crrt抗凝护理.ppt
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CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
0.87mg的钙)，约占 血浆总钙的40%～
50%
离子钙
1.10～1.34mmol/L
小部分的钙盐： 柠檬酸钙，其他 有机酸钙盐及碳
酸氢钙
生物学活性
16
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
17
枸橼酸体外抗凝
后置换
葡
PV
萄
糖
前
酸
SAD
钙
V
置 换
V PA
ACD-A
PS:ACD-A:枸橼酸钠
BLD
• RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素
11
三种抗凝方式中空纤维对比
12
凝血途径
Ca（IV）
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充游离钙 – 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定游离钙监测抗凝
ACD-A输注速度调整 降低10ml/hr 降低5ml/hr
不调整
增加5 ml/hr
增加10ml/hr
27
调整
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝
1
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
2
肝素抗凝
50%
离子钙
1.10～1.34mmol/L
小部分的钙盐： 柠檬酸钙，其他 有机酸钙盐及碳
酸氢钙
生物学活性
16
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
17
枸橼酸体外抗凝
后置换
葡
PV
萄
糖
前
酸
SAD
钙
V
置 换
V PA
ACD-A
PS:ACD-A:枸橼酸钠
BLD
• RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素
11
三种抗凝方式中空纤维对比
12
凝血途径
Ca（IV）
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充游离钙 – 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定游离钙监测抗凝
ACD-A输注速度调整 降低10ml/hr 降低5ml/hr
不调整
增加5 ml/hr
增加10ml/hr
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调整
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝
1
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
2
肝素抗凝
CRRT的抗凝治疗PPT课件
32
32
以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min)
= 1.2-1.5 x BFR (ml/min)
血流量
100ml/min 120ml/min 150ml/min
ACD-A 2%
120ml/h
144ml/h 180ml/h
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险
• 诱导血小板减少 （HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
9
全身抗凝——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
10
低分子肝素常规用法
• 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； • 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； • 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； • 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性， 根据测定结果调整剂量。
39
并发症
• 代谢性酸中毒或碱中毒 • 高钠血症 • 低钙血症 • 高钙血症 • 低镁血症
40
总结
• 抗凝在CRRT治疗中很重要 • 常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所
有病人 • 根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式 • 枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式
41
25
临床适应证
• 出血风险增高
• 近期手术、创伤病史 • 活动性或近期胃肠道出血 • 颅内病灶 • 尿毒症性心包炎 • 严重糖尿病性视网膜病 • 恶性高血压 • 严重凝血功能障碍
• 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 • 高钙血症
26
禁忌证
• 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 • 严重肝硬化 • 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
CRRT及其护理 PPT课件
医学课件
38
抗凝监测
实验室监测 APTT PT ACT PLT Xa因子 钙离子
医学课件 39
抗凝监测
临床监测 临床观察：滤器 静脉壶有无凝血 血栓 压力监测：TMP 动脉压 静脉压
医学课件
40
CRRT上机的标准护理程序
医学课件
41
主要环节
准备、配套安装 上机 运行中
人：病人、护士 机器：
质分子的清除能力.主要决定于膜孔数目 其次决定于膜孔径大小.目前以对β2微球 蛋白清除率来表示，>20ml/min称为高通 透膜 通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子） 清除能力。 >20ml/h/mmHg的 滤器称为 高通量滤器 截留分子量（molecular weight cut off）： 医学课件 24 平均膜孔直径滤出的溶质分子量
