事故调查根本原因分析方法简介
事故调查与根源分析
事故调查与根源分析一、事故调查与根源分析的概念事故调查是通过对事故发生前后的相关信息、证据进行收集、整理、分析和归纳，以确定事故原因、责任和教训的过程。
事故调查的目的是为了找出事故的直接原因，并从中汲取教训，以改进和预防类似的事故发生。
根源分析是在事故调查的基础上，通过分析事故的深层次原因，包括管理体系、组织结构、人员素质、技术设备、环境因素等，从而找出事故的根本原因，为解决问题提供依据。
二、事故调查与根源分析的步骤（一）事故调查的步骤1.收集事故现场和事故发生前的相关信息和证据，包括现场照片、视频、记录日志、设备维护记录等。
2.确定事故的类型和程度，包括人员伤亡情况、财产损失程度等。
3.分析事故发生的原因，包括直接原因和间接原因。
直接原因是导致事故直接发生的因素，间接原因是导致直接原因发生的深层次原因。
4.找出事故的责任归属，确定事故责任人。
责任归属是指对发生事故的责任单位或责任人进行界定和追责。
5.总结事故经验和教训，分析事故的学习点和改进方向，提出预防措施。
（二）根源分析的步骤1.制定根源分析的目标和范围，明确要分析的问题和目标。
2.收集和整理事故调查中的相关信息和数据。
3.进行事故原因的分析。
可以采用鱼骨图、因果图等工具和方法进行原因的查找和分析。
4.识别和评估事故的根本原因，找出导致事故发生的基本原因。
5.提出相应的改进措施，包括改进管理体系、技术设备、组织结构等方面的措施，以预防类似的事故再次发生。
三、事故调查与根源分析的方法1. 5W1H法：即Who、What、When、Where、Why、How，通过回答这些问题，可以对事故的基本情况有一个全面的了解。
2.事件树分析法：通过构建事件树，对事故发生的前因后果进行分析，找出造成事故的关键环节。
3.事故树分析法：通过构建事故树，对事故的发生过程、原因和后果进行定性和定量分析，找出事故的根本原因。
4.故障树分析法：通过构建故障树，对事故发生的可能性和影响进行定性和定量分析，找出可能导致事故的故障。
事故根本原因分析
处理措施：对责任 单位进行罚款、停 业整顿等处罚
相关部门：对事故 负有监管责任的部 门，如安监、环保 等
处理措施：对相关 部门进行问责、整 改等措施
THANK YOU
汇报人：
培训方式单一， 缺乏互动和实践
培训效果评估不 足，缺乏反馈和 改进
安全意识薄弱
管理层对安全问题不够重视， 没有制定有效的安全措施
员工缺乏安全意识，忽视安 全规定
安全培训不足，员工对安全 知识了解不够
安全设施不完善，存在安全 隐患
04
事故责任分析
直接责任人认定
认定依据：事故调查报告、 现场勘查记录、证人证言等
加强应急救援培训，提高应 急处理能力
建立事故报告制度，及时报 告和处理事故，总结经验教 训，防止类似事故再次发生
加强员工培训和安全教育
定期进行员工安全培训，提高员工安全意识 制定详细的安全操作规程，确保员工按照规程操作 加强员工应急处理能力培训，提高员工应对突发情况的能力 定期进行安全检查，及时发现并消除安全隐患
提高安全意识和风险防范能力
加强安全教育培训，提高员工 安全意识
定期进行安全检查，及时发现 并消除安全隐患
制定应急预案，提高应对突发 事件的能力
加强风险管理，建人的处理结果
直接责任人被追究刑事责任 直接责任人被开除公职 直接责任人被处以罚款 直接责任人被要求赔偿损失
责任单位和部门认定
事故责任单位：直接参与事故的单 位或个人
责任认定依据：法律法规、规章制 度、操作规程等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
事故责任部门：负责事故预防、处 理和调查的部门
