核子仪应用场所辐射环境监测示意图环境测量原始记录表
《核技术应用项目环境影响登记表》
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称夏县郭道卫生院放射科建设项目
填表人梁青云联系电话
项目联系人梁青云联系电话
填报单位全名称夏县郭道卫生院
填报单位公章
2012年08 月01 日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
前言
夏县郭道卫生院是一所集预防、医疗、保健为一体的一级乙甲等妇幼保健机构，新型农村合作医疗定点医院，郭道卫生院主楼二层，建筑面积600平方米，放射科设于门诊楼，需要办理环保手续。
根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《中华人民共和国放射污染防治法》、《建设项目环境保护管理条例》的有关规定，运城市妇幼保健院委托我中心对现在使用的射线装置进行环境影响评价。
接受委托后我中心组织技术人员对该院射线装置的使
用现场、地点进行了实地勘察、监测，并收集了有关的技术资料，在此基础上编制完成了夏县郭道卫生院建设项目射线装置辐射环境影响登记表。
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
三、密封源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
五、废弃物
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
七、结论。
辐射检测结果记录表
辐射检测结果记录表
一、背景信息
- 日期：[填写日期]
- 检测人员：[填写检测人员姓名]
- 检测地点：[填写检测地点]
二、辐射检测结果
1. 总体情况
在进行辐射检测过程中，我们对以下方面进行了检测：
- [填写被检测辐射源的名称/类型]
- [填写被检测辐射源的数量]
- [填写检测辐射源的检测方法]
2. 检测结果
2.1 辐射源1
- 名称：[填写辐射源1的名称]
- 数量：[填写辐射源1的数量]
- 位置：[填写辐射源1的位置]
- 检测数值：[填写辐射源1的检测数值]
- 辐射单位：[填写辐射源1的辐射单位]
2.2 辐射源2
- 名称：[填写辐射源2的名称]
- 数量：[填写辐射源2的数量]
- 位置：[填写辐射源2的位置]
- 检测数值：[填写辐射源2的检测数值]
- 辐射单位：[填写辐射源2的辐射单位]
2.3 ...
[根据需要，继续填写其他辐射源的检测结果]
三、结论
根据以上辐射检测结果，我们得出以下结论：
- [填写结论1]
- [填写结论2]
- [填写结论3]
- ...
四、建议和措施
基于本次辐射检测结果，我们建议采取以下措施保障辐射安全：
- [填写建议和措施1]
- [填写建议和措施2]
- [填写建议和措施3]
- ...
五、其他备注
[根据需要，填写其他相关信息和备注]
以上是本次辐射检测结果记录表，感谢您的配合与支持。
日期：[填写日期]
检测人员签字：____________________。
核子仪应用场所辐射环境监测示意图、环境测量原始记录表
附录A （规范性）核子仪应用场所辐射环境监测示意图A.1核子仪应用场所辐射环境监测示意图A.1.1核子秤是用来称量物料重量的仪表，主要采用Y 射线源，常用的放射源为6O CO和⑶Cs 。
核子秤周围环境监测点位示意图见图A.1,点位描述见表A.1。
图A.1核子秤周围环境监测点位示意图 表A.1核子秤周围环境监测点位描述A.1.2料位计是用来测量物料位置的仪表，主要采用丫射线源，常用的放射源为叱。
和⑶Cs 。
料位计的周围剂量当量率测量示意图见图A.2。
车间边界楼梯@监测点位 ，密封放射源控制室小平台车间边界一层地面一层地面控制室⑬车间边界门⑮小平台—@ 监测点位*密封放射源图A.2料位计的周围剂量当量率测量示意图表A.2料位计监测点位描述A.1.3密度计是用来测量物料密度的仪表，一般使用y射线源，常用的放射源为EP CS O密度计周围环境监测点位示意图见图A.3。
QY射蝌I接G)丫周翻■:当篇率监测点位(D ⑦⑥⑤[#①②③④图A.3密度计周围环境监测点位示意图表A.3密度计周围环境监测点位描述A.1.4测厚仪为测量某种物质厚度的仪表，一般使用P放射源，放射源在扫描头内。
测厚仪周围环境监测点位示意图见图A.4。
图A.4测厚仪周围环境监测点位示意图表A.4测厚仪周围环境监测点位描述A.1.5核子水份密度仪♦种同时检测介质密度和水份的装置，含有两种放射源，•枚为γ源，•枚为中子源，y源一般使用,Cs,用来测量密度；常用的中子源为24∣Am∕Be,用来测量物质或材料中的水分。
