糖尿病患者管理名单
高危人群发现与干预及病人管理
（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检 测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供 身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分， 提供全部5种自助检测服务得1分。 （4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖 率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分， 50%-59%得5分，50%以下不得分。
指标设置依据
加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注 自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；
通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健 康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危 险水平，预防和延缓慢性病的发生。Байду номын сангаас
指标计算说明
（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数 ×100%； 注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。
（3）高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五个 特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。
高危人群标准的定义
①血压水平为130-139/85-89mmHg ②现在吸烟者 ③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L ④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L ⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压的检出
机会性筛查
糖尿病门特管理通知
关于印发糖尿病门诊特定病种医保管理办法的通知糖尿病门诊特定病种医保管理办法第一条为保障参加基本医疗保险的糖尿病患者正常医疗需求，规范医疗保险就医诊疗行为，根据市人民政府办公厅《转发市人力社保局市发展改革委市财政局市卫生局关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见的通知》（津政办发〔2011〕130号）精神，制定本办法。
第二条基本医疗保险糖尿病患者实行门诊特定病种就医准入管理。
由市人力社保行政部门和卫生行政部门指定的门诊特定病种鉴定机构鉴定并符合标准的，经社保经办机构登记确认为糖尿病门诊特定病种的患者，登记有效期为两年。
糖尿病门诊特定病患者应在登记期满前2个月内重新鉴定，并办理登记确认。
第三条糖尿病患者在办理登记确认时，可按照就近、方便的原则，选择三级医院、二级医院、一级医院或定点零售药店各一家作为定点就医服务机构。
糖尿病患者每年可对选择的定点就医服务机构申请变更一次。
第四条已经办理登记确认的糖尿病患者可以持社会保障卡在选定的定点就医服务机构联网报销。
在一个年度内发生的药品费用超过10000元的，不再实行联网报销，新发生的医疗费用由个人垫付，按照城镇职工或城乡居民基本医疗保险垫付医疗费用报销程序，年终一次性申报报销。
参保患者垫付医疗费用的，应继续通过医保支付管理信息系统刷卡上传诊疗信息，社保经办机构以此作为垫付医疗费审核报销的电子明细。
报销的医疗费通过用人单位给付参保患者或直接拨付给参保患者。
患有并发症、病情严重转入住院治疗，以及因其他疾病普通门诊就医的，仍实行联网刷卡报销。
第五条社保经办机构应充分发挥网络信息资源优势，实行医疗费用智能化审核。
医师为糖尿病参保患者开具处方时，由信息系统向医师提供患者在一定时间内各类药物使用情况，包括就诊医疗机构（含药店）、就诊时间、用药量、用法等信息，确保合理用药。
积极探索使用信息化管理新技术对医疗费的合理性进行评价。
第六条加强糖尿病门诊特定病种用药管理。
适当提高医保药品目录中一般乙类药品的自付比例，提高医保药品目录中价格较高乙类药品的自付比例。
糖尿病医保政策门诊特殊病
糖尿病医保政策门诊特殊病【糖尿病医保"黑名单"】市民王女士患糖尿病已经快两年了，一直享受医保待遇。
但两天前到天津医科大学代谢病医院看病，突然被医院人员告知医保卡刷不了，全部需要自费治疗。
大夫说王女士的医保卡显示是没有余额，具体原因还需要患者自己去社保中心查询。
急用医保卡看病，她在多次向有关社会保险部门打电话都没问清缘由，在网上帮办平台咨询到底什么原因，怎么解决看病问题。
“我在一年多前查出了糖尿病，因为糖尿病是特殊病，用药的费用很大，家人就帮我的医疗保险办了关于糖尿病的门诊特殊病，就是俗称的”门特“。
我的经济条件一般，全靠医保给我报90%的药费才能维持治疗。
”王女士的医保卡突然用不了对她的病情控制影响很大，在不能报销的情况下，药品的费用经济条件一般的家庭有些承受不了。
帮办员向天津市社会保险基金管理中心咨询，根据描述王女士的情况，接待员分析了几种情况。
