03鼓胀(肝硬化腹水)诊疗方案

鼓胀（肝硬化腹水）诊疗方案【病名】一、中医病名：鼓胀病鼓胀是因肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内。

临床以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部包块、四肢枯瘦等表现的一种病证。

以腹部膨胀如鼓而命名。

本病反复迁延，久治难愈，晚期可见吐血、便血、昏迷、悬饮等症。

二、西医病名：肝硬化腹水肝硬化（hepatic cirrhosis）是—种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。

临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。

【诊断】（一）中医诊断标准：1、主症：①腹部胀大，②青筋暴露，③四肢消瘦，④小便短少。

2、次症：①脘腹胀满，②肌肤血痣，③食少纳呆，④神疲倦怠，⑤皮色苍黄，⑥舌淡或红或瘀斑，⑦舌苔厚或黄或腻，⑧脉弦或滑或虚弱。

辨证要求:1)具备主要症状①②③或①②④者；2)具备主要症状及体征①、次要症状及体征2项者；3)具备主要症状及体征①②及次要症状、体征1项者。

（二）西医诊断标准：1.代偿期症状较轻，缺乏特异性。

以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。

患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。

肝功能检查结果正常或轻度异常。

2.失代偿期(1)肝功能减退的临床表现：①全身症状一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。

皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容较为特征性表现)，可有不规则低热、舌质绛红光剥，夜盲及浮肿等。

②消化道症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。

③出血倾向和贫血，常有鼻出血，牙龈出血胃肠出血等倾向。

④内分泌紊乱主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。

在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。

患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有肝掌，患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。

(2)门静脉高压症三大临床表现如下：①脾大多为轻、中度大，部分可达脐下。

晚期脾大常伴有脾功能亢进。

②侧支循环的建立和开放：a.食管和胃底静脉曲张；b.腹壁静脉曲张，外观呈水母头状；c.痔静脉扩张，有时扩张形成痔核。

③腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。

部分患者伴有胸水，多见于右侧。

(3)肝触诊早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。

（三）实验室诊断标准1．血常规：失代偿期有轻重不等贫血，脾功能亢进时，白细胞、红细胞、血小板减少。

2．尿常规：有黄疸时可出现胆红素。

3．肝功能：代偿期肝功能大多正常，失代偿期患者有较全面损害。

转氨酶：失代偿期转氨酶有轻、中度升高；血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白升高；凝血酶原时间：失代偿期有不同程度延长，注射维K已不能纠正；胆红素：重症患者血清胆红素有不同程度增高。

4．免疫学检查：T淋巴数低于正常；体液免疫可出现免疫球蛋白，一般以IgG增高最为显著；部分患者可出现自身抗体；病毒性肝炎导致的肝硬化，肝炎病毒标记呈阳性；腹水检查；：一般为漏出液，若有自发性腹膜炎，为渗出液。

呈血性时，应怀疑癌变。

5．影像学检查：食管静脉曲张时钡餐检查，显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。

CT和MRI检查可显示早期肝大，晚期左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水。

超声显像亦可见肝大小、外形改变和脾大。

6．内镜检查：可直接看见静脉曲张及其部位和程度，在合并上消化道出血时，急诊胃镜可判明出血部位和原因。

7．肝穿刺活检：是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。

（四）诊断要点1．有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。

2．有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。

3．肝脏质地坚硬有结节感。

4．肝功能试验常有阳性发现。

5．肝活组织检查见假小叶形成。

【治疗方案】（一）中医辨病论治1．气滞湿阻证：腹大胀满，鼓之如鼓，持久不减，食欲不振，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，嗳气，倦怠肢重，或有恶心呕吐，苔白腻，脉弦。

治法：疏肝理气，行湿散满。

基本方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

柴胡15g枳壳9g芍药12g川芎10g香附9g白术12g茯苓15猪苓9g泽泻9g桂枝12g苍术10g厚朴9g陈皮9g2．水湿内停证：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

治法：温中健脾，行气利水。

基本方：实脾饮加减。

白术15g厚朴3g木瓜10g木香3g草果3g槟榔6g茯苓15g大腹皮15g干姜6g制附子（先煎)6g炙甘草3g生姜3g大枣3枚3．水热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

治法：清热利湿，攻下逐水。

基本方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

党参15g炒白术15g茯苓18g甘草3g陈皮6g制半夏10g砂仁3g枳实10g制厚朴10g猪苓10g泽泻10g黄芩10g黄连3g知母15g茵陈15g4．瘀结水留证：腹大坚满，络脉怒张，胁腹攻痛，腹中肿块，面颈胸背可见赤纹血缕，面色晦暗唇紫，口渴不欲饮，大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，心气利水。

基本方：调营饮加减。

当归18g茯苓18g生地黄12g桑白皮12g亭历子12g莪术18g川芎6g丹参9g五味子6g赤芍6g大黄3g5．阳虚水盛证：腹大胀满，入暮尤甚，面色苍白或萎黄，神倦祛寒，肢冷浮肿，脘闷纳呆，腰膝酸软，小便短少不利，大便溏薄，舌淡胖或淡紫，可有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。