密度仪/水分仪的周围剂量当量率测量示意图见图A.3o密度仪/水分仪未工作状态监测点位布设密度仪/水分仪工作状态监潴点位布设图A.5密度仪/水分仪周围环境监测点位示意图表A.5密度仪/水分仪周围环境监测点位描述A.1.6中子活化在线元素分析仪是用来测量物料成分的仪表，采用放射源为中子源，常用的放射源为.CA 中子活化在线元素分析仪周围环境监测点位示意图见图A.6o图A.6中子活化在线元素分析仪周围环境监测点位示意图表A.6中子活化在线元素分析仪周围环境监测点位描述表A.6元素分析仪监测点位描述（续）序号中子周围剂量当量率点位名称序号X—Y周围剂量当量率点位名称设备东侧外Im▲10设备东侧外Im ⑪设备正下方▲11设备正下方Q设备地面投影点南侧2m（道路）▲12设备地面投影点南侧2m（道路）Q设备地面投影点南侧3m（道路）▲13设备地面投影点南侧3m（道路）⑭设备地而投影点北侧Im（空地）▲14设备地面投影点北侧Im（空地）©设备地而投影点北侧2m（空地）▲15设备地面投影点北侧2m（空地）在线分析控制室▲16在线分析控制室A.1.7对照点测量对照点尽量选择在核子仪使用位置的同一车间内或附近区域，且不受核子仪辐射影响的位置。
环境监测原始记录表
XXXHJ-03-YJ001 容量分析法原始记录分析者：复核者：审核者：备注：合格为“+”不合格为“-”项目名称：分析方法及来源：检出限：室温：℃仪器型号及出厂编号：标准溶液浓度：计算公式：详细见检验记录检验记录共页第页XXXHJ-03-YJ003 离子选择电极法原始记录分析者：复核者：审核者：备注：合格为“+”不合格为“-”55分析项目：样品类型：样品来源：室温：仪器型号：电极型号：检验记录注：第页56XXXHJ-03-YJ004 重量法分析原始记录分析者：复核者：审核者：备注：合格为“+”不合格为“-”57样品名称：分析方法及来源：检出限：室温：仪器型号及出厂编号：检验记录共页第XXXXHJ-03-YJ005 pH值测定分析原始记录分析者：复核者：审核者：备注：合格为“+”不合格为“-”项目名称：分析方法及来源：检出限：室温：仪器型号及出厂编号：检验记录注：共页第页59XXXXHJ-03-YJ006 环境空气与废气监测分析记录（分光光度法）受测单位：分析项目：分析方法：分析日期：年月日显色温度：显色时间：显色体积：参比溶液：比色皿厚度：室温：测定波长（nm）: 仪器型号：标准溶液浓度：分析者：复核者：审核者：60采样点名称：采样点编号：采样日期：年月日分析日期：年月日分析者：复核者：审核者：61XXXXHJ-03-YJ007 生化需氧量分析原始记录样品名称：采样日期年月日分析日期：年月日计算公式第页分析者：复核者：审核者：备注：合格为“+”不合格为“-”62检验记录标准溶液名称：稀释水：（或接种稀释水）标准溶液浓度：63XXXXHJ-03-YJ008WJ-60B型皮托管平行法自动跟踪烟尘测试仪原始记录受测单位锅炉型号除尘设备烟囱高度（m）额定蒸发量（t/h）工况蒸发量（t/h）额定工作压力（MPa）工况工作压力（MPa）烟道截面面积（m2）烟气温度（℃）燃料种类燃烧方式皮托管系数测试断面位置采样咀直径（mm）含湿量（%）环境温度（℃）大气压（KPa）烟道全压（KPa）烟道静压（KPa）锅炉安装日期测量日期过剩空气系数林格曼黑度（级）SO2测试浓度（mg/m3）折算浓度（mg/m3） SO2排放量（kg/h）测量人员：分析人员：复核人：审核人：共页第页64XXXXHJ-03-YJ011自采样品流转单XXXXHJ-03-YJ016工业企业厂界环境噪声监测现场记录表测试人员：复核：审核：年月日年月日年月日XXXXHJ-03-YJ017建筑施工场地噪声测量记录表第页共页测试人员：复核者：审核者：XXXXHJ-03-YJ019分光光度法原始记录分析项目：采样日期：年月日分析日期：年月日共页第页分析者：复核者：审核者：备注：合格为“＋”不合格为“－”XXXXHJ-03-YJ019样品名称：分析方法及来源：检出限：室温：显色温度：显色时间：显色体积：参比溶液：比色皿厚度：测定波长（nm）：仪器型号及出厂编号：标准溶液浓度：检验记录共页第页。
监测原始记录表格(环保)(2018)(修改版)