首先，王女士的医保卡有可能是由于花费的费用不够门槛费，还不能实行医疗报销。
其次，使用的金额已经达到上限，无法再为受保人担负医药费。
但糖尿病门诊特殊病医保每年有55000元资金供患者使用，医保为患者担负90%的费用，超过后按80%报销，上限是三十万元。
一般超过上限的情况出现的可能性不大。
或者由于持卡人对卡片存放不当而导致消磁，医院刷不出王女士的个人信息，也可能会使用不了了。
最后一种情况是王女士的医保卡可能被划到了“黑名单”。
工作人员说根据描述，王女士的情况可能就是列入黑名单后才不能使用医保卡了。
所谓“黑名单”就是社保中心为监控违规使用医保卡的现象所订立的规定。
糖尿病门诊特殊病患者每月使用医保卡消费不能超过5次，每次不能超过2500元，三个月累积不能超过15次，资金不能超过7000元。
如果患者医保卡无其他特殊原因被停用可能是因为使用频率或金额超过了社保的监控指标。
天津市社会保险基金管理中心的工作人员说，记者或其他人都没有权利随意查询王女士医保卡的信息，王女士要查询并解决问题，需要本人持医保卡和身份证到投保所在区的社保中心处查询，或者委派家人朋友带着患者和被委派人以及医保卡一样去投保所在区的社保中心处查询。
海南省老高糖健康管理执行情况现场督导手册省市县级使用
海南省基本公共卫生服务老年人与慢性病患者健康管理工作执行情况现场督导检查工作手册一、检查单位每年市县（区）随机抽查辖区内承担基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院, 抽查单位数量根据各级工作规定决定。
二、检查内容与方法（一）健康管理工作进度检查查阅最近月份的基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2023年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表, 核查建档、健康体检与随访管理人数, 了解健康管理工作进度, 计算本地2023年健康管理目的完毕率和健康体检率（详见附件1）, 并将3个基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理工作进度核查汇总表》（附件4-1）（二）健康管理档案真实性核查采用等间隔抽样方法, 从各个行政村（居委会、连队）2023年健康管理登记表（没有健康管理登记表单位从花名册）, 各随机抽取10至15名老年人、高血压和糖尿病患者名单, 采用《2023年老年人与慢性病患者健康管理档案现场核查记表》（附件2）核算其有无纸质健康管理档案资料, 计算健康管理档案真实比例,并将基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理档案真实性核查汇总表》（附件4-2）（三）健康管理工作质量核查采用等间隔抽样方法, 从健康管理登记表中（没有健康管理登记表单位从花名册或健康档案袋抽查）, 随机抽查本地各行政村（居委会、连队）2023年已开展健康管理的老年人、高血压和糖尿病患者（方法同以上的档案真实性核查）, 采用健康管理核查表（详见附件3-1.3-2.3-3）, 通过电话或入户方式进行核查, 各找出10份不失访的档案, 核查其健康管理工作真实性与规范性（检查指标与规定详见附表3）, 最后将检查结果汇总在规范管理核查情况登记表里（附件4-3.4-4.4-5）, 计算健康管理真实比例、规范管理率和血压（血糖）控制率等。
附件1 海南省老年人与慢性病患者健康管理工作进度核查表检查单位: 市（县、区）卫生院（医院、社区卫生服务中心（站））核查市县与基层医疗机构基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2023年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表中健康体检与管理人数是否一致, 了解本地健康管理工作进度, 并将检查结果填写在以下空格。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
高血压、糖尿病患者全程健康管理项目实施方案
高血压、糖尿病患者全程健康管理项目实施方案高血压、糖尿病属于心脑血管等组织损害的慢性疾病，发病率呈上升趋势，严重威胁着人民群众的身体健康。
目前，高血压、糖尿病患者防、治、保还没有形成统一的健康管理联合体，导致缺乏公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障服务的衔接机制。
根据国家卫计委的统一安排部署，我县被列为全国4个省6个慢性病全程健康管理项目试点县之一，为了探索建立高血压、糖尿病患者全程健康管理补偿新机制，结合我县“三位一体”签约服务模式和大力推进健康促进示范县工作实际，将公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障服务有机结合起来，形成高血压、糖尿病患者“防、治、保”融为一体的健康管理补偿新机制，提升慢性病防治工作的整体水平，特制定本方案：一、目标任务（一）全程健康管理目标人群县内常住人口中高血压、糖尿病患者。
（二）管理覆盖率1xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖30%以上乡镇（即双流镇、南龙乡、宅吉乡、禾丰乡、高寨乡），50%以上村，50%以上目标人群。
2xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖60%以上乡镇（即双流镇、南龙乡、宅吉乡、禾丰乡、高寨乡、冯三镇、永温镇、花梨镇、南江乡、毛云乡），70%以上村，70%以上目标人群。
