分散实习申请表
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校外分散实习申请表
内蒙古民族大学
校外分散实习申请表
学生姓名
性别专业/班级
联系电话
申请分散 实习理由
实习时间
20年月日起至20年月日止
实习单位
单位全称：
联系电话
单位地址
家长住址
联系电话
实习单位
接受学生
实习意见
（单位名称
）同意接受内蒙古民族大 日在本单位
单位负责人
:学学生（学生姓名）
自20年 月日至20年月
事宜，将与该生另行商定。
学院
意见
学院领导签字：（公ห้องสมุดไป่ตู้）
年 月日
注：学院保留原件，送学生本人、接收单位复印件各一份。
（部门名称）实习；具体
＜：（公章）
年 月日
实习内容及具体安排
学院（公章）
年 月日
学生诚信承诺：
本人将按照实习计划的要求，认真完成实习任务，不弄虚作假；在校外分散实习期间，严格执行实习生守则，
遵守实习规定和实习单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为。
学生签字
年 月曰
学生 家长 意见
学生家长签字：
年 月日
校外分散实习申请表
学生姓名
性别专业/班级
联系电话
申请分散 实习理由
实习时间
20年月日起至20年月日止
实习单位
单位全称：
联系电话
单位地址
家长住址
联系电话
实习单位
接受学生
实习意见
（单位名称
）同意接受内蒙古民族大 日在本单位
单位负责人
:学学生（学生姓名）
自20年 月日至20年月
事宜，将与该生另行商定。
学院
意见
学院领导签字：（公ห้องสมุดไป่ตู้）
年 月日
注：学院保留原件，送学生本人、接收单位复印件各一份。
（部门名称）实习；具体
＜：（公章）
年 月日
实习内容及具体安排
学院（公章）
年 月日
学生诚信承诺：
本人将按照实习计划的要求，认真完成实习任务，不弄虚作假；在校外分散实习期间，严格执行实习生守则，
遵守实习规定和实习单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为。
学生签字
年 月曰
学生 家长 意见
学生家长签字：
年 月日
分散实习申请表模板——手写
岭南师范学院分散实习申请表
姓名
学院/专业
教育科学学院
小学教育（语文方向）
班级
12教本二班
学号
联系电话
个人联系电话（长短号）
校内指导教师
王林发
实习单位名称
学校名字
实习单位地址
详细具体地址
实习单位联系人
校长名字
实习单位联系电话
校长办公电话+校长私人电话
校外指导教师
指导教师名字
校外指导教师ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
教师私人电话
申请分散实习的理由及承诺理由：
（申请理由）
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校。
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日
实习接受单位意见(注明提供的实习岗位及实习内容)
负责人签名：(公章)年月日
学院意见
学院领导签名：(公章)年月日
姓名
学院/专业
教育科学学院
小学教育（语文方向）
班级
12教本二班
学号
联系电话
个人联系电话（长短号）
校内指导教师
王林发
实习单位名称
学校名字
实习单位地址
详细具体地址
实习单位联系人
校长名字
实习单位联系电话
校长办公电话+校长私人电话
校外指导教师
指导教师名字
校外指导教师ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
教师私人电话
申请分散实习的理由及承诺理由：
（申请理由）
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校。
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日
实习接受单位意见(注明提供的实习岗位及实习内容)
负责人签名：(公章)年月日
学院意见
学院领导签名：(公章)年月日
大学生分散实习申请表
学生分散实习申请表
姓名
性别
籍贯
电话
所在学院
专业
班级
专业层次
分散实习类型
教育实习 毕业实习 其他
实习单位
实习单位联系电话
实习单位地址
实习时间
20至20学年第学期，第至周
年月日至年月日
分散实习原因
学生家长
承诺
我郑重承诺：作为贵校学生的家长，我完全了解其分散实习相关情况，本表所填写内容属实。该生离校分散实习期间，本人将加强对其教育及监督，安全责任由学生本人及家长自行负责，与学校无关。本人一经签字，即表示认可上述内容。
家长联系电话：家长签名：
年月日
实习单位
意见
（就是否同意接收该生实习等签署具体意见）
实习单位负责人：公章
年月日
教学院
审核意见
主管领导：公章
年月日
注：本表一式二份，经各学院签署意见后，与实习实践协议书一起交由教务处和学生所在学院各保存一份。
