肝病论治四十法

肝病论治四十法肝病论治四十法概述治肝法则起源于《内经》，其言简意赅，给后世创立了治肝理论基础《素问・藏气法时论篇》指出:“肝苦急，急食甘以缓之”、“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。

”塞塞数语，指出了甘缓、辛散、酸收三项治肝大法，为肝病治疗开辟了蹊径。

尔后历代医家在此基础上，各自发挥，如《(难经・第十四难》指出:“损其肝者缓其中，”张仲景在《金匮要略》中进一步指出:“夫肝主病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。

”的原则，并创制四逆散、小湖汤、半又厚朴汤、芍药甘草汤等重方剂，从而使辛散、酸收、甘缓等治则的运用更为具体。

代张元素结合临床，示例举出三法用药。

元代李杲以脾胃立论著名，对脾胃肝胆的关系及其治疗用药，多有创见。

值得一提的是清代魏玉横在编辑《续名医类案》过程中，把自己的部分临床心得附录案后。

王孟英汇辑成《柳州医话》，其中半数论述肝病，特别是肝火及肝阴亏损之证治，尤有独到之处。

章氏十分赞尝魏玉横创制的“一贯煎”，他认为此方是治疗肝病阴虚的良方，并结合临床经验加白芍、郁金，名曰“加味一贯煎”以此治疗各种慢性肝病，胁痛、胆胀等属于阴虚者，皆收药到病除之效。

清代名医王旭高在《西溪书屋夜话录》中专门阐述治肝三十法，王氏所称肝病于肝本身病变、举凡情志、眼目、筋络、血液以及肝与肾(乙癸同源)、肝与脾胃(木土关系)均包括在内。

王氏肝病证治三十法，对肝病作了较详尽的分证治疗，他把肝病扼要地分为肝气、肝风、肝火三大类，作为肝病证治纲领，他说:“肝气、肝风、肝火三者同出异名，其中侮脾、乘胃、冲心、犯肺、挟寒、狭瘀、本虚、标实种种不同，故病最杂，而治法最广。

”清代名医费伯雄对肝病具有丰富经验，具体表现在《医醇滕义》所载二十余首方中，理论充分，临证有效，值得借鉴。

费氏治肝重视肝之本身生理特点，以及与其他脏腑相互关系，病机转化规律等，立法遣药，确有独到之处，他认为，肝为藏血之脏，具司疏泄之职能，故以血为体，以气为用，血属阴，为物质基础，充养肝体。

气属阳，是功能活动，为肝之用，相互为根。

反之肝脏气机失调，则可产主气滞血瘀，或血虚不行，进而导致其他病变，所以费氏治肝大量使用理血调气之药，同时也注重健牌益气，以资源。

搜其治肝配伍规律，大致分为八法，即疏肝解郁、平肝媳风清肝泻火、温肝散寒、补肝养血、肝胆同治、肝脾同治、肝肺同治法。

近代江南名医丁甘仁，著述颇多，治肝病素有专长，后人掇其诸门中涉及治肝法则及方药，归纳为十项治则，即养肝熄风、柔肝养血、凉肝涤痰、滋肝潜阳、清肝滋肾、泻肝安胃、硫肝理气、疏风明目、清肝降火、清肝化湿法。

江西名医许寿仁，精通内妇儿科，尤以妇女病擅长。

章师为其归纳为治妇女病调肝十法，即疏肝解郁、疏肝理脾、疏肝软坚、硫肝化瘀、硫肝清火、清肝和胃、温肝通络、舒肝养血、肝肾两补、泻肝利湿法，使肝病治则更化完备。

综上所述，肝病治法是历代医家不断探索，内容更趋完善和系统化，为肝病治疗奠定了基础，值得我们后学之人发扬光大！肝的病理变化肝系疾病概念的形成，表明了祖国医学对肝的生理功能及其病理变化有着深刻而独特的认识过程，如前所述，肝具有十分复杂的生理功能，因而在病理变化方面就更形形色色。

因此，在发生疾病时的涉及面就相当广泛，诚如昔贤王泰林所谓:“肝病最杂”，“在杂证之中，肝病常居六七。

”林佩琴谓:“诸病多自肝生也。

”张锡纯谓:“肝之为病颇多，而在女子为尤甚。

”古人精辟立论，启发后世良多。

作为肝系疾病，对肝的具有形态和位置，并不十分注重，包括《内经》在内的一些中医古籍，在这方面均较少详细论述。

惟《难经》对肝胆解剖作详述时指出:“肝重二斤四两，左三叶，右四时，凡七叶“…，胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合……。