3.xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖100%乡（镇、社区），100%村（居），85%以上目标人群。
（三）当年目标人群管理率1.高血压、糖尿病患者全程健康管理率达90%以上。
2.高血压、糖尿病患者全程健康管理签约服务率达50%以上。
3.高血压、糖尿病患者全程健康管理补偿率达90%以上。
4.高血压、糖尿病患者全程健康管理血压、血糖控制率分别达70%、80%以上。
（四）其它指标1.高血压、糖尿病患者家庭对全程健康管理县、乡、村医务人员的服务满意率达90%以上。
2.县、乡、村医务人员对高血压、糖尿病患者全程健康管理签约服务的到位率达90%以上。
3.高血压、糖尿病患者家庭对全程健康管理签约服务卫生知识知晓率和行为形成率分别达90%、85%以上；县内常住居民知道高血压、糖尿病全程健康管理带来的实惠知晓率达80%以上；县内常住群众高血压、糖尿病患者发现率稳步增长，力争xx年高血压、糖尿病发现率分别达到15%、7%以上指标。
健康管理工作计划模板(10篇)
健康管理工作计划模板（10篇）1.健康管理工作计划模板篇一一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20__年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
2014年公共卫生服务考核手册核查表(慢病)
核查表1-1 居民健康档案真实性说明：1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核实真实性，优先抽查2014年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度的人员。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核实表要求进行访谈，并如实记录。
根据核实情况，在各题的选项打“√”，将各题回答结果的选项序号填在回答栏中3.返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2014年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。
问卷回答序号1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 性别①男②女—1.4 联系方式：1.5 居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6 联系结果①联系上，接受访谈（不失访）继续问卷②联系上，不接受访谈（失访）结束问卷③未联系上（失访）结束问卷④未联系上，电话错号/不存在（失访）结束问卷2 居民健康档案真实性2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？①体检过②没有体检（跳转到2.4）③记不清（失访，结束问卷）2.3 体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）①是②未测血压③未听诊心肺④没有查体（没有血压和听诊心肺）2.4 生活方式：是否吸烟①从不吸烟②已经戒烟③吸烟2.5 建档时存在的主要健康问题：①无②有，高血压③有，糖尿病④有，肾脏疾病⑤有，脑血管疾病（如脑卒中）⑥有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病）⑦有、血管疾病（如：动脉硬化）⑧有、眼部疾病（如：白内障）⑨有、神经系统疾病2.6 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）③不清楚2.7 您从什么渠道得知这些服务的①报纸、电视、广播②基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他请注明2.8 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？①能完全满足②能满足③不能满足（需要增加那些服务，请填写：）2.9 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度①完全满意②满意③一般、说不好④不能满足3 检查结果3.1 与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况3.2 与居民健康档案不相符的内容（可多选，其中一项不符，则判断不真实）①未体检，有体检记录②未查体（血压、心肺），有查体记录③吸烟情况与记录不符④现存主要健康问题与记录不符3.3 访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在3.4 真实性核查①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：考核单位负责人：核查表1-2 居民健康档案规范性说明：1、被考的的样本机构随机抽取10名2014年新建居民健康档案的人员（人数不足从2015年新建档案人员中抽取补足），获得样本机构2014年新建居民健康档案的人员名单或建档记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。