贫困生认定申请表
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家庭经济困难学生认定申请表
特殊群体 类型
贫困供养学生：是
否；
孤残学生：是
否；
烈士子女：是
否
家庭经济困难残疾学生及残疾子女：是 否
家庭人均年收入
元
家庭遭受自然灾害情况或意外情况： 影响家庭 经济状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况: 有关信息
家庭成员失业情况/欠债情况:
其他情况:
承诺内容： 个人承诺
学生本人学校:
姓名
院系:
专业: 性别
年 级：
籍贯
班级： 民族
基本情况 出生年月
家庭人 口
就读院校
身份证号
联系方式
家庭通讯 详细通讯地址 地址 邮政编码
姓名
年龄
与学生关 系
家长 联系
工作单位
职业
年收入 (元)
健康状况
家庭成员 情况
建档立卡贫困家庭学生：是 否； 最低生活保障家庭学生：是 否
备注： 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，若有虚假，愿承担相应责任”。
家庭经济困难学生认定申请表
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康
状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否
4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否 6.家庭经济困难残疾学生□是□否 7.残疾人子女□是□否
8.困难职工家庭子女□是□否 9.其他家庭经济困难情况□是□否
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个
人
承
诺
及
认
定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
学生就读学校认定小组意见：
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年 月 日
备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育
附件1
家 庭 经 济 困 难 学 生 认 定 申 请 表
学校： 年级： 班级： 学籍号：
学生基本情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份证号
户籍性质
□城镇 □农村
家庭基本情况
家庭情况
家庭人口数
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康
状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否
4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否 6.家庭经济困难残疾学生□是□否 7.残疾人子女□是□否
8.困难职工家庭子女□是□否 9.其他家庭经济困难情况□是□否
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个
人
承
诺
及
认
定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
学生就读学校认定小组意见：
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年 月 日
备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育
附件1
家 庭 经 济 困 难 学 生 认 定 申 请 表
学校： 年级： 班级： 学籍号：
学生基本情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份证号
户籍性质
□城镇 □农村
家庭基本情况
家庭情况
家庭人口数
贫困家庭学生申请认定表2
定该生为：
A.家庭经济贴别困难
B.家庭经济困难
C.家庭经济一般困难
D.家庭经济不困难
校长（签名）年月日
学校（公章）
家庭收入来源主要有：工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；离退休金、基本养老金、
基本生活费、失业保险金；继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；存款及利息，
有价证券及红利、股票、博彩收入；经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必Байду номын сангаас成本
学生家庭所在村委会（社区）审核意见
审核意见：
审核人：联系电话：年月日
村委会/社区（公章）
学生家庭所在镇（办）审核意见
审核意见：
审核人：联系电话：年月日
镇（办）审核部门：（公章）
学生所在学校评定意见
是否寄宿生
是否进城误工人员随迁子女
是否农村留守儿童
评定意见：
经学生本人申请，村委会（社区）、镇（办）审核，学校集体民主评议并公示，认
A.家庭经济贴别困难
B.家庭经济困难
C.家庭经济一般困难
D.家庭经济不困难
校长（签名）年月日
学校（公章）
家庭收入来源主要有：工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；离退休金、基本养老金、
基本生活费、失业保险金；继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；存款及利息，
有价证券及红利、股票、博彩收入；经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必Байду номын сангаас成本
学生家庭所在村委会（社区）审核意见
审核意见：
审核人：联系电话：年月日
村委会/社区（公章）
学生家庭所在镇（办）审核意见
审核意见：
审核人：联系电话：年月日
镇（办）审核部门：（公章）
学生所在学校评定意见
是否寄宿生
是否进城误工人员随迁子女
是否农村留守儿童
评定意见：
经学生本人申请，村委会（社区）、镇（办）审核，学校集体民主评议并公示，认
家庭经济困难学生认定申请表样表
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
令狐采学
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出身年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□否。
影响家庭经Leabharlann 状况有关信息家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个
人
承
诺
许诺内容：
学生自己
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.许诺内容需自己手工填写“自己许诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
令狐采学
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出身年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□否。
影响家庭经Leabharlann 状况有关信息家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个
人
承
诺
许诺内容：
学生自己
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.许诺内容需自己手工填写“自己许诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
学生困难认定申请表
年月日
班级 评议 建议
A.家庭经济特别困难 □
B.家庭经济困难
□
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
陈述理由：
评议小组成员签字： 年月日
经评议小组推荐、本学院认真审核并公示
个工作日后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。建议调整为：
；
调整理由：
。
学院
意见
工作组组长签字（加盖部门公章） 年月日
。
□4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
□5.家庭成员失业情况：
。
□6.家庭欠债情况：
。
□7.其它情况：
。
（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）
承诺内容：
个人 承诺
学生本人 （或监护人） （注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真 签 字 实，如有虚假，愿承担相应责任。”）
学生困难认定申请表
学校：
学院：
专业：
年级：
班级：
学生 基本 情况
姓名
身份证 详细通 讯地址 邮政编码
性别
家庭 人口
出生年月 联系方式
联系方式
籍贯
户口性质 姓名
□城镇 □农村
学费 标准
元/年
住宿费 标准
元/年
年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元）健康状况
家庭 成员 情况
特殊 群体 类型
校级 认定 意见
经学生所在学院提请，本机构认真核实并公示
个工作日后，
同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：
；
贫困生认定申请表
学校 院（系）
宿舍
年级 学（籍）号
班别（专业）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口（转入学校户口的学 生填写入学前户口）
