c）］，就医行为（认知力、依从性方面，包括定期到社区就诊、规律服药、控制饮食、增加餐后运动、定期检测血糖及糖尿病血红蛋白、定期检测血压等），双向转诊的落实率，满意度调查率等。
1.2方法纳入的糖尿病患者管理内容：糖尿病基本知识、饮食、运动、服药、血糖监测及并发症的预防等。
均采用自身前后对照的实证性研究方法，实施“糖尿病精细化管理模式”（全科⁃专科门诊；糖尿病专病门诊；与三级医院联合的糖尿病分级诊疗工作室；糖尿病护理门诊；居委社区志愿者、家属同伴的参与；“金桥糖友之家”俱乐部）。
1.2.1全科⁃专科门诊：全科医生对管理患者进行1+1+1签约，签约率为100%，优先就诊，优化双向转诊流程，开通转诊绿色通道，并进行一系列的绿色优惠措施。
行动不便的糖尿病管理患者进行上门服务，优先办理家庭病床；离本中心距离近、身体状况较好的患者，采用每月1次门诊随访；离本中心距离较远的患者，采用每月1次电话随访的方式。
眼科医生每周三对管理的糖尿病患者免费进行眼底检查，与医联体内的二级医院眼科合作，进行糖尿病视网膜病变的双向转诊，优化转诊绿色通道。
糖尿病专科医生对患者的病情进一步评估，全面了解患者的糖尿病病情控制情况（糖、脂代谢紊乱及并发症方面），帮助患者制定有效的个体化治疗方案，进行有针对性的糖尿病知识的科普宣教。
1.2.2糖尿病专病门诊：每周开设2个半天的专病门诊，有2名全科副主任医师坐诊，优化糖尿病患者的治疗方案，落实双向转诊。
1.2.3分级诊疗：与三级医院内分泌科联合启动的糖尿病分级诊疗模式探索项目，挂牌为糖尿病分级诊疗室。
由内分泌科专家团队每月2次固定门诊坐诊，全科医生“跟”专家门诊，优化疑难病例诊治；建立工作微信群，实现远程指导和转诊；对全科医生进行业务培训，科研能力的带教。
1.2.4糖尿病护理门诊：每周2个半天的护理门诊由糖尿病适任护士担任，做患者基本情况调查，发放“糖尿病日记”手册，胰岛素注射细节管理，面对面的健康交流及指导，个人糖尿病饮食计算，血糖监测频DOI：10.3969/j.issn.0253⁃9926.2019.07.039基金项目：上海市浦东新区科技发展基金（PKJ2016⁃Y24）作者单位：201206上海市浦东新区金桥社区卫生服务中心内科通信作者：张蓉，Email：zhangrong7476@ ·卫生管理·基于社会多方力量参与的糖尿病精细化管理模式探讨薛燕文王彩霞张蓉朱梅杨斌表3糖尿病患者管理前后对项目的认知依从性情况项目例数c 定期测量血压管理前管理后28028020728073.910018527168.396.815226557.494.614126850.495.716128057.510014227839.899.325828092.1100表2糖尿病患者精细管理前后临床指标的检测分析项目例数血压管理前管理后28028019228068.610012624345.086.89619532.369.619828070.710017528062.5100表1糖尿病患者精细化管理前后临床指标水平的比较（x ±s ）项目例数FBG（mmol /L ）2hBG（mmol /L ）HbA 1c （%）管理前2808.9±3.311.4±3.07.6±1.2151±5107±4管理后2806.8±0.79.3±1.87.3±1.5137±693±6血压（mmHg ）收缩压舒张压率注意事项，2次血糖达标者免费测量血糖。
1.2.5“糖友之家”俱乐部：该活动已经持续开展近8年，对管理模式不断进行优化，每月进行1次健康讲座+免费测量血糖，同时给予患者进行糖尿病饮食热量计算和品尝“糖友餐”及糖尿病小知识竞赛；创建“糖友之家”微信平台，举办“世糖日”系列活动。
1.2.6居委社区志愿者、家属同伴的参与：在居委有社区志愿者每周五下午半天在活动室与患者进行聊天，咨询患者近期的血糖变化及服药情况，同时关注患者的情绪变化，进行心理疏通；患者家属或邻居朋友对患者的饮食、运动、服药、血糖监测、并发症预防等有每月1次定期的反馈，动态了解患者生活情况。
1.3评价方法设计糖尿病患者知信行（KAP ）调查表调查表包括患者一般资料（性别、年龄、病程、职业、家庭情况等），各项指标（血糖、2hBG 、血压、HbA 1c ），就医行为（认知力、依从性方面，包括定期到社区就诊、规律服药、控制饮食、增加餐后运动、定期检测血糖及糖尿病血红蛋白、定期检测血压等）。
根据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》在糖尿病控制目标中，空腹血糖（FBG ）≤7.0mmol /L ，非空腹血糖≤10.0mmol /L ，HbA 1c <7.0%，血压<140/80mmHg 均被认为控制有效。