姓名
性别
籍贯
电话
所在学院
专业
班级
专业层次
分散实习类型
教育实习 毕业实习 其他
实习单位
实习单位联系电话
实习单位地址
实习时间
20至20学年第学期，第至周
年月日至年月日
分散实习原因
学生家长
承诺
我郑重承诺：作为贵校学生的家长，我完全了解其分散实习相关情况，本表所填写内容属实。该生离校分散实习期间，本人将加强对其教育及监督，安全责任由学生本人及家长自行负责，与学校无关。本人一经签字，即表示认可上述内容。
家长联系电话：家长签名：
年月日
实习单位
意见
（就是否同意接收该生实习等签署具体意见）
实习单位负责人：公章
年月日
教学院
审核意见
主管领导：公章
年月日
注：本表一式二份，经各学院签署意见后，与实习实践协议书一起交由教务处和学生所在学院各保存一份。
学生分散实习申请表 万能版
年月日
备注
实习期间安全责任自负
注：实习生落实实习单位后，各院系在上报实习安排落实表前报教务处审批和备案。
北京师范大学分散实习申请表
申请时间：年月日
院系：专业：
姓名
性别
班级
学号
联系电话
电子邮件
带队教师姓名
带队教师电话
实习单位指导
教师姓名
实习单位指导教师联系电话
家长
意见
家长（签名）：
年月日
申请
理由
学生（签名）：
年月日
实习
单位
意见
负责人（签名）：
年月日（公章）
院系意见
负责人（签名）：
年月日（公章）学校来自意见教务处负责人（签名）：
备注
实习期间安全责任自负
注：实习生落实实习单位后，各院系在上报实习安排落实表前报教务处审批和备案。
北京师范大学分散实习申请表
申请时间：年月日
院系：专业：
姓名
性别
班级
学号
联系电话
电子邮件
带队教师姓名
带队教师电话
实习单位指导
教师姓名
实习单位指导教师联系电话
家长
意见
家长（签名）：
年月日
申请
理由
学生（签名）：
年月日
实习
单位
意见
负责人（签名）：
年月日（公章）
院系意见
负责人（签名）：
年月日（公章）学校来自意见教务处负责人（签名）：
学院学生分散实习申请表
学院学生校外分散实习申请表
姓名
学号
专业班级
联系电话
实习类别
实习时间
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
申请分散实习的理由及承诺
理由：
承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《学院实习工作手册》的规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名：年月日
学生
家长
意见
学生家长签名： 年 月 日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）： 年 月 日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
系
意
见
主管领导签名（系公章）：年月日
注：本表原件由教学系归档保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。
姓名
学号
专业班级
联系电话
实习类别
实习时间
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
申请分散实习的理由及承诺
理由：
承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《学院实习工作手册》的规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名：年月日
学生
家长
意见
学生家长签名： 年 月 日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）： 年 月 日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
系
意
见
主管领导签名（系公章）：年月日
注：本表原件由教学系归档保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。
XXXX学校学生分散顶岗实习申请表
本承诺书一式二份，学生所在系一份，学生一份，复印有效。
学生签字： 年 月 日
3按要求及时完成毕业所必须的实习手续实习周记实习月度报告实习报告实习单位鉴定等并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果
XXXX学校
学生分散顶岗实生年月
学号
专业
班级
家庭住址
及电话
个人联系
电话
申请理由：
申请人： 年 月 日
实习单位意见：
签名（公章）： 年 月 日
联系人： 电话：
家长意见：
签名： 年 月 日
指导教师意见：
签名 ： 年 月 日
院系审核意见：
签名(公章)： 年 月 日
教务处审核意见：
签名(公章)： 年 月 日
分散顶岗实习承诺书