附录武威市保护环境监测站原始记录表目录目录合同编号：监测任务名称：水质采样记录表采样人：同步方采样人：复核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：水质现场监测记录表水体名称：断面名称：合同编号：监测任务名称：水质现场监测记录表（续）监测人：同步方监测人：复核人：审核人：年月日年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：水质样品交接记录表合同编号：监测任务名称：水质样品流转记录表采样日期：年月日合同编号：监测任务名称：重量分析原始记录表实验室温度：湿度：天平型号：天平编号：称量物：干燥条件：±℃小时分析人：校核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：标准溶液配制记录表配制人：复核人：年月日年月日WWHJ-JL-2020-YS-SZ-007 监测机构名称：合同编号：监测任务名称：标准溶液标定记录表LHJ-JJ-04-012pH值测定原始记录表分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：溶解氧（滴定法）测定原始记录表合同编号：监测任务名称：溶解氧（滴定法）测定原始记录表（续）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：高锰酸盐指数测定原始记录表合同编号：监测任务名称：高锰酸盐指数测定原始记录表（续）年月日年月日年月日化学需氧量（容量法）测定原始记录表化学需氧量（容量法）测定原始记录表（续）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：五日生化需氧量（稀释与接种法）测定原始记录表合同编号：监测任务名称：五日生化需氧量（稀释与接种法）测定原始记录表（续）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日LHJ-JJ-04-017分光光度法测定原始记录表LHJ-JJ-04-017分光光度法测定原始记录表（续）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：分光光度法测定原始记录表Ⅱ合同编号：监测任务名称：分光光度法测定原始记录表Ⅱ（续）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日WWHJ-JL-2020-YS-SZ-015 监测机构名称：合同编号：监测任务名称：分光光度法校准曲线原始记录表分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：总氮测定原始记录表合同编号：监测任务名称：总氮测定原始记录表（续）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日WWHJ-JL-2020-YS-SZ-017 监测机构名称：合同编号：监测任务名称：总氮校准曲线原始记录表分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：原子吸收法测定原始记录表合同编号：监测任务名称：原子吸收法测定原始记录表（续1）合同编号：监测任务名称：原子吸收法测定原始记录表（续2）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：原子荧光法测定原始记录表合同编号：监测任务名称：原子荧光法测定原始记录表（续1）合同编号：监测任务名称：原子荧光法测定原始记录表（续2）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：等离子发射光谱测定原始记录表合同编号：监测任务名称：等离子发射光谱测定原始记录表（续1）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：等离子发射光谱测定原始记录表（续2）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：等离子发射质谱测定原始记录表合同编号：监测任务名称：等离子发射质谱测定原始记录表（续1）合同编号：监测任务名称：等离子发射质谱测定原始记录表（续2）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日WWHJ-JL-2020-YS-SZ-021 监测机构名称：合同编号：监测任务名称：等离子发射质谱测定原始记录表（续3）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：总汞冷原子吸收分光光度法测定原始记录表合同编号：监测任务名称：总汞冷原子吸收分光光度法测定原始记录表（续1）合同编号：监测任务名称：总汞冷原子吸收分光光度法测定原始记录表（续2）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：氟化物测定原始记录表合同编号：监测任务名称：氟化物测定原始记录（续）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：离子色谱法测定原始记录表合同编号：监测任务名称：离子色谱法测定原始记录表（续1）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：离子色谱法测定原始记录表（续2）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日石油类测定原始记录表石油类测定原始记录表（续）分析人：复核人：审核人：年月日年月日年月日。