理想的抗凝剂
用量少，维持体外循环时间长 不影响或改善血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短，且抗凝作用局限 监测方法简单、方便，最好床旁 过量时有拮抗剂 长期使用无严重副反应
医学课件 37
常用的抗凝剂
肝素 低分子肝素 NS冲洗 枸橼酸局部抗凝 前列环素 水蛭素
• Patented Clamps • Klemmen Insert • Art. Catheter tip Five arterielle holes forAnsaugöffnungen blood suction Fünf • Katheterschaft • Flexible Length of catheter Four holes for venous return • Luer-Lock connectors
CRRT抗凝方式的选择护理课件
仅在体外循环的局部使用抗凝剂，以 减少血液凝固的可能性。
优点是减少全身不良反应；缺点是操 作复杂，需要更多的护理和监测。
常用的局部抗凝方法
使用抗凝涂层滤器、滤器前使用抗凝 药物等。
无抗凝
01
02
03
无抗凝的定义
在体外循环过程中不使用 任何抗凝剂，依靠血液的 自然流动。
无抗凝的适用情况
适用于某些特定情况下， 如患者处于高出血风险或 对常规抗凝剂过敏。
监测指标
在治疗过程中密切监测患者的生 命体征、凝血功能、血小板计数 等指标，及时发现并处理异常情
况。
操作后的护理
观察病情变化
01
密切观察患者的生命体征、尿量、电解质等指标，及时发现并
处理可能出现的问题。
记录护理过程
02
详细记录CRRT治疗的护理过程，包括患者的病情变化、护理措
施、不良反应等，为后续护理提供依据。
患者准备
确保患者处于安全舒适的体位，对 患者的病情状况和自身认知情况进 行了解。
操作中的注意事项
抗凝剂的使用
根据患者的具体情况选择合适的 抗凝剂，并注意使用剂量和速度 ，避免出现凝血或出血等不良反
应。
血液流速的调节
根据患者的病情和CRRT治疗的 要求，调节合适的血液流速，确
保治疗的有效性和安全性。
保持管路通畅
03
定期检查血液管路和置换液的通畅情况，确保治疗顺利进行。
05
CRRT抗凝方式的效果评估和 注意事项
效果评估
出血情况
观察患者是否有出血症状，如 皮肤瘀斑、口腔出血等，以及
出血是否严重。
滤器寿命
评估滤器的使用寿命，观察是 否需要提前更换滤器。
CRRT的护理PPT课件
如何预防凝血？ ⑴良好的管路安装和预冲技术。 ⑵严格遵医嘱使用抗凝剂（方式、时间、剂量）。 ⑶尽可能使用医嘱中血流速的上限。 ⑷无抗凝剂治疗时视情况予生理盐水冲管。 ⑸治疗过程严格观察有无透析器凝血的倾向。 ⑹治疗过程注意追踪患者的出、凝血常规、血气分析等的结果，及时与医生 沟通，更改抗凝方案。 ⑺无抗凝剂治疗的患者如需输血，视情况尽量在治疗结束前2-3小时才开始。
包括血液透析、血液 滤过、血液透析滤过、 血液灌流、血浆置换、 免疫吸附、腹膜透析。
血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净 化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到 治疗疾病的目的。
CRRT的技术
连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过 -体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过 静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)
CRRT的原理
弥散 对流
1 2 3
吸附
CRRT原理
CRRT治疗护理
上机前的准备： 医嘱 病人/家属签署的治疗同意书 病人病情是否稳定？ 血管通路的情况 CRRT机器、配套管路、透析器 配置个体化置换液、抗凝方案、 预
CRRT治疗护理
预冲管路： 接电源，待机器自检正常 正确安装管路 各接口拧紧，严格无菌操作，保持密闭性 用生理盐水预冲管路 预冲完毕严格按医嘱设置各参数
2、机器报警
1、导致凝血的技术性或人为因素
2、易于造成体外循环凝血的因素： 透析器的预冲 透析器中仍有过多空气（由于预冲不充分） 低血流速 管路未使用肝素预冲或肝素预冲不充分 血细胞比容高 肝素的输入 超滤速度快 持续输入的肝素泵设置错误 透析通路再循环 肝素负荷剂量错误 透析过程中输血和血液制品 肝素泵运转延迟 透析过程中输脂肪乳 未打开肝素泵夹子 动静脉壶的使用（如泡沫形成、涡流） 血路通路 由穿刺针/插管位置或凝血导致的血流量不够 由穿刺位置所引起的通路再循环过多 由于血流量输送不足或机器报警使血流经常中断
CRRT中的抗凝治疗培训课件
（如果凝血很差，采用生理盐水预冲）
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
9
CRRT抗凝特点
• 为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT = 180 ~ 220 秒之间 • 下列情况仍可引起血栓形成：
体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小 血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管 血液浓缩或粘滞度增高：Hb >150g/L, CVVH (后稀释) • 抗凝剂剂量存在病情及个体差异 • 需要动态监测凝血功能：ACT q1~2h (床旁)及APTT • 抗凝过度会导致出血风险增高
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
10
CRRT抗凝治疗的监测
• 临床观察： 皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑 伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口 内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内