责任认定程序：调查、取证、分析、 认定、处理等步骤
安全生产事故调查与分析方法
安全生产事故调查与分析方法在工业生产和社会发展中，安全生产事故时有发生。
为了避免事故的发生和减少事故的损失，进行事故调查与分析变得尤为重要。
本文将介绍安全生产事故调查与分析的一些常用方法。
一、事故调查的重要性事故调查是对事故发生原因进行深入分析和研究的过程，通过调查事故的环境、设备、操作等方面的因素，寻找事故发生的根本原因，从而采取相应的措施进行预防。
事故调查有利于总结经验教训，改善安全管理，提高安全意识，保障生产和社会稳定。
二、事故调查的基本步骤1. 确定调查组成员：通常由经验丰富的安全人员、技术人员和法律人员组成，确保能够全面、客观地进行调查分析。
2. 采集现场证据：调查员必须在第一时间赶赴现场，记录现场情况，并保留相关证据，如照片、录音、文件等。
3. 进行事故过程重现：通过现场勘查、调查取证等手段，重现事故发生的过程，查明事故整个过程中的细节。
4. 做好相关记录：将采集到的证据和现场情况记录清晰、详细，确保结论的准确性。
5. 分析调查结果：根据收集到的证据和现场情况，进行分析和推断，找出事故发生的原因和相关责任。
三、事故分析的方法1. 5W+1H法：利用"什么（What）"、"为什么（Why）"、"在哪里（Where）"、"何时（When）"、"谁（Who）"和"如何（How）"等问题，全面分析事故的发生原因。
通过对这些问题的逐一回答，可以找到事故的主要原因。
2. 树状图法：以事故为节点，根据因果关系构建树状结构，逐步追溯事故的发生原因和环节。
通过这种方法，可以清晰地描述事故发生的经过，并找到主要原因所在。
3. 事件树法：类似树状图法，但更加注重反应系统可能的发展路径和具体事件。
通过分析可能发生的事件路径，可以及早发现潜在危险并采取相应的措施。
4. 事故模式分类法：将事故按照模式进行分类，比如人的错误行为、设备故障、管理缺陷等。
事故WHY_TREE分析方法
RootCauseFailureAnalysisApproach 一種根本原因的分析方法
• 物理
事故原因分类
– 物料、机器
– 物理的原因通常可通过观察发现
•人
– 人员的原因通常由于失误或背离 操作标准而导致
• 系统
– 系统的原因通常由于管理系统中 某环节的故障导致
什麼是根本原因
Methodologies)
假设核实查表
• 使用下面的检查表並保留作为调查记录用
序號
假設
核實的方法
責任人 時間
結論
当假设很困难的时候
• 当你不能在会议上核实假设时可以试用以 下的方法：
– 转向WHY TREE的另一个分支 – 将假设细化，使其更容易分析核实 – 创造“如果—就”模式分析假设，直到假设可
whytreerootcausefailureanalysisapproach一種根本原因的分析方法事故原因分类人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致什麼是根本原因系統就像一棵樹看得見的故障的根本原因存在于它的根部whytreewhytree的九個步骤介绍whytree的方法搜集故障信息
– 没有“愚蠢的”问题。 – 可使用纸条来代替发言。 – 借助检查表 （如BP的事故原因表， PHA的检查
表，同类事故或工厂自制的检查表），
• 注意：只在完成一个循环的“脑力风暴”后使用。
六、核实
• 每一项假设都应核实。在没有核实前，应 用虚线框起。
• 核实的方法
– 测试- 油样分析，发动机动力测试 – 测量- 振动，超音波，红外线 – 观察 - 摄像，照相 – 实验、试验 - 统计分析 (Six Sigma
工业事故调查和根本原因分析方法