监测原始记录表格(环保)(2018)(修改版)
附录武威市保护环境监测站原始记录表合同编号：监测任务名称：水质米样记录表米样人：同步方米样人：复核人：年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：水质现场监测记录表合同编号：监测任务名称：水质现场监测记录表（续）监测人：同步方监测人：复核人：审核人：年月日年月日年月日年月日合同编号：监测任务名称：水质样品交接记录表合同编号：监测任务名称：水质样品流转记录表合同编号：监测任务名称：重量分析原始记录表分析人：校核人：审核人：年月日年月日年月日监测任务名称: WWHJ-JL-2020-YS-SZ-006合同编号标准溶液配制记录表监测任务名称:复核人：年 月 日配制人：年 月 日WWHJ-JL-2020-YS-SZ-007 监测机构名称：合同编号：监测任务名称：标准溶液标定记录表LHJ-JJ-O4-012PH值测定原始记录表分析人：复核人：审核人：溶解氧（滴定法）测定原始记录表合同编号溶解氧(滴定法)测定原始记录表(续)合同编号分析人：复核人：审核人：高锰酸盐指数测定原始记录表合同编号高锰酸盐指数测定原始记录表（续）合同编号精 密 度 检 查平行样 样品编号平行样 样品编号平行样 样品编号样品浓度 （ ）样品浓度 （ ）样品浓度 （ ）均值（）均值（ ）均值（ ）相对偏差 （%）相对偏差 （%）相对偏差 （%）是否合格 □是 □否是否合格 □是 □否是否合格□是 □否准 确 度检 查质控样 样品编号保证值 （ ）测定值 （ ）是否合格□是 □否计算公式: 1.样品不经稀释： I10 K 10 c 8 1000I Mn1002.样品经稀释:V 1：滴定样品时高锰酸钾溶液消耗量（ ml ）; V 0：滴定空白时高锰酸钾溶液消耗量（ ml ）; V 3：样品体积（ml ）； K :校正系数；c :草酸钠溶液浓度（mol/L ）； f :稀释样品时，蒸馏水在100ml 测定用体积内所占比例。
10 V 1 K 10Mn 10 V 0 K 10 C 8 1000分析人：年 月 日复核人：审核人：年 月 日年 月LHJ-JJ-O4-014化学需氧量（容量法）测定原始记录表化学需氧量（容量法）测定原始记录表（续）分析人：复核人：年月日年月日审核人：年月日LHJ-JJ-O4-014WWHJ-JL-2020-YS-SZ-012监测机构名称:监测任务名称:合同编号五日生化需氧量（稀释与接种法）测定原始记录表监测机构名称:监测任务名称: WWHJ-JL-2020-YS-SZ-012合同编号五日生化需氧量（稀释与接种法）测定原始记录表（续）监测机构名称:监测任务名称:分析人：复核人: 审核人: 年月日LHJ-JJ-O4-017分光光度法测定原始记录表LHJ-JJ-O4-017分光光度法测定原始记录表（续）分析人：复核人：审核人:WWHJ-JL-2020-YS-SZ-014 监测机构名称：合同编号：监测任务名称：分光光度法测定原始记录表H监测机构名称: WWHJ-JL-2020-YS-SZ-14监测任务名称:合同编号分光光度法测定原始记录表H（续）监测机构名称:WWHJ-JL-2020-YS-SZ-15监测任务名称:分光光度法测定原始记录表H（续）复核人: 审核人: 分析人：年月日监测机构名称:监测任务名称: WWHJ-JL-2020-YS-SZ-16分光光度法校准曲线原始记录表分析人：年月日复核人：年月日审核人：年月日合同编号标液名称监测机构名称: 监测任务名称:WWHJ-JL-2020-YS-SZ-17合同编号总氮测定原始记录表监测机构名称:监测任务名称: 总氮测定原始记录表（续）分析人：年月日复核人：年月日审核人：年月日WWHJ-JL-2020-YS-SZ-016 合同编号监测机构名称:监测任务名称: WWHJ-JL-2020-YS-SZ-17总氮校准曲线原始记录表标液名称标液浓度（）配制日期分析人：年月日复核人：年月日审核人：年月日合同编号监测机构名称:监测任务名称:WWHJ-JL-2020-YS-SZ-181 1 1 1合同编号原子吸收法测定原始记录表采样 日期 分析 日期 年 月 日 时分析仪器名称及型号 年 月 日 时 仪器溯源方式背景扣除方式元素 干燥温度（C ） 原子化温（C ） 干燥温度 （C ） 原子化温（C ） 干燥温度（C ） 原子化温（C ）干燥时间 原子化时间 干燥时间 原子化时间 干燥时间 原子化时间 元素 分析方法名称及编号检出限 （）前处理方法 序号 样品编号元素样品 吸光 度仪器 编号仪器溯源有效期前处理设备名称及编号 原子化条件灰化温度（C ）净化温度（C ） 灰化温度（C ） 净化温度（C ） 灰化温度（C ）净化温度（C ） 测量方式 石墨炉法火焰法灯电流 （mA ）灰化时间 净化时间 灰化时间 净化时间 灰化时间 净化时间波长 (nm)狭缝宽度 （nm ）□电热板□微波消解 卫肖解仪□无□电热板□微波消解 卫肖解仪□无 □电热板□微波消解 卫肖解仪□无 稀释/ 样品 浓缩 浓度 倍数（）元素 元素 样品 吸光度稀释/ 浓缩 倍数样品 浓度 （）样品 吸光度稀释/ 浓缩 倍数样品 浓度 （）合同编号原子吸收法测定原始记录表（续1）备注:合同编号原子吸收法测定原始记录表（续2）分析人：复核人：审核人：合同编号：监测任务名称：原子荧光法测定原始记录表合同编号：监测任务名称：原子荧光法测定原始记录表（续1）合同编号原子荧光法测定原始记录表（续2）分析人：年月日复核人：审核人：年月日年月日监测任务名称:WWHJ-JL-202O-YS -020 监测机构名称：合同编号：监测任务名称：等离子发射光谱测定原始记录表监测机构名称: 监测任务名称:分析人：年月日复核人：年月日审核人：年月日WWHJ-JL-202O-YS -020合同编号等离子发射光谱测定原始记录表(续1)监测机构名称: 监测任务名称:分析人：年月日复核人：年月日审核人：年月日WWHJ-JL-202O-YS -020合同编号等离子发射光谱测定原始记录表（续2）分析人：年月日复核人：年月日审核人：年月日WWHJ-JL-2020-YS-SZ-021 监测机构名称:监测任务名称：__________________ 合同编号等离子发射质谱测定原始记录表WWHJ-JL-2020-YS-SZ-021 监测机构名称:监测任务名称：______________________________ 合同编号等离子发射质谱测定原始记录表（续1）WWHJ-JL-2020-YS-SZ-021 监测机构名称:等离子发射质谱测定原始记录表(续2)分析人：年月日复核人：年月日审核人：年月日监测任务名称：______________________________合同编号WWHJ-JL-2020-YS-SZ-021 监测机构名称:分析人：年月日复核人：年月日审核人：年月日合同编号：_____________________________ 监测任务名称： __________________________________________________________________________________________________________________等离子发射质谱测定原始记录表（续3）WWHJ-JL-2020-YS-SZ-022 监测机构名称：合同编号：监测任务名称：总汞冷原子吸收分光光度法测定原始记录表WWHJ-JL-2020-YS-SZ-022 监测机构名称：合同编号：监测任务名称：总汞冷原子吸收分光光度法测定原始记录表（续1）WWHJ-JL-2020-YS-SZ-022合同编号总汞冷原子吸收分光光度法测定原始记录表（续2）分析人：复核人：审核人：年 月 日年 月 日年 月 日监测机构名称: 监测任务名称:氟化物测定原始记录表WWHJ-JL-2020-YS-SZ-023合同编号监测机构名称: 监测任务名称:。
工作场所微波辐射测量原始记录表
布点示意图及简要说明
现场测量人员：校对：受检单位陪同人员：审核：
温度（℃）
湿度（%）
岗位工种/检测点名称
检测时间
被测设备名称，型号及参数
微波类型
距离（m）
设备运行情况
接触时间（h）
个人防护情况
功率密度（W/cm2）
1
2
3
平均值
注意事项
1.应在各操作分别予以测量。一般测量头部和胸部位置，当操作中其他部位可能受到更强辐射时，应予以加测。
2.在进行现场测量时，测量人员应注意个体防护。
工作场所微波辐射测量原始记录表
监测类别：□评价□日常□监督□事故□其他任务单编号：检测日期：年月日
受检单位名称
标准依据
□《工作场所物理因素测量 第5部分：微波辐射》GBZ/T 189.5-2007
□其他：
单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ址
检测仪器型号/编号
□HI3604工频电磁场测试仪JAT-T□其他
□HF-6065电磁辐射测试频谱分析仪
环境监测系统原始记录表式(118页)