血糖达标率=（FBG<7.0mmol /L ，2hBG<10mmol /L ，HbA 1c<7.0%患者数）/最后总患者数×100%；血压达标率=（收缩压<140mmHg 和舒张压<80mmHg 患者数）/最后总患者数×100%，计算干预前后就医行为改善率，各项指标达标率等情况。
计算双向转诊的落实率和满意度调查率。
1.4统计学处理采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，干预前后的各项指标的值采用配对t 检验，计数资料应用百分比（%）表示，对干预前后的就医行为改善率，各项指标达标率，双向转诊落实率，满意度调查率均采用χ2检验。
以P <0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1糖尿病患者精细化管理前后临床指标水平及达标情况比较：对进入项目管理的280例患者，开展各项临床指标的检测，精细化管理后，患者最后一次随访的FBG 水平、2hBG 水平、HbA 1c 及血压均较管理前明显下降，差异均有统计学意义（P <0.05）。
见表1，2。
2.2糖尿病患者对项目的认知、依从性情况：精细化管理后患者最后一次就医行为调查（认知力、依从性）与基数值比较，差异有统计学意义（P <0.05）。
见表3。
2.3糖尿病患者双向转诊情况：截止2017年11月，在本社区糖尿病患者精细化管理的280例患者中，双向转诊落实率与基数值比较，社区转医院的双向转诊落实率，差异有统计学意义（P <0.05），医院转社区的落实率，差异无统计学意义（P >0.05）。
见表4。
表5糖尿病患者满意情况调查项目例数管理前管理后28028023227382.997.524126986.196.122724581.187.524526387.593.92.4糖尿病患者满意度调查情况：调查280例糖尿病患者对本中心糖尿病专科门诊及糖尿病护理门诊提供的医疗服务满意率为97.5%；对糖尿病分级诊疗工作室感到满意的占96.1%，调查18名参与项目的医务人员，认为上级医院对社区卫生服务机构给予的技术支持充分的占80.5%。
患者满意度调查率与基数值比较差异有统计学意义（孕<0.05）。
见表5。
3讨论表4糖尿病患者管理前后双向转诊情况项目例数管理后2804826164管理前28087276415糖尿病治疗中，强化的健康教育是糖尿病治疗的“五驾马车”之一，被公认为是糖尿病治疗成败的关键。
针对我国新时代的糖尿病患者，强化干预方法由最初被动式的健康知识教育、录像播放和技能示范，到目前形式多样的干预模式［1］，如：家庭参与式健康管理教育、微信网络干预管理、俱乐部式健康教育管理、分阶段糖尿病达标管理教育［2］等模式都在糖尿病患者管理方面有显著的效果，但以上管理模式比较局限，在专业化、规范化、系统化的方面有待进一步提高。
事实证明，在全社会的共同参与下，建立多层次、多形式的健康管理体系，才能保证管理模式的科学有效性。
本中心设立了“糖友之家”俱乐部、糖尿病分级诊疗室、糖尿病专科门诊、糖尿病护理门诊等使糖尿病患者的规范化治疗得到了很好的提高。
优化1+1+1签约模式，利用双向转诊的信息平台与患者管理服务包，探索出以糖尿病并发症早发现为主的并发症诊治模式。
大力的开展了糖尿病患者的宣传教育，糖尿病患者的自我管理能力方面得到了很大的提高。
并通过镇政府、本中心领导及社区居委会的直接参与，提高了糖尿病患者社区管理覆盖率，实现了糖尿病管理目标。
糖尿病患病率在不同特征人群中存在一定程度的差异，高年龄、低学历、无工作者、低收入等弱势人群的糖尿病患病率高；通过糖尿病分级诊疗工作室，加强了对社区医务人员培训，提升了医疗业务技能水平与道德行为，针对不同的患者人群制定个体化治疗方案（具有通俗易懂、经济价廉，达到有效的病情控制），协调与患者成为共同参与型的良好关系，更有利于提高患者的自我管理能力。
同时为基层社区医院培养慢性病管理的技术骨干，形成专业人才梯队的培养，为创建新型的管理模式奠定了坚实的基础，更有利于医疗综改方案1+1+1家庭医生签约模式合理有序的开展。
本研究所利用的数据资料较少，时间短，这会对结果的准确性造成一定程度的影响，我们通过社会多方力量的参与，延长管理时间，扩大管理患者的血脂、肾功能、眼底等并发症方面的检测，不断优化对糖尿病患者的规范化长期管理模式，不仅提高了糖尿病患者血糖控制率，减少或延缓并发症的发生，而且要对所患疾病长期费用做到合理控制，使社区医务人员真正成为社区居民健康守门人的有效管理者。