我自愿以分散方式进行顶岗实习，特做以下承诺：
1、自觉遵守实习单位工作纪律，树立实习单位员工主人翁意识，积极主动工作，服从管理。同时遵纪守法，行为文明，维护学校声誉。
2、随时与辅导员老师、家长及指导老师保持联系，及时按要求完成学校布置的有关工作事宜，按时回校参加毕业设计的答辩和顶岗实习的总结。
3、按要求及时完成毕业所必须的实习手续、实习周记、实习月度报告、实习报告、实习单位鉴定等，并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果。
4、顶岗实习期间的人身及财产安全由本人负责。
学生签字： 年 月 日
3按要求及时完成毕业所必须的实习手续实习周记实习月度报告实习报告实习单位鉴定等并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果
XXXX学校
学生分散顶岗实生年月
学号
专业
班级
家庭住址
及电话
个人联系
电话
申请理由：
申请人： 年 月 日
实习单位意见：
签名（公章）： 年 月 日
联系人： 电话：
家长意见：
签名： 年 月 日
指导教师意见：
签名 ： 年 月 日
院系审核意见：
签名(公章)： 年 月 日
教务处审核意见：
签名(公章)： 年 月 日
分散顶岗实习承诺书
我自愿以分散方式进行顶岗实习，特做以下承诺：
1、自觉遵守实习单位工作纪律，树立实习单位员工主人翁意识，积极主动工作，服从管理。同时遵纪守法，行为文明，维护学校声誉。
2、随时与辅导员老师、家长及指导老师保持联系，及时按要求完成学校布置的有关工作事宜，按时回校参加毕业设计的答辩和顶岗实习的总结。
3、按要求及时完成毕业所必须的实习手续、实习周记、实习月度报告、实习报告、实习单位鉴定等，并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果。
4、顶岗实习期间的人身及财产安全由本人负责。
分散实习申请表
分散实习申请表
注：师范生所需填写部分不能为空；师范生弄虚作假所造成的一切后果均由自己负责，一经发现，教育实习课程成绩即为零分。
以下为参考：
理由：为了更好地巩固和拓宽所学的专业理论知识，把从学校学到的理论知识与实际工作中的实践贯穿起来，从社会实践中，逐步完善自我、发展自我，做到学以致用，提高观察问题和解决问题的能力，积累实际工作经验，本人特申请分散实习。
承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《大连大学物理科学与技术学院毕业实习工作的规定》和实习计划完成实习任务，本人及本人家长承诺本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。
学生分散实习登记表申请书
长江大学文理学院学生分散实习登记表
申请书
学院领导：
我是学部专业级学生，按照教学计划，我将参加为期周的实习。
考虑到自己的一些实际情况，特向学院申请到自己联系的单位参加实习。
我承诺：按时参加实习；在实习期间，严格要求自己，严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，认真参加实习，圆满完成各项实习任务；对自己在实习期间的安全负责，对自己在实习期间造成他人人身和财产的损害负责；实习结束后，按时返校。
上述内容，已征得本人家长的同意。
请学院领导批准。
申请人：
申请人家长：
年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
盐城工学院学生分散实习申请表
学生姓名
性别
班级
联系
电话
申请分散
实习的原因
实
习
性
质
认识实习
实
习
地
点
省市
单位全称：
生产实习
毕业实习
校外指导实习人员情况
姓名
职称
学位
所学专业
联系电话
实习计划进度
实习起止时间
起止时间
应完成的实习内容
本校指
导教师
签字：
校外实习
指导人员
指导的
主要内容
分散实习
学生住宿
详细地址
分散实习接受单位意见：
领导签字：公章：年月日Βιβλιοθήκη 校外指导人员意见：签字：年月日
学生所在专业系意见：
系主任签字：年月日
学生所在二级院（系）意见：
负责人签字：公章：年月日
注：二级院（系）留原件，送学生本人、专业系、接受单位复印件各一份。
学生姓名
性别
班级
联系
电话
申请分散
实习的原因
实
习
性
质
认识实习
实
习
地
点
省市
单位全称：
生产实习
毕业实习
校外指导实习人员情况
姓名
职称
学位
所学专业
联系电话
实习计划进度
实习起止时间
起止时间
应完成的实习内容
本校指
导教师
签字：
校外实习
指导人员
指导的
主要内容
分散实习
学生住宿
详细地址
分散实习接受单位意见：
领导签字：公章：年月日Βιβλιοθήκη 校外指导人员意见：签字：年月日
学生所在专业系意见：
系主任签字：年月日
学生所在二级院（系）意见：
负责人签字：公章：年月日
注：二级院（系）留原件，送学生本人、专业系、接受单位复印件各一份。