浙江省环境监测中心-OO九年十二月原始记录表目录、电导率、溶解氧、水温测试原始记录 离子选择性电极法分析原始记录 色谱分析原始记录（ I ） 色谱分析原始记录（） 色谱分析原始记录（Ⅲ） 浮游生物现场采样记录表吸收 （冷）原子荧光 法分析原始记录红外（非分散）分光光度法分析原始记录 原子吸收分光光度法分析原始记录 标准曲线和质控记录 分光光度法原始记录（ I ） 分光光度法原始记录（） 容量分析法原始记录（ I ） 容量分析法原始记录（） 容量分析法原始记录（Ⅲ） 五日生化需氧量分析原始记录（ I ） 五日生化需氧量分析原始记录（） 五日生化需氧量分析原始记录（Ⅲ） 五日生化需氧量分析记录（Ⅳ） 生化需氧量分析记录（Ⅰ） 生化需氧量分析记录（Ⅱ） 重量法分析原始记录 硫酸盐化速率分析原始记录 标准溶液配制及标定记录 标准物质配置记录 一般试剂配制记录 分析原始记录 色度分析原始记录 地表水采样和交接记录001 002 003 004005 006 007 008 009010011012013014015016017018019020021022023024025026027污染源废水采样和交接记录 土壤采样和交接记录 底质（底泥、沉积物）采样和交接记录 煤样采样和交接记录水生生物采样和交接记录 大气环境采样和交接记录 大气环境采样和交接记录（ 24 小时） 大气降水采样和分析记录 噪声监测原始记录环境噪声监测原始记录 工业企业厂界环境噪声测量记录 铁路边界噪声监测原始记录 交通噪声监测原始记录 飞机噪声监测原始记录 工业企业噪声源监测原始记录 环境振动测量记录表 结构传播敏感建筑物室内噪声监测原始记录 样品委托单（站内）监测结果统计表 实验室环境条件记录表 样品保存条件记录表 废（烟）气状态参数现场测试记录（ I ） 烟尘及气态污染物现场测试记录（） 废气（烟尘）污染物测定运算记录（） 废气（烟尘）污染物测定运算记录（Ⅳ） 自动烟尘 （气）采样仪记录表 （I ） 烟气分析仪测量记录表 二恶英前处理原始记录 废（烟）气状态参数现场测试记录（二噁英） 建设项目竣工环境保护验收监测现场勘察记录表 建设项目竣工环境保护验收监测期间生产工况及处理设施运转情况记录 现场监测（采样）和实验室分析原始记录交接单028 029 030 031032033 034 035 036 037 038039040 041 042 043 044 045046047048049050051052053054055056057058059室内空气现场监测（苯、 ）记录表 室内空气监测（甲醛、苯系物）记录表室内空气现场监测（甲醛、氨）记录表 室内空气现场监测（氡）记录表 烟气黑度原始记录表 燃煤的煤质分析原始记录表 叶绿素 a 测定原始记录 污染源臭气测定结果记录表 环境臭气测定结果登记表 环境臭气测定配气记录环境臭气测定嗅辨记录 污染源臭气测定配气记录 污染源臭气测定嗅辨记录 一氧化碳 /二氧化碳（ 2）分析原始记录 污染源监督监测评价标准确认记录表 应急监测原始记录表 （I ） 应急监测原始记录表（Ⅱ） 应急监测原始记录表（） 浮游植物定量原始记录表 浮游植物定性原始记录表 酶联免疫反应原始记录 发光细菌急性毒性实验原始记录 总氮、硝酸盐氮分析原始记录（Ⅰ） 总氮、硝酸盐氮分析原始记录（Ⅱ） 流量测试记录表 分析原始记录（Ⅰ） 分析原始记录（Ⅱ） 分析原始记录（Ⅰ） 分析原始记录（Ⅱ） 红外气体分析原始记录 细菌总数检验原始记录 微生物检验原始记录060 061 062 063 064065066 067 068 069 070 071 072073074075076077078079080081082083084085085086086087088089汽车污染物监测原始记录在用汽车自由加速试验 （不透光烟度法 ） 现场测试记录 在用汽车自由加速试验 （波许烟度法 ） 现场测试记录 总有机碳（）分析原始记录 土壤石油类分析原始记录 浮游动物定量原始记录表炉窑情况登记表 燃料采样记录表 油烟净化设施情况登记表 社会生活环境噪声监测原始记录 建筑噪声监测原始记录 氟化物、硫化物、降尘缸放置记录 固废腐蚀性、土壤原始记录 土壤分析原始记录090 091 092 093 094095096 0970980991001011021031浙江省环境监测中心监制 2009 年 11 月 第一版电导率、溶解氧、水温、浊度测试原始记录项目名称 样品性质 分析项目 分析方法及来源仪器名称及编号 电极常数 分析日期 温度 ℃ 标准缓冲液（ Ⅰ）理论值 测定值 标准缓冲液（ Ⅱ）理论值 测定值 标准缓冲液（ Ⅲ ）理论值 测定值分析者 校核者审核者离子选择电极法分析原始记录2项目名称样品性质分析项目分析方法及来源分析日期分析者校核者审核者浙江省环境监测中心监制2009 年11 月第一版实验室分析原始记录（Ⅰ）（适用气相色谱和色谱-质谱联机）003 