”此后历代医家也有类似记叙，明李延《肝脏赋》注释:“肝之系者，自隔下著右胁肋下，贯隔，入肺中，与隔膜相连也，筋脉皆肝主。

”由此可见，古代对实质脏器的肝，也已经有了一定的观察和认识。

对肝的经脉循行分布，在《灵枢・经脉篇》中记述甚详:“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足附上廉，去足踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上国内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上人颃颡，连目系，上出额，与督脉交于巅，其支者，从目系，下颊里，环唇内。

其支者，复从肝，虽贯隔，上注肺……。

”在肝系疾病中，肝的经脉循行和分布，是肝与其他脏腑，器官发生生理和病理联系的重要基础。

肝系疾病的产生，主要与肝的如下生理功能及病理变化密切相关，即肝喜条达，主谋虑，藏血舍魂，生筋，华爪，并通过经络可与目、胆、脾、肺、两胁肋、阴器、腰脊发生联系等等。

五脏病变，均有阴阳、虚实、寒热之分，肝的病理也不例外，但肝有“体阴用阳”之生理特征，又有可热可寒，可虚可实之病理变化。

生理功能上的特点，必然给病理变化带来一定的格局，现结合临床略于分述。

1.上扰、下迫、横乘、流窜:肝之疏泄异常，动态多端，常见有下例五个方面变化。

其一为肝疏失调，郁于本经，可见胁痛，乳胀，乳核等肝气郁结之证。

其二为肝阳上亢，肝寓风木，其性善动，尤易向上侵扰，而出现肝阳上亢，肝火上炎，证见头目眩晕，面红目赤等证。

其三为肝气下迫，或挟湿热，或挟寒邪，可导致疝气、淋浊、带下等证。

其四为肝木横乘，木横则乘土，肝病不论虚实。

均可引起胃病变，如纳减，恶油腻，脘腹胀满，恶心呕吐，大便不调等证。

其五为肝气流窜，上至巅顶，下及足跟，无处不到，临症每见肝气窜络者，周身痛无定处，乍作乍止，揉按病处，可致曖气打呃，气散则痛止，此皆为肝气之病也。

2.肝郁演变，化火生风:肝之本经病变，除肝郁之外，还可不断演化，肝以气为用，气有余便是火，肝又藏相火，故肝郁易从火化。

火之轻者，郁热在里，或胁痛吞酸，或嘈杂痞噯。

热之重者，肝火上炎，则头痛急躁，面红目赤，口苦耳鸣，火热内迫，则狂躁失神，心烦不安，血不内守，证见瘿疾，烦热，汗出，口渴，喜饮，手颤，面红，目突之状，即肝热化火之证。

肝火浮动于上，即为肝阳，也有因阴虚而肝阳偏亢的，二者证象基本一致，以头晕目眩，面红目赤，口苦舌燥等症状为主，间有肢麻筋惕，进而可出现肝风，又称“内风”。

《素问・至真要大论篇》指出:“诸风掉眩，皆属于肝。

”又有“风胜则动”之说，主证为眩晕、震、痉挛、抽搐、循衣摸床、或猝中仆倒、半身不遂、语言赛涩，如《类证治裁》所载:“风依于木，木郁则化风，为眩晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风震动也。