□城镇 □农村
家庭人口数
家庭成员在学人数
学
生
1.建档立卡贫困户成员□是□否 2.特困供养人员□是□否 3.最低生活保障家庭成员户□是□否
基
本 家庭情况 4.特困职工子女 □是 □否 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 □否
本人是
同学的（□父亲□母亲□监护
人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信
息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
学生家长或监护人手写签名：
年月日
年月日
认定等级：□特殊困难 □比较困难 □一般困难 □不困难
学校 意见
班主任手写签名： 单位负责人手写签名：
单位名称：（加盖公章） 年月日
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用（可复印），请如实填写，连同相关佐证材料交到学 校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字 在填写时请删除。5.涂改无效。
广东省家庭经济困难学生认定申请表（背面）
家庭主要收入来源类型
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
学生已获资助情况 （如无以下情形，只需填写“无”）： 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭欠债情况：
其他情况：
。 。
。 。 。
。
证明 材料
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门
通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
情
况
宿舍
年级 学（籍）号
班别（专业）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口（转入学校户口的学 生填写入学前户口）
□城镇 □农村
家庭人口数
家庭成员在学人数
学
生
1.建档立卡贫困户成员□是□否 2.特困供养人员□是□否 3.最低生活保障家庭成员户□是□否
基
本 家庭情况 4.特困职工子女 □是 □否 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 □否
本人是
同学的（□父亲□母亲□监护
人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信
息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
学生家长或监护人手写签名：
年月日
年月日
认定等级：□特殊困难 □比较困难 □一般困难 □不困难
学校 意见
班主任手写签名： 单位负责人手写签名：
单位名称：（加盖公章） 年月日
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用（可复印），请如实填写，连同相关佐证材料交到学 校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字 在填写时请删除。5.涂改无效。
广东省家庭经济困难学生认定申请表（背面）
家庭主要收入来源类型
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
学生已获资助情况 （如无以下情形，只需填写“无”）： 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭欠债情况：
其他情况：
。 。
。 。 。
。
证明 材料
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门
通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
情
况
大学贫困生申请表
大学贫困生申请表申请人信息•姓名：____________________•性别：____________________•出生日期：____________________•学生证号：____________________•联系电话：____________________•家庭地址：____________________•电子邮件：____________________家庭情况•父亲姓名：____________________•父亲年龄：____________________•父亲职业：____________________•母亲姓名：____________________•母亲年龄：____________________•母亲职业：____________________•家庭主要收入来源：____________________•家庭人口数：____________________•家庭月平均收入：____________________•家庭是否有其他经济来源（如承包地、养殖业等）：____________________学习情况•所在学校：____________________•年级：____________________•学习成绩排名：____________________•奖学金情况（如有，请注明类型和金额）：____________________•是否参加过学科竞赛、社团活动等（如有，请注明具体情况）：____________________•曾获得过其他荣誉或表彰（如有，请注明具体情况）：____________________申请理由请简要描述您申请贫困生资助的原因和理由：请将填写完毕的申请表发送至学校贫困生资助办公室，并附上以下附件：1.家庭收入证明文件复印件2.父母或监护人的身份证明文件复印件3.学生证或学籍证明文件复印件4.学校成绩单复印件5.其他相关证明文件（如奖学金证书、竞赛获奖证书等）复印件请注意：申请表和所有附件须真实填写和提供，并确保附件的复印件清晰可辨。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：四川师范大学
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号
政治面貌
家庭人均年收入
元
学 院
系
专 业
学 号
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
本人承诺上述内容完全属实。学生签名：
注：可另附详细情况说明。年月日
民主评议
推
荐
档
次
及
参
考
标
准
□特殊困难
家住国家级贫困县的山区农村（乡镇）；孤残学生,烈士子女,优抚家庭子女,单亲家庭子女;父(母)长期患病,残疾,造成劳动力弱和丧失劳动力;父(母)下岗,且无法再就业;家庭遭遇自然灾害或突发事件造成集团经济特别困难。
________年____月____日
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
□调整为：
工作组组长签字：
年 月 日
学校学生资助管理中心意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。
□ 调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
□ 困难
家住贫困县的山丘(山区)农村(乡镇)、欠发达县的农村（乡镇）、县（不含县）以下城郊结合部。
□一般困难
家住农村；市（地州）级（部含市地州）城市以下城郊结合部农村（乡镇）；家庭享受最低生活保障；部队服役立功受奖且经济困难。
其它显著困难标准
认定评议小组达成共识的标准：评议小源自成员签名：评议小组组长签字：
学校：四川师范大学
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号
政治面貌
家庭人均年收入
元
学 院
系
专 业
学 号
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
本人承诺上述内容完全属实。学生签名：
注：可另附详细情况说明。年月日
民主评议
推
荐
档
次
及
参
考
标
准
□特殊困难
家住国家级贫困县的山区农村（乡镇）；孤残学生,烈士子女,优抚家庭子女,单亲家庭子女;父(母)长期患病,残疾,造成劳动力弱和丧失劳动力;父(母)下岗,且无法再就业;家庭遭遇自然灾害或突发事件造成集团经济特别困难。
________年____月____日
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
□调整为：
工作组组长签字：
年 月 日
学校学生资助管理中心意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。
□ 调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
□ 困难
家住贫困县的山丘(山区)农村(乡镇)、欠发达县的农村（乡镇）、县（不含县）以下城郊结合部。
□一般困难
家住农村；市（地州）级（部含市地州）城市以下城郊结合部农村（乡镇）；家庭享受最低生活保障；部队服役立功受奖且经济困难。
其它显著困难标准
认定评议小组达成共识的标准：评议小源自成员签名：评议小组组长签字：
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高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
学院
意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
学院
意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）