工业事故调查和根本原因分析方法工业事故是指在工业生产过程中发生的突发事件，导致人员伤亡、财产损失或环境破坏的不良后果。
为了减少类似事故的发生，保障工作人员的安全和健康，需要对事故进行全面的调查和深入的根本原因分析。
本文将介绍工业事故调查和根本原因分析的常用方法。
一、现场勘查工业事故发生后，首先要进行现场勘查。
现场勘查是指调查人员亲临现场，对事故发生地进行详细的实地观察和记录。
调查人员应仔细观察事故现场的环境、设备、残留物等，并拍摄照片、采集样品，以全面了解事故的情况。
二、证据收集在工业事故调查中，证据收集是非常重要的一步。
调查人员应收集并保留与事故相关的各种证据，如监控录像、相关文件、设备操作记录等。
这些证据将在后续的分析和判断中起到关键作用，帮助确定事故的根本原因。
三、访谈询问除了对现场进行勘查和收集证据外，调查人员还需要与相关人员进行访谈询问。
这些人员包括目击者、事故相关人员、设备维护人员等。
通过询问他们的观察和了解，可以获取更多关于事故发生前、发生时和发生后的信息，为分析事故原因提供线索。
四、事故重现在对工业事故根本原因进行分析时，重现事故过程是一种常用的方法。
通过模拟事故发生时的环境和操作情况，可以更加清晰地了解事故的发生机理，并找出其中的安全隐患和操作不当。
事故重现可以通过计算机仿真、物理模型或实地试验等方式进行。
五、逻辑树分析逻辑树分析是一种系统化的分析方法，常用于工业事故根本原因分析中。
它通过构建逻辑树图，逐步排除可能原因，最终找出导致事故的根本原因。
逻辑树分析需要调查人员具备较强的逻辑思维和案件分析能力，在构建逻辑树的过程中，需要综合考虑各种因素并建立相应的因果逻辑。
六、因果图分析因果图分析是一种常用的工业事故根本原因分析方法，通过绘制因果图，可以清晰地了解事故发生的各个环节和因素之间的关系。
因果图分析强调对事故发生的各种因素进行分类和归因，并通过分析各种因素之间的相互关系，找出导致事故发生的主要原因。
质量管理工具之根本原因分析
质量管理工具之根因分析一、根因分析根本原因分析(rootcauseanalysisRCA)是一种回溯性失误分析方法。
适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因找到问题解决办法;制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
二、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤:①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因:针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
三、使用方法及注意事项1.根本原因分析法常常被用在护理不良事件讨论分析过程中，如根本原因分析法在住院病人压床管理中的应用、在减少输液外渗的应用、在住院病人压疮管理中的应用、在预防病人跌倒中的应用等。
安全事故调查与分析方法
安全事故调查与分析方法安全事故是指在生产、工作或其他活动中发生的意外事件，造成人身伤亡或财产损失。
为了有效预防和减少安全事故的发生，我们需要进行事故调查与分析，并采取相应的措施，以提高安全生产水平。
本文将介绍几种常用的安全事故调查与分析方法。
一、事故调查的目的与重要性事故调查的目的是找出事故发生的原因和过程，揭示事故隐患以及管理不善等问题。
通过对事故的调查，可以总结教训，改进工作方式，避免同类事故再次发生。
事故调查对于保护员工的安全和企业的发展都具有重要意义。
二、安全事故调查程序1. 事故发生前的准备工作在开始事故调查之前，需要做好一些准备工作。