样品类别室温℃ 湿度％分析日期分析方法使用仪器仪器编号样品前处理分析者校核者审核者共页第页（适用离子色谱法）003 样品类别室温℃ 湿度％分析日期分析方法使用仪器仪器编号样品前处理分析者校核者审核者共页第页（适用高效液相色谱）003 样品类别分析日期室温℃ 湿度％分析方法使用仪器仪器编号样品前处理分析者校核者审核者共页第页浮游生物现场采样记录表004采样地点点位编号天气采样时间年月日采样者校核者审核者共页第页浙江省环境监测中心监制2009 年11 月第一版分析者 校核者 审核者 共 页 第 页浙江省环境监测中心监制 2009 年 11 月 第一版V %冷)原 子吸收 荧光 法分析原始记录 项目名称 样品性质 分析项目 分析方法及来源 005 分析日期红外(非分散)分光光度法分析原始记录006 项目名称分析项目分析方法及来源分析日期L1L2%分析者校核者审核者共页第页浙江省环境监测中心监制2009 年11 月第一版原子吸收分光光度法分析原始记录007 项目名称样品性质分析项目室温℃ 湿度%分析日期分析方法名称及来源仪器名称及编号仪器主要分析条件分析者校核者审核者共页第页浙江省环境监测中心监制2009 年11 月第一版007分析者校核者审核者共页页浙江省环境监测中心监制2009 年11 月第一版校准曲线和质控记录008 %分析者校核者审核者共页第页浙江省环境监测中心监制2009 年11 月第一版009 项目名称样品性质分析项目分析日期分析方法及来源仪器名称及编号标准溶液名称显色温度℃ 显色时间参比溶液测定波长比色皿室温℃ 湿度%分析者校核者审核者共页第页009 项目名称样品性质分析项目分析日期分析方法及来源仪器名称及编号标准溶液名称显色温度℃ 显色时间参比溶液测定波长比色皿室温℃ 湿度%分析者校核者审核者共页第页009 项目名称样品性质分析项目分析日期分析方法及来源仪器名称及编号标准溶液名称显色温度℃ 显色时间参比溶液测定波长比色皿室温℃ 湿度%分析者校核者审核者共页第页010 项目名称样品性质分析项目分析日期分析方法及来源仪器名称及编号标准溶液名称%线性相关系数分析者校核者审核者共页第页容量分析法原始记录（I）011 项目名称样品性质分析项目分析日期分析方法及来源仪器名称及编号标定溶液浓度分析者校核者审核者共页第页容量分析法原始记录（Ⅱ）012 项目名称样品性质分析项目分析日期分析方法及来源仪器名称及编号分析者校核者审核者共页第页容量分析法原始记录( Ⅲ )013 项目名称样品性质分析项目化学需氧量分析日期分析方法及来源《水和废水监测分析方法第四版》氯气校正法70——2001分析者校核者审核者共页第页五日生化需氧量分析记录(I)014 项目名称样品性质分析方法及来源培养箱温度℃稀释水制备日期培养时间年月日时室温℃ 至年月日时室温℃分析者校核者审核者共页第页015 项目名称样品性质分析方法及来源分析者校核者审核者共页第页016 项目名称样品性质分析方法及来源仪器名称及编号培养时间年月日时室温℃ 至年月日时室温℃ 培养箱温度℃ 稀释水制备日期分析者校核者审核者共页第页17 项目名称样品性质分析方法及来源仪器名称及编号培养时间年月日时室温℃ 至年月日时室温℃ 培养箱温度℃ 稀释水制备日期分析者校核者审核者共页第页生化需氧量分析记录（Ⅰ）18分析者校核者审核者共页第页生化需氧量分析记录（Ⅱ）019 项目名称样品性质分析方法及来源仪器名称及编号室温℃；湿度：%分析日期：分析者校核者审核者共页第页重量法分析原始记录020 项目名称样品性质分析项目室温℃ 湿度%分析日期分析方法及来源仪器名称及编号分析者校核者审核者共页第页硫酸盐化速率分析原始记录021 项目名称分析方法及来源室温℃ 湿度%分析日期检出限3/(100 2碱片·d) 碱片有效采样面积2仪器名称及编号分析者校核者审核者共页第页标准溶液配制及标定记录022配制日期配制人标定日期滴定管规格及编号室温℃ 湿度%分析者校核者审核者共页第页标准物质配置记录注：体积和浓度必须写明单位分析者校核者审核者共页第页026分析者 校核者 审核者 共 页 第 页般试剂配制记录分析者校核者审核者共页第页样品编号（取样量）（分取量）定（容体积）稀释倍数（过程）测（得）值平均值（样品浓度）计算分析者校核者审核者共页第页色度分析原始记录项目名称样品性质分析方法及来源分析日期分析条件室温℃ 湿度%分析者校核者审核者共页第页地表水采样和交接记录027项目名称监测目的水域名称水域功能类别采样日期调查船（车）采样工具采样位置及层次天气气温℃采样者分析者校核者送样时间送样者接样时间接样者共页第页污染源废水采样和交接记录028项目名称被测单位名称地址邮编采样日期采样方式：混合、连续、间歇、瞬时；排放方式：连续、间歇小时/日天气状况气温℃企业当事人签字电话采样者校核者送样者送样时间接样者接样时间共页第页土壤采样和交接记录(a)029采样者送样者送样时间接样者接样时间共页第页土壤采样和交接记录(b)029采样者送样者送样时间接样者接样时间共页第页底质（底泥、沉积物）采样和交接记录030 项目名称水域名称水域功能类别采样日期采样工具采样方式调查船天气气温℃采样者送样者送样时间接样者接样时间共页第页煤样采集和交接记录031 项目名称被测单位名称地址邮编采样日期采样方式：企业当事人签字电话采样者送样者送样时间接样者接样时间共页第页采样者送样者送样时间接样者接样时间共页第页。