”肝风一证，虽多上冒巅顶但也能旁走四肢，其上冒者，多由于阳亢，旁走者，则常由于血虚之故。

王旭高说“肝病有肝气、肝风、肝火之别，然皆同出而异名。

”是对肝之病理特点，内在联系，演变转化之概括。

另外，有“肝厥”，系由于肝和情志活动有关所导致之变理变化。

此厥系指一时昏倒，不省人事之昏厥，常由肝气、肝阳、肝火所导致。

如忿怒所致肝气逆乱之“气厥”，证见猝然昏倒，牙关紧闭，胸膈喘满，手足不温，四肢颤抖，似中风。

肝阳偏亢，引起“晕厥”，证见头目眩晕，摇恍昏例，神志不情，汗出肢麻。

肝火上冲，血随气逆，痰随气涌导致“薄厥”，证见猝然昏倒，面红目赤，喉有痰鸣，鼾声如锯。

此外，肝之病变，也往往会影响精神情志病变，而出现癲、狂、痫诸证，肝病昏迷也属于“肝厥”之范畴。

3.太过、不及、热化、寒化:基于肝之生理功能，具有两面性、双重性。

其病理变化，故有虚、实、寒、热之不同。

肝主疏泄，也必然有太过与不及两种状态，肝喜条达，好动难静，故疏泄太过的机转，多见实证，有似功能亢进之病理改变，可演化为肝阳、肝火、肝风等。

已知前述，至于肝虚，有肝体不足，肝疏不及之别，肝体不足，实力肝阴不足，临床常见头昏、胁痛、目雾、耳鸣、肢麻、口干、舌红等证。

肝疏不及，即是疏泄本能减弱，其证可见多种疾病，大致表现为感觉、运动、精神一系列衰弱证候，如“悒悒不乐”、“惊悸不安，如人将捕”之状。

在上则头痛眩晕，面色晦暗，目视昏瞻，耳无所闻。

在中则腹满纳少，胁下胀满坚硬，不得太息。

在四肢则解怠痿软，屈伸不利，筋不能动，爪甲枯萎，步履蹒跚，动作迟缓，毛悴色夭。

肝虚及肾，则宗筋弛缓，精乏髓空，临床多见神情呆滞，全身浮肿、震、痿癖、视力模糊等，大多数皆由肝虚硫泄无能，阳气困乏所致。

肝病之寒化、热化，也和肝之生理特性相一致。

《伤寒论·厥阴篇》的内容，就可说明这个问题。

厥阴病就是以寒热错杂的“蛔厥证”、“厥热胜复证”及手足厥逆之阳厥和阴厥证为主的。

临床常见的肝病迁延失治、肥气、痞积等。

可出现便溏、怯冷、单腹胀之阴寒证象。

也可出现皮肤干糙，五心烦热、鼻衄、齿衄、肌衄、舌红或紫等阳象、热象。

肝病之肝厥既有发热狂燥，扰动不安，出血之阳象，热象。

又有昏馈、嗜睡、神呆、肢冷之不阴象、寒象。

这些都是肝病之寒化、热化之不同转归。

此外，还可以由于硫泄失常，有时太过，有时不及，而出现脾胃运化失职，时而便秘，时而泄泻。

神志病态之时而兴奋狂躁，时而忧郁寡欢。

可以清楚说明疏泄太过，则见热化、疏泄不及，则见寒化之病理变化，所以说肝经之病理病机，确实存在着阴阳对時、寒热、虚实转化之急复杂问题。

4.乘土、刑金、冲心、耗肾:肝为“将军之官”，其性刚强。

肝病往往不限不于本经。

常能影响上下左右，恃强凌弱，如“乘士”。

即前面所述之横乘。

所谓“肝木克土”最为常见。

“刑金”则是肝气、肝火上冲，灼肺损金，能导致暴暗，咳时干呛少痰，面红，胁痛，甚则咳血，略血，既所谓“木火刑金”，“木扣金鸣”、“冲心”，即肝气冲心，可发为热厥心痛，也可因肝疏不及，心阳不振，而出现胸闷气短。

“耗肾”即肝木化火，损耗肾水，盖肝木主动主升，必赖肾水之滋涵，故有“乙癸同源”之说，肝病易从热化，耗水伤阴，肝病日久必见肝肾阴虚，出现眩晕，胁痛、舌红、口干诸症。

日久则阴损及阳，也可导致肝肾阳虚之头昏，下肢浮肿、纳呆、腹胀等证。

章师在研究前人治肝诸法的基础上，结合自己临床经验和体会，根据理、法、方、药辦证论法原则，提出从肝论治四十法，颇便于临床掌握应用，兹分述如下1.硫肝理脾法本法适用于情志抑郁不畅，肝木乘脾，肝脾失调。

其证表现胸闷不舒，胁痛，腹胀，纳呆，腹泻，妇女月经不调，经前乳胀，脉弦细，舌暗淡，若白。

代表方如道遥散，方中柴胡硫肝解郁;当归、白芍养血补肝三药配合，补肝体而助肝用为主;配伍入牌之获苓、白术为辅，以达补中理脾之用;加少许薄荷、生姜为佐，助本方之疏散条达;炙甘草为使者，助健脾并调和诸药。

诸药合用，使肝郁得解，血虚得养:;脾虚得补，则诸症自愈。

逍遥散对情志不适所致的疾病，如慢性肝病、肠胃功能紊乱、十二指肠瘀滞以及妇女月经不调、妇女更年期综合征等效果较好，如加郁金、川楝子，其舒肝行气解郁和作用更为明显，如用于调经止痛，可去薄荷加香附、益母草。

如热象明显，可加丹皮、山梔，即丹梔道遥散。

2.疏肝行气法本法适用于肝郁气滞，结聚不散，其证胁肋疼痛，固定不移，气不已;或寒热往来，或胸脘气结;或气阻喉间，气与痰结，吞之不下，吐之不出，谓之“梅核气”，脉弦细、舌红、苔薄白。