首先，搜集与事故相关的信息，包括事故发生时间、地点、人员等。
其次，召集相关人员组成调查小组，确定小组成员的分工与职责。
2. 事故现场勘察调查小组需要到事故现场进行勘察，了解事故发生的具体情况。
在现场勘察中，应注意收集现场照片、视频等证据，以及与事故相关的文档和记录。
3. 证据收集与分析根据现场勘察的结果，调查小组需要收集其他证据，包括目击证人的证言、事故设备的检测结果等。
收集到的证据需要进行分析，找出事故发生的原因。
4. 原因分析与总结通过证据分析，调查小组可以确定事故发生的原因。
根据事故的原因，总结教训，提出相应的改进建议。
三、1. 事件树分析法事件树分析法是一种对事故发展过程进行系统分析的方法。
在事件树中，事故发展的各种可能性以及导致事故的各个关键因素都被列为树状图的分支。
通过对每个分支的分析，可以确定事故原因，并提出相应的对策。
2. 鱼骨图法鱼骨图法也称为因果图法，它将事故的发生原因绘制成鱼骨状的图形，通过分析鱼骨图上的各个因素，确定事故的根本原因。
鱼骨图法适用于多因素导致的事故，可以帮助调查人员快速找到事故的起因。
3. 5W1H分析法5W1H分析法是通过回答“什么、为什么、在哪里、何时、由谁、如何”这几个问题，对事故发生的各个环节进行分析。
通过逐个解答这些问题，可以全面了解事故的过程和原因。
安全生产事故调查分析的主要方法有哪些
安全生产事故调查分析的主要方法有哪些安全生产事故不仅会给企业带来经济损失，还可能威胁到员工的生命安全和社会的稳定。
因此，对安全生产事故进行深入、全面的调查分析至关重要。
通过科学有效的调查分析方法，可以查明事故原因，总结经验教训，采取预防措施，避免类似事故的再次发生。
以下是一些常见的安全生产事故调查分析方法：一、现场勘查法现场勘查是事故调查的重要环节，通过对事故现场的仔细观察和勘查，可以获取大量有价值的信息。
调查人员应在第一时间到达事故现场，尽可能保持现场的原始状态。
在现场勘查中，需要注意以下几个方面：1、确定事故发生的地点和范围，绘制现场平面图，标注出重要的设备、设施、物品的位置和状态。
2、检查事故现场的环境条件，包括温度、湿度、通风情况等。
3、对事故现场的设备、工具、原材料等进行详细检查，查看是否存在损坏、故障、缺失等情况。
4、收集现场的物证，如碎片、残留物、液体等，并进行妥善保存和标记。
二、询问证人法证人的证言对于了解事故的经过和原因具有重要意义。
调查人员应及时、全面地询问与事故相关的人员，包括事故当事人、现场目击者、管理人员等。
在询问证人时，需要注意以下几点：1、创造宽松、信任的氛围，让证人能够畅所欲言。
2、采用开放性的问题引导证人讲述，避免诱导性提问。
3、对证人的陈述进行详细记录，包括时间、地点、人物、事件经过等关键信息。
4、对多个证人的证言进行对比和分析，找出一致性和矛盾之处。
三、查阅资料法查阅与事故相关的各种资料，如操作规程、工作记录、维修记录、培训记录等，可以帮助调查人员了解事故发生前的工作情况和管理状况。
这些资料可能包括：1、设备的运行记录，包括开机时间、停机时间、运行参数等。
2、员工的培训记录，了解员工是否接受过足够的安全培训。
3、安全检查记录，查看是否存在未整改的安全隐患。
4、事故应急预案和演练记录，评估企业在应对事故方面的准备情况。
四、技术分析法对于一些涉及技术问题的事故，需要运用专业的技术分析方法进行调查。
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ASA
89
91
93
95
97
99
2001
2003
2005
事故起因模型
事故
接触 直接原因
根本原因 (系统原因) 安全管理体系的缺陷
什么是事故调查?