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附录A （规范性）
核子仪应用场所辐射环境监测示意图
A.1核子仪应用场所辐射环境监测示意图
A.1.1核子秤是用来称量物料重量的仪表，主要采用丫射线源，常用的放射源为
6O CO
和⑶Cs 。
核子秤周
围环境监测点位示意图见图A.1,点位描述见表A.1。
图A.1核子秤周围环境监测点位示意图 表A.1核子秤周围环境监测点位描述
A.1.2料位计是用来测量物料位置的仪表，主要采用丫射线源，常用的放射源为叱。
和⑶Cs 。
料位计的
周围剂量当量率测量示意图见图A.2。
车间边界
楼梯
@监测点位 ，密封放射源
控
制
室小
平
台
车间边界
一层地面一层地面
控
制
室⑬
车间边界门
⑮
小平台—
@ 监测点位
*密封放射源
图A.2料位计的周围剂量当量率测量示意图
表A.2料位计监测点位描述
A.1.3密度计是用来测量物料密度的仪表，一般使用y射线源，常用的放射源为EP CS O密度计周围环境监测点位示意图见图A.3。
QY射蝌
I接
G)丫周翻■:当篇率监测点位(D ⑦⑥⑤[#①②③④
图A.3密度计周围环境监测点位示意图
表A.3密度计周围环境监测点位描述
A.1.4测厚仪为测量某种物质厚度的仪表，一般使用P放射源，放射源在扫描头内。
测厚仪周围环境监测点位示意图见图A.4。
图A.4测厚仪周围环境监测点位示意图
表A.4测厚仪周围环境监测点位描述
A.1.5核子水份密度仪♦种同时检测介质密度和水份的装置，含有两种放射源，•枚为γ源，•枚为中子源，y源一般使用,Cs,用来测量密度；常用的中子源为24∣Am∕Be,用来测量物质或材料中的水分。
密度仪/水分仪的周围剂量当量率测量示意图见图A.3o
密度仪/水分仪未工作状态监测点位布设密度仪/水分仪工作状态监潴点位布设
图A.5密度仪/水分仪周围环境监测点位示意图
表A.5密度仪/水分仪周围环境监测点位描述
A.1.6中子活化在线元素分析仪是用来测量物料成分的仪表，采用放射源为中子源，常用的放射源为.CA 中子活化在线元素分析仪周围环境监测点位示意图见图A.6o
图A.6中子活化在线元素分析仪周围环境监测点位示意图表A.6中子活化在线元素分析仪周围环境监测点位描述
表A.6元素分析仪监测点位描述（续）
序号中子周围剂量当量率点位名称序号X—Y周围剂量当量率点位名称设备东侧外Im▲10设备东侧外Im ⑪设备正下方▲11设备正下方
Q设备地面投影点南侧2m（道路）▲12设备地面投影点南侧2m（道路）
Q设备地面投影点南侧3m（道路）▲13设备地面投影点南侧3m（道路）
⑭设备地而投影点北侧Im（空地）▲14设备地面投影点北侧Im（空地）
©设备地而投影点北侧2m（空地）▲15设备地面投影点北侧2m（空地）在线分析控制室▲16在线分析控制室
A.1.7对照点测量
对照点尽量选择在核子仪使用位置的同一车间内或附近区域，且不受核子仪辐射影响的位置。
测量时，先使用监测仪器在核子仪使用位置周围进行巡测，当发现随着巡测位置的移动监测仪器示值无较大变化，在同一个水平小幅度上下浮动时，该区域即可定位对照点。
对照点设置示意图见图A.7。
车间边界
▲对照点
■核子仪
图A.7对照点设置示意图
附录B
（资料性）
核子仪应用场所辐射环境测量原始记录表
表B.1给出了X∙γ周围剂量当量率测量原始记录表的样式，表B.2给出了中子周围剂量当量率测量原始记录表的样式。
表B.1X-γ周围剂量当量率测量原始记录表
项目名称：委托单位：
监测地点：_________________________________ 监测日期：
监测仪器：天气：__________________________________ 温度：相对湿度：―
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表B.2中子周围剂量当量率测量原始记录表
项目名称：委托单位：
监测地点：监测日期：
监测仪器：天气：_____________________________________ 温度：相对湿度：_
监测人员: 校核人员: 校核日期: 年月日。