• 一般指标： ACT q1~2h (床旁) 凝血全套(每次CRRT前后)：PT, APTT, Fib, D-dimer 血小板
(透析液：Na+ 117 , K+ 4 , Mg++ 1.5 , Cl- 121.5 , G 0.5- 2.5% , Ca++=0 )
• 静滴CaCl2 (0.8%, 0.06mmol/L) : 40 ~ 60 ml/hr ( 2~3 mmol/hr) • 维持目标：血浆离子 Ca++= 0.96 ~ 1.20 mmol/L
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
5
普通肝素
(Unfractionated heparin)
优点： • 有效，给药方便 • 医师较熟悉 • 价廉，容易获得 • 有拮抗剂：鱼精蛋白
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
9
CRRT抗凝特点
• 为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT = 180 ~ 220 秒之间 • 下列情况仍可引起血栓形成：
体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小 血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管 血液浓缩或粘滞度增高：Hb >150g/L, CVVH (后稀释) • 抗凝剂剂量存在病情及个体差异 • 需要动态监测凝血功能：ACT q1~2h (床旁)及APTT • 抗凝过度会导致出血风险增高
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
10
CRRT抗凝治疗的监测
• 临床观察： 皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑 伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口 内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内
• 一般指标： ACT q1~2h (床旁) 凝血全套(每次CRRT前后)：PT, APTT, Fib, D-dimer 血小板
(透析液：Na+ 117 , K+ 4 , Mg++ 1.5 , Cl- 121.5 , G 0.5- 2.5% , Ca++=0 )
• 静滴CaCl2 (0.8%, 0.06mmol/L) : 40 ~ 60 ml/hr ( 2~3 mmol/hr) • 维持目标：血浆离子 Ca++= 0.96 ~ 1.20 mmol/L
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
5
普通肝素
(Unfractionated heparin)
优点： • 有效，给药方便 • 医师较熟悉 • 价廉，容易获得 • 有拮抗剂：鱼精蛋白
CRRT的抗凝(共21张PPT)
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
CRRT的护理PPT课件
包括皮肤、黏膜、消化道等部位的出 血情况，以及引流液、大便、尿液的
颜色变化。
定期监测凝血指标
根据患者病情和CRRT治疗情况，定 期监测凝血酶原时间（PT）、活化部 分凝血活酶时间（APTT）等指标。
调整抗凝剂用量
根据凝血指标和出血症状，及时调整 抗凝剂的种类和用量。
出血应急预案
建立出血应急预案，包括立即停止 CRRT治疗、加压包扎、输血等措施
02 原理：通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清 除体内的水分及溶质，达到替代肾脏功能的目的 。
02 适用于急性肾损伤、慢性肾衰竭等严重肾脏疾病 患者的治疗。
适应症与禁忌症
急性肾损伤、慢性肾衰竭、严重水电解质紊乱、酸碱失衡、药物或毒物中毒等。
适应症
禁忌症
严重凝血功能障碍、严重低血压或休克、严重心律失常等。
空气栓塞
加强巡视和监测，确保管道连接紧密 无漏气现象，一旦发生空气栓塞应立 即停止治疗并采取相应措施排出空气 。
营养支持与心理关怀在
05
CRRT中应用
营养支持方案制定和执行
营养评估
对患者进行全面营养评估 ，确定营养需求和风险。
方案制定
根据评估结果，制定个性 化营养支持方案，包括营 养剂选择、剂量、途径等 。
抗凝剂选择
根据患者病情和凝血状态，选择合适的抗凝剂类型和剂量。
抗凝效果监测
定期监测患者凝血指标，评估抗凝效果；及时调整抗凝剂用量， 避免出血或凝血风险。
并发症预防与处理
密切观察患者病情变化，及时发现并处理与抗凝剂相关的并发症 ，如出血、过敏反应等。
04
并发症观察与护理干预
出血风险观察及应对措施
密切观察患者出血症状
03 处理方法
颜色变化。
定期监测凝血指标
根据患者病情和CRRT治疗情况，定 期监测凝血酶原时间（PT）、活化部 分凝血活酶时间（APTT）等指标。
调整抗凝剂用量
根据凝血指标和出血症状，及时调整 抗凝剂的种类和用量。
出血应急预案
建立出血应急预案，包括立即停止 CRRT治疗、加压包扎、输血等措施
02 原理：通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清 除体内的水分及溶质，达到替代肾脏功能的目的 。
02 适用于急性肾损伤、慢性肾衰竭等严重肾脏疾病 患者的治疗。
适应症与禁忌症
急性肾损伤、慢性肾衰竭、严重水电解质紊乱、酸碱失衡、药物或毒物中毒等。
适应症
禁忌症
严重凝血功能障碍、严重低血压或休克、严重心律失常等。
空气栓塞
加强巡视和监测，确保管道连接紧密 无漏气现象，一旦发生空气栓塞应立 即停止治疗并采取相应措施排出空气 。
营养支持与心理关怀在
05
CRRT中应用
营养支持方案制定和执行
营养评估
对患者进行全面营养评估 ，确定营养需求和风险。
方案制定
根据评估结果，制定个性 化营养支持方案，包括营 养剂选择、剂量、途径等 。
抗凝剂选择
根据患者病情和凝血状态，选择合适的抗凝剂类型和剂量。
抗凝效果监测
定期监测患者凝血指标，评估抗凝效果；及时调整抗凝剂用量， 避免出血或凝血风险。
并发症预防与处理
密切观察患者病情变化，及时发现并处理与抗凝剂相关的并发症 ，如出血、过敏反应等。
04
并发症观察与护理干预
出血风险观察及应对措施
密切观察患者出血症状
03 处理方法