治法：温补脾肾，化气形水。

基本方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

附子18g干姜12g甘草（炙）6g人参12g白术12g猪苓12g赤茯苓12g泽泻11g车前子30g熟地黄15g山茱萸12g山药12g6．阴虚水停证：腹大胀急，青筋暴露，形体瘦削，面色晦滞，唇干口燥，潮热心烦，可有齿衄，尿少，舌质红绛，苔剥少津，脉弦细而数。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

基本方：六味地黄丸合一贯煎化裁。

熟地黄18g山茱萸（制）9g牡丹皮6g山药9g茯苓20g泽泻10g沙参10g麦冬9g当归10g枸杞子12g（二）西医治疗方案治疗目标：本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长其代偿期；对失代偿期患者，主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。

1．一般治疗2．休息3．饮食：以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易于消化的食物为宜。

4．支持治疗：失代偿期患者宜静脉输入高渗葡萄糖以补充热量；应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。

5．病因治疗：积极治疗病因，阻止继续损害肝脏。

6．药物治疗（1）保护肝细胞药物：促进胆汁排泄及保护肝细胞，如熊去氧胆酸、复方甘草甜素；维生素类如：维生素B、维生素C、维E，维K 有凝血障碍时可用；慢性营养不良者，可适当补充维B12；其他如还原型谷胱甘肽等。

（2）抗肝纤维化药物：可酌情试用鳖甲软肝片、丹参制剂，软肝化纤丸等。

（3）中药治疗：可辨症使用清开灵注射液,醒脑静注射液,复方丹参注射液.（4）腹水治疗①限制水、钠的摄入：腹水患者必须限钠，每日摄入钠盐500~800mg （氯化钠1.2~2.0g）；进水量限制在1000ml/d左右。

②利尿：主要应用螺内酯和呋塞米。

对轻度腹水可单用一种尿剂，首选螺内酯。

疗效不佳时或腹水较多患者，目前主张用螺内酯和呋塞米合用。

两者的比例为100mg/40mg，开始用螺内酯100mg/d，数天后加用40mg/d的呋塞米，效果不明显，可逐渐按比例加大两者的用量，最大剂量为400mg/d的螺内酯和160mg/d的呋塞米。

利尿以每天减少体重不超过0.5kg为宜，腹水减退，可将利尿剂逐渐减量。

③提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善腹水有一定帮助。

④放腹水加输注白蛋白：单纯放腹水只能临时改善症状，2~3天内腹水迅速复原；可放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水，每日或每周3次放腹水，每次4000~6000ml，亦可一次放10000ml，同时输注白蛋白40g，比大剂量利尿剂效果好。

（5）并发症的治疗①上消化道出血：应采取急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量。

②自发性腹膜炎：强调早期、足量和联合应用抗菌药物，一经诊断就立即进行。

常选用对革兰阴性杆菌病兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，如氨苄西林、头孢他啶等。

③肝性脑病：去除病因，如消化道出血、感染、水电解质失衡；减少肠道毒物的生成和吸收；限制蛋白质摄入，补充足量维生素；口服25%硫酸镁导泻或用生理盐水、弱酸性溶液清洁灌肠；抗生素口服，抑制肠道细菌生长；降低血氨药物谷氨酸盐，常用于轻度肝性脑病；精氨酸；支链氨基酸、纠正氨基酸平衡；肝移植；其他对症治疗。

④肝肾综合征：在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施：迅速控制诱发因素；严格控制输液量；提高循环血容量，如输注右旋糖酐、白蛋白等；血管活性药物如多巴胺、依前列醇；重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水等。

（三）中医特色诊疗方案1；中药穴位贴敷可交替使用.(神阙穴；关元;中极;足三里;肾俞)（甘遂，冰片，芒硝各0.5g研磨做成水丸贴敷）2;电针治疗（双足三里、双三阴交、双脾俞、双肾俞、双肝俞），每日1次；3;隔姜灸,隔盐灸(神阙;足三里)4;中药直肠滴入疗法(辨证施用方剂)灌肠方:茵陈大黄蒲公英丹参赤芍)[疗效评价]参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《肝硬化中西医结合诊治方案》（中国中西医结合杂志,2004,24(10):869-871.）显效：(1)症状完全消失，一般情况良好。

(2)肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失。

(3)肝功能(ALT、胆红素、A／G 或蛋白电泳)恢复正常。

(4)以上3项指标保持稳定1／2～1年。

好转：(1)主要症状消失或明显好转。

(2)肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50％以上而未完全消失。

(3)肝功能指标下降幅度在50％以上而未完全正常。

无效：未达好转标准或恶化者。

注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。

【中医治疗难点分析及对策】1．肝硬化临床症状复杂多变，易发变证，中医治疗对缓解症状效果较好，但对肝功能重度竭病人治疗效果较差。