系统地去: 1. 找出事实 2. 确定原因 3. 制定整改措施
调查中容易出现的问题
• 停留在直接原因上，不去找根本原因 • 存在挑毛病的心态 • 没考虑到业务/员工的需要
重复
主面谈人提细节问题 副面谈人提细节问题
伏笔 结束
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词
重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序
使用5WH 按漏斗法进行
副面谈人也有问题
为以下话题打下伏笔
以正确的方式结束谈话
有了原始信息以后 、、、
积木
• 积木是调查收集到的一些分散的证据。 • 把观察资料和信息转化成共同的格式 • 表示事件和状况 • 可以是事实也可以是推测 • 详细程度可以不同 • 表示小组的总结或结论 • 利用积木来直观显示证据是否相互印证。
• 对涉及事故人员的人文关怀
调查中的不良现象
• 不鼓励开放式沟通 • 没有合作气氛 • 鼓励曲解信息 • 促成掩盖事实 • 促使员工明哲保身 • 重点放在人上 • 调查偏离系统性的问题 • 不消除体系的缺陷
事故调查的好处
• 找到管理体系的问题 • 提出整改和预防措施 • 分享经验教训 • 避免类似事故的重复发生
政府/执法机构组织的调查
目的：
• 确定原因，
• 确定是否违法
• 确定责任人，
• 提出处理意见和改善建议
中国的“四不放过”原则： • 事故原因未查明不放过、 • 责任人未处理不放过、 • 整改措施未落实不放过、 • 有关人员未受到教育不放过
BP的历程
对于事故责任和责任人的态度
Blame – No Blame – Justify 追究责任 - 不追究责任- 公平
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
日期: 5月2日
积木
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
收到通知 召集调查组 指定调查计划 收集证据 研究追加证据
保全证据
分析和解释 找出直接原因和系统原因
整改阶段
编写报告 提出整改建议 分享信息和教训
提出整改措施
编写报告
分享关键教训 实施整改措施 跟进整改情况
事故调查 流程图
准备阶段
•确定目的
•制定调查程序
•选定并培训调查人员
•准备调查工具包
调查中我们要找什么？
When - ASAP
• Emergency notification • Crisis response requirement • Keep original evidence
Where?
• Overview • Closest to the scene
What?
• Sketch of scene • Photo
什么是事实?
事实
能感知的东西
证据的来源
人员
设备
位置
文件
事故现场调查
观察 保全证据 证据收集
记录完成事项 确定相关人员
耐心、由外到里 什么证据可能丢失 照相、录像、现场草图， 原始记录 谁做了什么，为什么做？ 列出有关人员的清单
现场的勘查
何时When? 何地Where? 什么What? 谁Who? 为什么Why? 怎么样How?
事故调查 根本原因分析方法简介
内容
•事故调查的基本观念 •收集信息 •综合原因表CLC •提出改进措施
安全管理三要素
人 PEOPLE
制度 PROCESS
设施 PLANT
BP的历程
BP离岗工伤事故的频率 (DAFWCF)
1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
0 87
HSE管理体系 谁主管谁负责， （业绩合同）
根本原因分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ方法
准备 实施
研究 分析 整改
事故调查的阶段
准备阶段
确定目的
选定培训调查人员 制定调查步骤
准备调查工具
初步计划 建立调查组
回顾调查方法以便 持续改进
事故
实施阶段
通知 保全现场证据
找证人谈话
遵循4P方法 初步建立信息图
研究阶段 审查文件资料 进行测试或重演
分析阶段
确定关键因素 找出直接原因 找出系统原因
好积木的特征
• 一个证据项是一块积木 • 重点在事实 • 可以包括假定，但必须明确标记出来 • 具体 • 包含事件的时间，发生地点 • 证据来源 • 与调查有关
编号 地点
积木
事件开始时间 来源
人物 / 参数 + 动词 + 描述!
备注: 事件持续时间等
积木
编号 #12 仓库 104
5月1日 晚上11:05 乙xx 机械师
是不是？ 是吗？ 你肯定吗？ ……
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题 针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节
封闭式问题 用于澄清问题
伏笔
每节重复 这一过程
开车去上班
到达工厂
回家
伏笔
每节重复 这一过程
伏笔
每节重复 这一过程
封闭式问题
面谈管理
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
五月二日
4:00 8:00 12:00 16:00 20:00
状况积木 事件积木
积木
积木
积木
拼图
积木
积木
积木
积木
积木
积木
积木
五月一日
五月二日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00
事件顺序图的优点
• 把证据组织起来 • 指导调查 • 便于事件顺序的更新 • 便于找出关键起因 • 简化事故调查报告的组织和准备
•Overview •Details of undestroyed scene
Who? Why? How?
案例分析 CASE STUDY
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What •何时？When •何地？Where •怎么发生的？How
关键起因 (Critical Factor)
可以是一个事件或一种情况
是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况 • 对事故有重大影响 • 如果消除, 就可能防止事故的发生或降低事故 的严重程度